Этиологическая характеристика острых болезней органов дыхания у военнослужащих Западного военного округа в 2014-2019 гг

Полный текст

Введение. Проблема болезней органов дыхания чрезвычайно актуальна для медицинской службы Вооруженных сил Российской Федерации. Инфек- ционные болезни с аэрозольным механизмом пере- дачи наиболее распространены в организованных воинских коллективах в связи с простотой реализации воздушно-капельного механизма передачи. В струк- туре заболеваемости военнослужащих по призыву Западного военного округа (ЗВО) в настоящее время только острые респираторные инфекции занимают до 51% от общего уровня заболеваемости [3]. По данным Росстата [9], заболеваемость в России болезнями органов дыхания растет ежегодно с 2004 года со средним темпом прироста 1,5%, что напрямую влияет и на заболеваемость военнослужащих. Проводимые в Российской Федерации исследова- ния показывают, что наибольшее значение в возник- новении заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) в организованных коллективах играют аденовирусы, риновирусы, ре- спираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), вирусы гриппа, парагриппа, а также коронавирусы, реовиру- сы, энтеровирусы, бокавирусы, метапневмовирусы с тенденцией к увеличению роли вирусных ассоциаций [8]. При этом анализ этиологии острых респираторных заболеваний в зависимости от возрастной структуры больных респираторными инфекциями показывает, что с возрастом частота выявления возбудителей негрип- позной этиологии уменьшается, в то время как частота детекции вирусов гриппа растет [10]. В последние годы на территории европейской части Российской Феде- рации отмечается тенденция к снижению роли вирусов парагриппа, риновируса, метапневмовируса, в то же время отмечается рост выявляемости аденовирусов, бокавирусов и коронавирусов [4]. По результатам эпидемиолого-демографических исследований, средний уровень заболеваемости на- селения Российской Федерации аэрозольными ан- тропонозами в ближайшие годы может прийти к зна- чениям 80-х годов ХХ века, что связано как с измене- нием демографического состава населения (ростом удельного веса детей по отношению ко взрослым), так и возросшей за последние годы миграционной нагрузкой (прибытие мигрантов из неблагополучных в эпидемиологическом отношении регионов) [7]. Клинически выставить точный этиологический диагноз при респираторных инфекциях чрезвычай- но сложно ввиду сходства клинических проявлений, кроме того, следует учитывать возможность сочета- ния у одного больного нескольких возбудителей [1]. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 81 Клинические исследования Своевременное и точное выявление возбудителя в очагах групповой заболеваемости респираторной инфекции крайне актуально для организации сани- тарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Одной из наиболее эффективных и доступных методик идентификации возбудителей вирусных инфекций является полимеразная цепная реакция (ПЦР), характеризующаяся высокой специфичностью и чувствительностью [13]. Цель исследования. Изучение серотиповой при- надлежности возбудителей респираторных инфекций, выделенных от больных и носителей в воинских частях ЗВО в 2014-2019 гг., а также анализ многолетней и сезонной динамики их циркуляции. Материалы и методы. В период с мая 2014 по сентябрь 2019 г. лабораторному обследованию было подвергнуто 2467 военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в воинских частях ЗВО, среди них 654 военнослужащих с внебольничной пнев- монией, 1347 военнослужащих с симптомами ОРВИ в дебюте заболевания и 466 здоровых военнослужащих из подразделений с высокой заболеваемостью болез- нями органов дыхания. Мазки из носоглотки получали у военнослужащих при поступлении в стационар, а также у военнослу- жащих, находящихся в медицинских пунктах (изо- ляторах, обсерваторах), в ходе