Screening studies in the diagnosis of chronic carrier of the causative agent of the typhoid fever among residents of different countries

Full Text

Введение. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире брюшным тифом заболевает около 21 миллиона человек, из которых умирает более 200 тысяч больных [10]. Брюшной тиф - заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, при котором хронические бактерионосители играют ведущую роль как основной резервуар и ис- точники инфекции. Бессимптомные бактерионосители возбудителя брюшного тифа создают высокую эпиде- мическую опасность в организованных коллективах. Брюшной тиф, возбудителем которого является Salmonella Typhi, относится к антропонозным инфек- циям, что отличает его от прочих сальмонеллезов. Это заболевание часто приводит к тяжелым осложнениям, вплоть до летального исхода, сохраняет свою актуаль- ность для многих стран [10], которые можно разделить на три группы. Первая группа государств образует так называе- мый «тифозный пояс», где отмечается высокая забо- леваемость брюшным тифом, постоянно регистриру- ются вспышки, затрагивающие сотни и тысячи человек [11]. В эту группу входят практически все страны Африки (за исключением северных стран), некоторые страны Центральной Америки, государства западного побережья Южной Америки, страны Юго-Восточной Азии, и, что особенно важно - Центрально-Азиатские республики (за исключением Казахстана), с которыми у Российской Федерации (РФ) традиционно сохраня- ются тесные экономические связи. Вторая группа объединяет страны со средним уровнем заболеваемости (юго-западная часть Евро- пы, Аргентина, Мексика, Никарагуа, Уругвай, Чили), и, наконец, третья группа стран, в которую входит и Россия, объединяет государства, в которых брюшной тиф регистрируется в виде спорадических случаев, каждый из которых расследуется в обязательном порядке и расценивается как эпидемиологически чрезвычайное происшествие. Несмотря на то, что Россия, как и большинство эко- номически развитых стран, относятся к третьей группе, необходимо сохранять настороженность в отношении этой инфекции, поскольку брюшной тиф относится к заболеваниям, при которых возможно формирование длительного хронического бактерионосительства, что при сохраняющейся в течение последних лет интенсив- ной трудовой миграции и в условиях роста популярно- сти международного туризма, в том числе и в страны «тифозного пояса», может в любой момент привести к вспышке брюшного тифа на территории Российской Федерации (РФ) [8]. Очень важным направлением работы по выстраиванию стратегии профилактики, направленной на предотвращение проникновения ис- точников инфекции, является обеспечение эпидемио- логического благополучия в закрытых организованных коллективах, в том числе, в воинских контингентах. Понятие «бактерионоситель» при брюшном тифе не имеет четко очерченных границ, различаются не- сколько форм бактерионосительства [8]: ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 91 Клинические исследования 1. Транзиторное носительство протекает без фор- мирования характерных признаков инфекционного процесса. Существуют разные мнения относительно причин такой формы носительства, однако все иссле- дователи сходятся на том, что транзиторные носители не играют сколько либо значимой роли в эпидемиче- ском процессе при брюшном тифе. 2. Острое носительство, которое иногда называют реконвалесцентным, наблюдается в течение 3 меся- цев примерно у 20% лиц, перенесших брюшной тиф. 3. Хроническое бактерионосительство формирует- ся примерно у 3-5% переболевших лиц и наблюдается длительно (более 3-х месяцев), иногда в течение всей жизни. Б.И. Ниязматов [5], Л.В. Погорельская, С.М. Захаренко, В.