работы специалистов Центра государственного санитарно-эпидемиологи- ческого надзора в очагах групповой заболеваемости респираторными инфекциями и тестировали на на- личие дезоксирибонуклеиновых/рибонуклеиновых кислот вирусов гриппа А и В, парагриппа, аденови- русов, риновирусов, РС-вирусов, коронавирусов, метапневмовирусов, бокавирусов, M. pneumoniae, С. pneumoniae, S. pneumoniae, H. influenzae. Вы- борочно при работе в эпидемических очагах менин- гококковой инфекции исследовалось носительство N. meningitidis. Выявление нуклеиновых кислот проводили, ис- пользуя ПЦР с гибридизационно-флюоресцентной детекцией в «реальном времени», применяли тест- системы фирмы «ИнтерЛабСервис» (Россия) и ампли- фикатор «DTprime 4М1» научно-производственного объединения «ДНК-технология» (Россия). Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием пара- метрического и непараметрического анализов. На- копление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 10. Результаты и их обсуждение. Возбудители ре- спираторных инфекций определены у 76,3% обсле- дованных военнослужащих. Вирусы гриппа А в 2014- 2019 гг. выявлялись в мазках из носоглотки ежегодно в период с декабря по апрель. Вирус гриппа A/H3N2 регистрировался в 6,3% проб (95% доверительный интервал - ДИ 2,7-10), из них у больных пневмонией в 3,7% (95% ДИ 0-7,7). Вирус гриппа А/H1N1/pdm/09 регистрировался в 2016, 2018 и 2019 г. Причём в 2016 г. частота регистрации вируса гриппа А/H1N1/pdm/09 была в 13,7 раз выше, чем в 2018 и 2019 гг., и составила 14%, а вирус гриппа A/H3N2 регистрировался в 56,7 раз реже (в 0,24% случаев), чем в другие годы. Вирус гриппа В выявлялся ежегодно, за исклю- чением 2019 года, в период с декабря по май в 6,7% проб (95% ДИ 0-14,6), из них у больных пневмонией - в 3,1% проб (95% ДИ 0-6,5), рисунок 1. Суммарно вирусы гриппа определяли в декабре в 8,5% проб (95% ДИ 0-23,9), в январе в 29,4% (95% ДИ 3,9-54,9), в феврале в 23% (95% ДИ 5-41), в марте в 25,8% (95% ДИ 24,7-26,9), в апреле в 18,6% (95% ДИ 0-39,5). За анализируемый период отмечается снижение суммарной активности циркуляции вирусов гриппа более чем в 2 раза (с 26,4 до 8,6%). Аденовирусы обнаруживали наиболее постоянно из всей исследуемой когорты вирусов (от 6 до 48%) в Рис. 1. Частота выявления вируса гриппа у военнослужащих ЗВО в 2014-2019 гг. 82 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования течение всех 6 лет наблюдений. При этом отчетливо выделялись два пика циркуляции в зимнем и летнем периодах. Наибольших значений частота выявления аденовируса достигала в январе (48,4% (95% ДИ 21,9- 75)) и августе (39,3% (95% ДИ 9,6-68,9)), наименьшие значения регистрировались в мае (8,8% (95% ДИ 1,9- 15,6)) и ноябре (16% (95% ДИ 10,4-21,6)), рисунок 2. Риновирусы определяли в 15,6% (95% ДИ 0-31,6) случаев. Наибольшее количество регистрировалось в летнем периоде (июль - сентябрь) - до 26,3%. РС- вирусы (1,7% (95% ДИ 0-4,1)) и метапневмовирус (0,9% (95% ДИ 0-2,2) выявляли в декабре - апреле. Вирусы парагриппа выявляли в октябре - декабре (0,4% (95% ДИ 0-1,1)) и мае - июле (1% (95% ДИ 0-2,4)). Бокавирус обнаружили в единичных случаях в октябре - ноябре 2017 г., феврале, июле, сентябре 2019 г. Коронавирус также выделялся в единичных случаях в феврале и июле 2019 г. S. pneumoniae был выявлен в 33,7% всех исследованных проб и является безусловным лидером по числу находок. S. pneumoniae регистрировался еже- месячно весь период исследований с частотой от 6,7 до 85,9%. Внутригодовая динамика частоты выявле- ния возбудителя характеризовалась неравномерными подъемами и спадами, но в целом можно выделить несколько периодов циркуляции возбудителя с пре- обладанием в летне-осенней сезонности: октябрь - декабрь (39,8% (95% ДИ 16,4-63,3)), февраль - апрель (29,4% (95% ДИ 13,7-45,1)), июнь - август (45,2% (95% ДИ 26,3-64,1)). У военнослужащих с внебольничной пневмонией S. pneumoniae регистрировался также на протяжении всего периода наблюдений с частотой от 7,2% до 83,3% с преобладанием частоты выявления в летнем периоде обучения (май - октябрь), наиболее выраженной в мае - июле (41% (95% ДИ 19,8-62,1)), рисунок 3. В ходе исследования выявлена прямая высокая корреляционная связь между частотой обнаружения Рис. 2. Частота выявления аденовируса у военнослужащих ЗВО в 2014-2019 гг. аденовируса и S. pneumoniae в разные годы, (r=0,976; p<0,05), а также в летний и зимний периоды 2014-2019 гг. (рис. 4). Вместе с тем анализ помесячной динамики в течение указанного периода прямой связи и стати- стически значимой зависимости признаков не выявил, что может указывать на неравномерность динамики циркуляции возбудителей в пределах эпидемического сезона и требует дальнейшего исследования. Явление микробных ассоциаций возбудителей респираторных инфекций как свидетельство большей экологической выгоды формирования многокомпо- нентной системы для совместного координированно- го популяционного самоподдержания описывалось и ранее [11]. Вместе с тем экология вирусно-бактери- альных ассоциаций в настоящее время изучена мало. M. pneumoniae за время исследования была выявлена в 8,6% проб, в том числе у больных внеболь- ничными пневмониями в 16,8%. Наибольшее число положительных проб (до 80%) регистрировалось в период с июня по ноябрь с двумя пиками циркуляции в июне - июле (8,7% (95% ДИ 0-25,7)) и октябре-ноя- бре (20,6% (95% ДИ 3,3-38)), наименьшее - в период с января по май (5,3% (95% ДИ 2,7-8)). H. influenzae была выявлена в 12,9% проб, в том числе у больных внебольничными пневмониями в 6,1%. Наибольшее число положительных проб (до 75%) регистриро- валось в период с мая по ноябрь с максимальными значениями в июле - августе (20,1% (95% ДИ 2,2-38)), наименьшее - с января по апрель (4,9% (95% ДИ 0,4-9,5)). С. pneumoniae выявлялась у больных внебольничными пневмониями в 5,8 раза чаще, чем у больных прочими респираторными заболеваниями (8% против 1,4% соответственно). В годовой дина- Рис. 3. Частота выявления S. pneumoniae у военнослужащих ЗВО, страдающих болезнями органов дыхания и внебольничными пневмониями, в 2014-2019 гг. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 83 Клинические исследования Рис. 4. Частота выявления аденовируса и S. pneumoniae у военнослужащих ЗВО, страдающих болезнями органов дыхания и внебольничными пневмониями, в 2014-2019 гг. мике частота выявлений значительно возрастала в весенний период с максимальными значениями в марте - июне (7,3% (95% ДИ 2,2-12,4)), в остальное время выявление возбудителя носило спорадический характер, частота выявления в среднем составила 2,8% (95% ДИ 1,6-3,9). N. meningitidis выявлялась при работе в эпидемических очагах с генерализованной формой менингококковой инфекции, а также в ходе скринингового обследования военнослужащих учеб- ных воинских частей в период эпидемического подъ- ема заболеваемости респираторными инфекциями. Очаги менингококковой инфекции в 32,7% регистри- ровались в декабре - январе, и в 29,1% случаев, в мае - июле, в остальное время проявляясь спорадически. Наибольшее число случаев генерализованной фор- мы менингококковой инфекции зарегистрировано в Рис. 5. Частота выявления возбудителей респираторных вирусных инфекций у военнослужащих ЗВО, страдающих болезнями органов дыхания и внебольничными пневмониями, в 2014-2019 гг. 2017-2018 гг. (60% от всех зарегистрированных слу- чаев). N. meningitidis выявлялась ежемесячно, опре- деляясь в среднем в 16,1% (95% ДИ 7,5-24,7) проб. Цикличность динамики циркуляции менингококка на протяжении исследуемого периода отличалась нерав- номерностью. Вместе с тем периоды роста активности возбудителя чаще отмечались в конце летнего (июль - сентябрь) и в зимнем (декабрь - февраль) периодах. В очагах генерализованной формы менингококковой