Б. Сбойчаков [6] сообщают о значитель- но более высокой частоте формирования такого вида носительства - до 22-32%. Именно хронические бактерионосители имеют наибольшее эпидемиологическое значение как ис- точники инфекции возбудителей брюшного тифа [2]. С учетом уровня ежегодной заболеваемости брюшным тифом, можно предположить, что только за один год хроническое носительство формируется, как минимум у шестисот тысяч - миллиона переболевших брюшным тифом человек. Все эти лица могут быть пожизненны- ми источниками инфекции, причем с высоким уровнем эпидемиологической опасности. Степень такой опас- ности повышается не только в ситуациях, когда они являются сотрудниками пищевых объектов, но и когда они являются членами организованных, закрытых или полузакрытых коллективов, таких как воинские части, военно-учебные заведения. Таким образом, особенности эпидемиологии брюш- ного тифа диктуют необходимость уделять серьезное внимание вопросам подготовки военнослужащих, в том числе и офицеров Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, находящиеся в командировках в странах жаркого климата, государствах «тифозного пояса». В план подготовки к командировкам в данные страны включена вакцинация в отношении брюшного тифа. Необходимым элементом также должно стать обучение соблюдению правила личной гигиены, которое позво- лит избежать заражения различными патогенными эн- теробактериями (Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp., Escherichia coli). Не менее значимым с позиций уменьшения риска заноса возбудителей брюшного тифа в коллективы военно-медицинских и других во- енно-образовательных организаций является необхо- димость проведения обследования на носительство Salmonella Typhi лиц, приезжающих на учебу. Цель исследования. Оценить уровень возможно- го хронического носительства брюшного тифа жите- лей эпидемиологически неблагоприятных территорий и трудовых мигрантов, приезжающих в нашу страну из Средней Азии, потенциально опасных как источников инфекции возбудителя брюшного тифа. Материалы и методы. Для выявления возможных бактерионосителей возбудителя брюшного тифа выполнено исследование на наличие антител к Vi-антигену Salmonella Typhi сывороток, полученных как от граждан стран с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом, так и от граждан РФ [8]. После перенесенного брюшного тифа при формировании хронического бак- терионосительства сохраняются антитела к Vi-антигену возбудителя. С целью выявления состояния хрониче- ского брюшнотифозного носительства рекомендуется исследование крови однократно в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) с диагностикумом эритроци- тарным сальмонеллезным Vi-антигенным жидким (РПГА с Vi-антигеном). Наличие антител к Vi-антигену рас- сматривается как индикаторный признак возможного хронического брюшнотифозного носительства. Vi-антиген, являющийся маркером носительства Salmonella Typhi, представляет собой поверхностный полисахарид, из которого состоит микрокапсула Salmo- nella Typhi. Vi-антиген является фактором патогенности Salmonella Typhi, обладающим антигенной активностью. На наличие антител к Vi-антигену Salmonella Typhi было исследовано 810 сывороток, в том числе: 462 сыворотки от граждан Гвинейской Республики, 229 - от трудовых мигрантов, прибывших в РФ из стран Средней Азии, и 104 - от жителей Санкт-Петербурга. Среди обследованных граждан Гвинейской Республики были 291 (63%) мужчина и 171 (37%) женщина. Среди обследованных трудовых мигрантов было 16 (6,6%) женщин и 215 (93,4%) мужчин. В контрольной группе, представленной студентами медицинских вузов Санкт- Петербурга, было 28 (26,9%) женщин и 76 (73,1%) мужчин. Среди представителей трудовых мигрантов были: 171 (70,1%) гражданин Узбекистана, 55 (28,6%) граж- дан Таджикистана, 2 (0,9%) гражданина Азербайджана и 1 (0,4%) гражданин Турции. Обследованные лица из числа граждан стран Сред- ней Азии и РФ составили возрастную группу от 18 до 54 лет. Возраст обследованных граждан Гвинейской Республики был от года до 72 лет. В рамках сбора эпидемиологического анамнеза у обследованных лиц, фактов перенесения заболевания брюшным тифом не выявлено, однако большинство граждан Гвинейской Республики сообщали о пере- несении лихорадочных состояний. Исследования проб сывороток граждан Гви- нейской Республики проводились в лаборатории Российско-гвинейского научно-исследовательского центра эпидемиологии и профилактики инфекцион- ных болезней. Сыворотки крови граждан Гвинейской Республики и граждан Средней Азии после отбора хранились замороженными при температуре -24оС и размораживались непосредственно перед проведе- нием исследования. Сыворотки крови, полученные от граждан России, хранились до исследования не более трех суток в условиях холодильника (+ 6оС). Для устранения неспецифических реакций все сыворотки инактивировались в твердотельном термо- стате при 56оС в течение 30 мин. Для определения анти- тел к Vi-антигену Salmonella Typhi была использована 92 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования реакция пассивной гемагглютинации, для постановки которой был выбран набор реагентов «Диагностикум эритроцитарный сальмонеллезный Vi-антигенный для РПГА» (СЭД-Vi), производства научно-исследователь- ского института (НИИ) эпидемиологии и микробиоло- гии им. Пастера (Санкт-Петербург). Выбор был сделан путем параллельного исследования 52 сывороток с указанным выше набором и «Диагностикумом эритро- цитарным сальмонеллезным Ви-антигенным жидким» научно-производственного объединения «Микро- ген». Были получены идентичные результаты, однако предпочтение было отдано диагностическому набору производства НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера, поскольку в его состав входят все ком- поненты, необходимые для постановки реакции, кроме того, основные компоненты поставляются в лиофильно высушенном состоянии, что имеет значение для транс- портировки и работы в полевых условиях [4]. Исследование проводилось в два этапа. На этапе скрининга использовался качественный вариант ре- акции, в случае положительного результата сыворотку повторно исследовали в количественном варианте для определения уровня антител к Vi-антигену S. Typhi. Диагностическим титром считается уровень антител 1:40. Результаты и их обсуждение. При скрининговых исследованиях сыворотки крови граждан Гвинейской Республики в 21 (4,5%) сыворотке был получен по- ложительный результат, в том числе у женщин - в 9 (5,3%) случаях, у мужчин - в 12 (4,1%) случаях (табл.). В сыворотке детей и подростков (возрастные груп- пы от 1 до 6 и от 6 до 15 лет) антитела к Vi-антигену Salmonella Typhi не обнаружены. В подтверждающей реакции уровень антител к Vi-антигену Salmonella Ty- phi выше диагностического был обнаружен в 6 (1,3%) сыворотках, в том числе у 2 женщин и 4 мужчин. В 5 пробах уровень антител составлял 1:80, в одной - 1:160. Пять положительных результатов подтверж- дающей реакции были получены в возрастной группе 35-50 лет и один в группе старше 70 лет. Положительные результаты при скрининговом исследовании сывороток граждан стран Средней Азии были получены у 24 человек. Подтверждающий тест позволил обнаружить антитела к Vi-антигену в диа- гностическом титре в 9 сыворотках. Положительные результаты были получены у 2 (3,64%) граждан Тад- жикистана и 7 (4,09%) граждан Узбекистана. В качестве контрольной группы были исследованы сыворотки 104 студентов медицинских вузов Санкт- Петербурга - граждан Российской Федерации, про- ходивших ежегодное медицинское обследование. Ни у одного из студентов не были обнаружены антитела к Vi-антигену Salmonella Typhi. В целом исследования сывороток на наличие антител к Vi-антигену Salmonella Typhi, уровень их выявления сопоставим для жителей эпидемически неблагоприятного района (граждане Гвинейской Ре- спублики) и лиц, приезжающих в нашу страну из стран Средней Азии (Таджикистана и Узбекистана). Таким образом, шансы появления источников инфекции на территории нашей страны возрастают за счет увели- чения международных контактов [3]. Актуальность проявления эпидемиологической опасности возрастает не только за счет увеличи- вающихся процессов трудовой миграции, но и за счет возрастающих международных связей в сфере образования, когда в Российские вузы поступает все большее количество иностранных студентов и курсантов высших военных учебных заведений. По- явление источника инфекции брюшного тифа, пре- жде всего в хронической его форме, создает угрозу формирования эпидемического процесса в любом организованном закрытом коллективе. Для предотвращения эпидемиологически связанных случаев заражения, источником инфекции при которых являются лица, страдающие хронической формой носи- тельства возбудителя брюшного тифа, необходима раз- работка дополнительных мер лабораторного контроля в объеме скрининговых исследований. Данная мера будет особенно актуальна для учебных заведений, где учащиеся лица находятся в тесном общении в условиях закрытого коллектива - с единой системой питания и общими ме- Результаты исследования сывороток на наличие Vi-антител к Salmonella Typhi в РПГА Таблица Обследуемый контингент Количество исследованных сывороток Положительные результаты Обследуемый контингент Количество исследованных сывороток скрининговых исследований подтверждающего теста Обследуемый контингент абс. % абс. % 95% ДИ абс. % 95% ДИ Граждане Гвинеи: мужчины женщины 462 291 171 100 63 37 21 12 9 4,5 4,1 5,3 2,8-6,8 2,1-7,1 2,4-9,7 6 4 2 1,3 1,4 1,2 0,4-2,8 0,4-3,5 0,1-4,2 Трудовые мигранты: мужчины женщины 244 228 16 100 93,4 6,6 24 21 3 9,8 9,2 18,8 6,4-14,2 5,7-13,7 4,0-45,6 9 9 0 3,7 3,9 0 1,7-6,8 1,8-7,3 0-20,6 Граждане РФ: мужчины женщины 104 76 28 100 73,1 26,1 0 0 0 0 0 0 0-3,4 0-6,7 0-12,3 0 0 0 0 0 0 0-3,4 0-6,7 1-12,3 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 93 Клинические исследования стами проживания, т. е. в военных учебных заведениях. Военнослужащие, поступающие в военно-учебные за- ведения, перенесшие брюшной тиф при отсутствии у них нарушений функции печени и желудочно-кишечного тракта, признаются годными к поступлению в военно- учебные заведения, но не раньше, чем через 6 месяцев после окончания лечения в стационарных условиях. Постановлением Правительства РФ от 4.07.2013 г. № 565 «Об утверждении положения о военно-вра- чебной экспертизе» [7] установлено, что граждане, поступающие в военно-учебные заведения проходят обязательные исследования крови на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека, маркеры вирусного гепатита В и С, серологические реакции на сифилис, в то же время, данный документ разрешает Министерству обороны РФ, федеральным органам государственной власти устанавливать перечни дополнительных обяза- тельных диагностических исследований, проводимых до начала предварительного освидетельствования граждан данной категории. В полной мере это должно быть применимо и к военнослужащим, в том числе офи- церам Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и других высших военных учебных заведений, которые выполняют свой профессиональный долг в странах жаркого климата, эндемичных по брюшному тифу. Заключение. Установлено, что появление лиц, боль- ных брюшным тифом, в том числе в форме хронического бактерионосительства, являющихся источниками инфек- ции, представляют собой существенную эпидемиологи- ческую опасность в части дальнейшего распространения возбудителя брюшного тифа. Для предотвращения эпидемиологически связанных случаев заражения, ис- точником инфекции при которых являются лица, стра- дающие хронической формой носительства возбудителя брюшного тифа, необходим комплекс профилактических мер. Особое внимание должно быть уделено подготовке военнослужащих к командировкам и работам в особых условиях, в план которой должно быть включено не только выполнение вакцинации против брюшного тифа, но и обучение гигиеническим навыкам поведения в эндемичных областях, направленное на предупреждение заражения всеми возбудителями сальмонеллезных инфекций во избежание формирования впоследствии хронического бактерионосительства.

About the authors

L A Kaftyreva

A A Porin

N N Ryzhman

Email: vmeda-nio@vil.ru

E N Kolosovskaya

Email: vmeda-nio@vil.ru

References

Supplementary files