инфекции носительство N. meningitidis определялось чаще, чем при проведении скрининговых исследова- ний, достигая 50%. Возбудители респираторных инфекций в период наблюдения определялись круглогодично в 44,7- 95,5% случаев. В течение года отмечался подъем частоты выявления возбудителей, соответствующий сезонному росту заболеваемости респираторными инфекциями в сентябре - марте с наибольшими зна- чениями в январе (78,7% (95% ДИ 67,9-89,4)) и марте (84,0% (95% ДИ 72-96,1)), а также менее выраженный подъем в мае - июле с наибольшими значениями в июле (74,2% (95% ДИ 59,7-88,7)), рисунок 5. Сопоставление полученных нами результатов с исследованиями, выполненными отечественными исследовательскими группами среди гражданского населения в аналогичный период, показало, что цир- куляция различных респираторных вирусов зависит не только от года и сезона, но, по-видимому, в зна- чительной степени подвержена влиянию социально- демографических факторов. Так, корреляционный анализ структуры возбудите- лей у населения г. Тулы, проведенный специалистами Федерального бюджетного учреждения здравоохра- нения «Центр гигиены и эпидемиологии в Тульской об- ласти» в эпидемические сезоны 2014-2018 гг., выявил прямую сильную корреляционную связь циркуляции вируса гриппа А (H1N1) pdm09 с вирусами парагриппа (r=0,70), с аденовирусами (r=0,7), с коронавирусами (r=0,79) [4]. Нами подобных закономерностей не вы- явлено. 84 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования В то же время анализ результатов исследований по выявлению РС-вируса и метапневмовируса в 2005- 2016 гг., проведенный специалистами Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии (г.Москва) у жителей Москвы, показал, что частота выявления PC-вируса была максимальной в период с декабря по январь и в апреле, минимальной - в сен- тябре - октябре. Максимальная частота регистрации метапневмовируса была в ноябре - декабре и в апреле [14]. Схожая сезонность регистрации РС-вируса и метапневмовируса отмечена и нами за исключением 2018 г., когда подъем циркуляции метапневмовируса отмечался в апреле и не встречался в ноябре - декабре. Циркуляция бокавируса в Северо-Западном реги- оне России, по данным Научно-исследовательского центра эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи (г. Москва), отмечается круглогодично с мак- симальными значениями в октябре - ноябре [12]. В обследованных нами воинских коллективах находки бокавирусов были единичными, максимальные значе- ния регистрировались в различные годы как в осеннем периоде (октябрь - ноябрь 2017 г.), так и в зимнем (февраль 2019 г.) и летнем (июль 2019 г.). Метапневмовирус, по данным ЦНИИЭ (г. Москва), циркулирует на территории Северо-Западного реги- она России преимущественно в конце зимы и ранней весной, пик его активности часто совпадает или сле- дует за пиком активности PC-вируса. У детей сезон- ные подъемы ОРВИ метапневмовирусной этиологии отмечаются в зимнем периоде с ноября по февраль, последовательно уступая место PC-вирусам, гриппу и парагриппу, а также в мае, постепенно сменяя РС- вирусы [5]. Сходная динамика циркуляции метапнев- мовируса и РС-вируса в воинских коллективах отмеча- лась только в 2018-2019 гг. В 2014-2017 гг. активность циркуляции метапневмовируса отмечалась в ноябре - феврале, на смену которому в феврале - апреле приходил РС-вирус. С 2017 г. отмечается повышение активности циркуляции парагриппа с осенне-зимним (сентябрь - декабрь) и летним (июнь - август) пиками. Установлено, что в этиологической структуре респираторных инфекций доля конкретных возбу- дителей изменяется в зависимости от сезона и осо- бенностей формирования и состава организованных коллективов. Выявлены значительные изменения в структуре возбудителей респираторных инфекций в разные годы и эпидемические периоды. При изучении этиологии внебольничных пнев- моний у военнослужащих в период с 1986 по 1998 г. чаще всего выявлялась S. pneumoniae (69%), реже H. influenzae (41%), почти в 18% случаев - C. pneumoniae, M. pneumoniae - до 9%. После начала систематической вакцинации военнослужащих про- тив пневмококковой инфекции частота выявления S. pneumoniae у больных пневмониями уменьшилась и к 2008 г. составляла 37-40%. В то же время значи- тельно увеличилась частота определения C. pneu- moniae и M. pneumoniae. В осеннем периоде 2013 г. M. pneumoniae выявлялась в 70% случаев [2]. В период с 2014 по 2017 г. 56% внебольничных пневмоний, регистрировавшихся у военнослужащих по призыву, носили смешанную вирусно-бактериаль- ную этиологию. Наибольший вклад в развитие вне- больничных пневмоний у военнослужащих по призыву в указанный период вносили такие возбудители, как S. pneumoniae (56,3%), аденовирус (35,9%), рино- вирус (23,5%), H. influenzae (16,2%), M. pneumoniae (13,4%), энтеровирус (9,3%), C. pneumoniae (8,1%), вирусы гриппа А и В (7,6% и 4% соответственно), метапневмовирус (3,4%), РС-вирус (3%), вирус па- рагриппа (2,1%), бокавирус (1,9%), L. pneumophila - 1,6% [6]. Заключение. За период с 2014 по 2019 г. возбу- дители респираторных инфекций определены у 76,3% обследованных военнослужащих, страдающих остры- ми болезнями органов дыхания. Среди возбудителей вирусной природы на протяжении всего периода наблюдения чаще других регистрировались адено- вирусы (31,9%) с двумя пиками циркуляции в зимнем и летнем периоде. Вирусы гриппа (13,3%) регистри- ровались с декабря по май с различной частотой вы- явления типов А и В в разные эпидемические сезоны. Риновирусы (11,2%) регистрировались ежемесячно с преобладанием циркуляции в летнем периоде. РС- вирусы (1,7%) и метапневмовирус (0,9%) выявляли в зимне-весенний период, вирусы парагриппа (0,7%) - в осеннем и весеннем периодах. Бокавирус (0,5%) и коронавирус (0,1%) обнаруживались в единичных случаях. Среди возбудителей бактериальной природы еже- месячно чаще других регистрировались S. pneumoni- ae (33,9%) с преобладанием в летне-осенний период. H. influenzae (13%) регистрировалась ежемесячно с максимальными значениями в летнем периоде. M. pneumoniae (9%) регистрировалась преимуще- ственно в летне-осеннем периоде. Частота выявления С. pneumoniae (3,3%) носила спорадический характер, возрастая в весеннем периоде, и отмечалась пре- имущественно у больных внебольничной пневмонией. N. meningitidis (16%) выявлялась ежемесячно с ростом активности циркуляции в конце летнего и в зимнем периодах. Обнаружена прямая высокая корреляционная связь (r=0,976; p<0,05) динамики циркуляции адено- вируса и S. pneumoniae в разные годы и эпидемиче- ские сезоны. Вместе с тем взаимодействие возбуди- телей в пределах эпидемического сезона является предметом дальнейших исследований. Выявленные особенности многолетней и сезонной динамики циркуляции возбудителей респираторных инфекций среди военнослужащих свидетельствуют об активной реализации процесса самоподдержания резервуара инфекций в организованных воинских коллективах. Динамика эпидемического процесса указывает на многофакторность общей экологиче- ской устойчивости системы и требует дальнейшего изучения.

Об авторах

А Н Горенчук

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

П В Куликов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

С Д Жоголев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

Р М Аминев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

А А Кузин

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

С Р Рубова

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

К Д Жоголев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

С В Сидоренко

Детский научно-клинический центр инфекционных болезней

Санкт-Петербург

Е В Никитина

Детский научно-клинический центр инфекционных болезней

Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы