Clinical aspects of providing specialized care to people burned after the disaster in Bashkiria in 1989

Full Text

Взрыв газа, который привёл к железнодорожной катастрофе в ночь с 3 на 4 июня 1989 г. на перегоне Ушу-Теляк, сопровождался массовыми санитарными потерями с преобладанием комбинированной тер- момеханической травмы. В первые сутки больных различными способами эвакуировали в ближайшие лечебные учреждения (ЛУ) районных населённых пунктов и частично - в города Башкирии и Челябин- ской области. Постепенно поток пострадавших начал значительно возрастать. Все крупные больницы Уфы и Челябинска оказались переполненными. Это нега- тивно повлияло на качество сортировки поступавших обожженных. На этапе проведения эвакуации и сортировки в первые сутки в регионе оценку тяжести поражений проводили по площади наложенных повязок и обще- му состоянию [6]. Распределение пострадавших производилось в следующем порядке: после ока- зания неотложной медицинской помощи и стаби- лизации состояния тяжелообожжённых отправляли в специализированные региональные ожоговые центры, лиц с лёгкой и средней степенью тяжести оставляли в ЛУ Уфы и Уфимском гарнизонном во- енном госпитале (в первый день госпиталь принял 46 поражённых). В последующем при проведении сортировки обож- женных по специализированным стационарам Уфы возникла проблема, связанная с тем, что выделение наиболее тяжелых больных по площади наложенных повязок привело к необоснованному заполнению мест в реанимационных блоках пострадавшими, эвакуи- рованными в первую очередь, поэтому по прибытии следующих групп пассажиров поездов, у которых были более тяжёлые ожоги (и, соответственно, более тяжёлое состояние), мест в отделении анестезиоло- гии, реанимации и интенсивной терапии (АРИТ) уже не оставалось. Таким пациентам вынуждены были ока- зывать помощь в непрофильных общехирургических и других отделениях. В качестве временного решения возникшей ситуации руководство медицинских учреж- дений развернуло посты интенсивного наблюдения в отделениях АРИТ и общехирургических палатах. По данным Э.А. Нечаева и др. [6], это позволило в опре- делённой степени решить вопрос с определением степени тяжести большинства поступивших в ЛУ Уфы и Челябинска обожженных. По мере решения предыдущего вопроса стало понятно, что 74% детей и 79% взрослых, прибывших в состоянии шока, нуждаются в проведении инфузи- онной терапии. Кроме того, было установлено, что за 180 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры прошедшие с момента катастрофы 12 ч многим инфу- зионная терапия не проводилась или была проведена не в полном объёме в силу ряда объективных причин. Лишь 34% пострадавших в течение первых суток полу- чили инфузионную терапию свыше 4,5 л (табл. 1) [5]. Масштабы катастрофы свидетельствовали о том, что местные ресурсы, как врачебные, так и ме- дикаментозные в короткое время были истощены. Например, главный врач 21-й больницы Г. Богданов отмечал, что на всю Башкирскую Автономную Совет- скую Социалистическую Республику (АССР) имелся лишь один аппарат «искусственная почка», министр здравоохранения Российской Советской Федера- тивной Социалистической Республики (РСФСР) А.И. Потапов привез из Москвы еще два, но требовалось больше. Поэтому единственно правильным и карди- нальным решением стала эвакуация пострадавших в специализированные ожоговые центры страны (рис.). Кроме того, 40 человек с площадью поражения до 90% ввиду нетранспортабельности были оставлены в больнице г. Аша, и в последующие 3 суток 36 из них погибли. По данным Э.А. Нечаева [5], «...основными критериями для определения нуждаемости в эвакуа- ции являлись наличие глубоких ожогов (особенно на лице и функционально активных областях), большая площадь ожоговых ран. Критериями готовности к транспортировке были стабилизация гемодинамики и диуреза, уменьшение гемоконцентрации, прекра- щение рвоты, нормализация температуры тела и по- казателей кислотно-основного состояния...». До сих пор данные о количестве эвакуирован- ных разнятся, тем не менее, на основе данных Э.А. Нечаева [6] можно констатировать, что за пределы региона - в крупные города Союза Советских Соци- алистических Республик (СССР), где располагались специализированные ожоговые клиники и отделения, - отправили 311 человек (в Москву - 167, в Ленинград -36, в Куйбышев - 42, в Горький - 46, в Свердловск - 20 чел. соответственно). В.Д. Федоров [10] сообщает о 318 эвакуированных (в Москву - 166, в Ленинград - 43, в Куйбышев - 40, в Горький - 43, в Свердловск - 26). В.Г. Теряев [9] указывает, что в Москву и в Горький было осуществлено четыре рейса, на которых вы- везли 165 пострадавших, в том числе 35 детей. Всего в различные города было транспортировано 378 по- страдавших, включая 61 ребенка. В течение 10 суток из Башкирии всего эвакуиро- вали 167 пострадавших. В первые сутки в Москву обожженные были доставлены в ожоговые отделения Института хирургии им. А.В. Вишневского, Научно-ис- следовательского института скорой помощи (НИИ СП) им. Н.В. Склифосовского и детский ожоговый центр. Вследствие того, что не все руководители лечебных учреждений в последующем опубликовали данные Объем инфузионной терапии пораженным, находящимся в состоянии ожогового шока, в зависимости от времени, % Таблица 1 Сутки Объем инфузионной терапии Сутки До 500 мл 500-1000 мл 1001-2000 мл 2001-3000 мл 3001-4500 мл 4501-6000 мл Свыше 6000 мл 1-е 0,4 0,7 13,3 23,6 28,1 13,3 20,6 2-е - 1,6 14,5 21,5 31,6 17,6 13,2 Рис. Схема эвакуации пострадавших по специализированным ожоговым центрам СССР ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 181 Обзоры об объемах и методах оказываемой помощи обо- жженным, достоверно установить объем и методики специализированного лечения в каждом конкретном стационаре не представляется возможным. Наиболее полно объем выполненного лечения осветили со- трудники Института хирургии им. А.В. Вишневского, опубликовав работу «Оказание медицинской помощи обожженным при катастрофах» [4], и НИИ СП им. Н.В. Склифосковского, чья лечебная тактика была описа- на В.Г. Теряевым в книге «Медицина чрезвычайных ситуаций» [9]. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского, куда поступили 63 больных, был использован способ ин- тенсивного лечения обожженных: «...обожженные поверхности обрабатывают шампунем йодопирона, после чего больных с глубокими циркулярными ожо- гами помещают на кровати «Клинтрон» и в аэроте- рапевтические установки. Это позволяет в течение 3-4 дней мумифицировать ожоговый струп, снизить бактериальную обсемененность ожоговых ран на 2-3 порядка, выполнить химическую некрэктомию и провести немедленную аутодермопластику». В част- ности, широкое применение нашла методика инфра- красного излучения в специальных палатах-боксах с системой принудительной очистки воздуха. Это обеспечивало высушивание струпа, понижение обсе- мененности раневых поверхностей и подготавливало некротизированные ткани к химической некрэктомии с последующей аутодермопластикой. Тем не менее четверых пострадавших с обширными ожогами спасти не удалось, они погибли от сепсиса [4]. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского поступил 41 пострадавший в возрасте от 16 до 62 лет с ожогами от 15 до 90% поверхности тела, среди них было 24 мужчины и 17 женщин. Их структура в зависимости от различных показателей представлена в таблице 2. Приведённые в таблице 2 данные свидетельствуют о том, что лишь небольшая часть (5 человек) имела ожоги кожных покровов до 20% поверхности тела и благоприятный прогноз. В то же время у большей части эвакуированных имелись обширные поражения кожных покровов, которые утяжелялись наличием многофакторных поражений: сочетания ожогов кожи с термоингаляционными поражениями дыхательных путей продуктами горения - 21 человек, с ожогами глаз III степени - 12 человек, с множественными рана- ми, ушибами и ссадинами - 4 человека, с переломами костей - 3 человека, с пневмотораксом - 2 больных. У всех поступивших с множественными и сочетанными повреждениями была диагностирована психическая травма [9]. Особенностью лечебной тактики данных больных было то, что сразу по прибытии из аэропорта, учи- тывая высокую вероятность декомпенсации функ- ций организма, их направляли в отделение АРИТ до стабилизации состояния. По мере восстановления витальных функций пострадавших для дальнейшего лечения переводили в отделение термических пора- жений. Подобная тактика позволила в предельно ко- роткие сроки уточнить диагноз повреждений, выявить развившиеся осложнения, реализовать адекватную интенсивную терапию. По данным В.Г. Теряева [9], лечение обожженных проводилось в соответствии с разработанными ранее методическими рекомендациями Л.И. Герасимовой. Также применялись ранее не используемые в ком- бустиологии методики: транскраниальная электро- стимуляция (ТКЭС) аппаратом «Электронаркон-1», примененная у 17 пострадавших с помощью модифи- цированного аппарата. В результате на 2-3-е сутки были отмечены нормализация сна, аппетита, уско- рение репаративной регенерации ран, уменьшение числа инфекционных осложнений. У 22 обожженных была применена лазеротерапия с помощью низкоин- тенсивного полупроводникового лазера «Узор», рабо- тающего в инфракрасном диапазоне спектра с длиной волны 890 нм. Эта методика ускорила ликвидацию отека, купировала болевой синдром, способствовала спонтанной эпителизации раневых поверхностей [3]. Интенсивно применялся ультразвуковой распылитель «Орион-2» фирмы «Хайер» (ФРГ) для аэрозольных ингаляций щелочами, муколитиками, антисептика- ми, кортикостероидами и лизоцимом при лечении пострадавших с ОДП. Некрэктомия с последующей аутодермопластикой была проведена 7 пострадав- шим. Наибольший восстановительный дефект кожных покровов составил 35% поверхности тела. В отделении АРИТ в первые дни умерли четверо пострадавших в связи с выраженной интоксикацией, вызванной крайне тяжелыми ожогами на площади 80-90% и поражениями дыхательных путей (двое больных), тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии (один больной) и развившимся некупируе- мым синдромом диссеминированного внутрисосуди- Распределение пострадавших в зависимости от критериев Таблица 2 Общая площадь ожога, % Число пострадавших Средний возраст, лет Исход болезни Общая площадь ожога, % Всего с ОДП Средний возраст, лет живы умерли 10-19 5 0 32,6 5 0 20-49 25 12 31,7 24 1 50-90 11 9 35,0 8 3 Итого 41 21 33,4 37 4 Примечание: ОДП - ожоги дыхательных путей. 182 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры стого свертывания крови (один больной). Для выжив- ших пострадавших средние сроки лечения составили 27,6-37,7 дня. Только одна больная с ожогами 70% поверхности тела (глубоких - 35%) провела в отделе- нии свыше 5 месяцев. Столь длительное лечение было обусловлено обширным дефектом кожного покрова и тяжелым иммунодефицитным состоянием, необ- ходимостью физической, психической и социальной реабилитации [9]. Мир не остался равнодушен к трагедии, произо- шедшей на территории СССР. Так, из ФРГ прибыла бригада комбустиологов в количестве 9 человек во главе с Р. Хеттичем - директором ожоговой клиники [7]. Американские военные врачи из ожогового цен- тра Сэм-Хьюстона прибыли в Городскую клиническую больницу (ГКБ) № 21 г. Уфы через неделю после ката- строфы в составе трех бригад (17 человек - 3 врача, 3 медсестры, 6 младших медсестер, 3 специалиста по легочной вентиляции, 1 микробиолог и 1 лаборант). Ими было доставлено 7 тонн медицинского обо- рудования, в том числе 6 аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) «МА-1», совместимых с советской электросетью, и антибиотики широкого спектра действия как из Вашингтона, так и с авиабазы Рейн-Майн в ФРГ [2]. Большой проблемой стало инфицирование ожого- вых ран, основными причинами которого стали пере- полненность палат пациентами (в них лежало до 12 человек), что повышало риск инфицирования, а также резистентность микрофлоры к имевшимся в арсена- ле советских медиков антибиотикам (пенициллину, метициллину, цефалоспорину, гентамицину). Кроме того, ввиду массовости поступавших полноценную хирургическую обработку ран не успевали произо- дить своевременно (большинству пораженных был выполнен только первичный туалет ожоговых ран). Совместно с американскими специалистами была изменена тактика лечения: во-первых, все усилия были сосредоточены на профилактике осложнений, что включало механическую санацию ран с последу- ющей обработкой местными антисептиками (хлор- гексидином) и химиотерапевтическими средствами (сульфадиазином серебра и мафенида ацетатом); во-вторых, стали назначать другие антибиотики (ами- кацин, ванкомицин, цефтазидим и пиперициллин), которые привезли с собой американские коллеги. В ГКБ № 21 г. Уфы были выполнены аутотрансплантации 24 обожженным; двум больным было произведено ис- сечение пораженных участков, но спасти их не удалось по причине сепсиса [2]. Вскоре миллиардер А. Хаммер из США доставил десять аппаратов ИВЛ, из Армении в составе 6 тонн груза также было доставлено оборудование для ИВЛ [1]. Япония отправила 60 ультразвуковых аппаратов для вентиляции органов дыхания, специальное пи- тание, Швеция поставила 5 дыхательных аппаратов для детей и столько же для взрослых и предложила принять в двух клиниках до 10 пострадавших. Франция также не осталась в стороне: Д. Кенни и П. Дейвис договорились о поставке в Советский Союз 13 ожо- говых кроватей типа «Недискус» [8]. С Кубы по рас- поряжению Фиделя Кастро вылетели специалисты из госпиталя им. братьев Амейхейрас и Центра генной инженерии и биотехнологии в Гаване с контейнером груза [7]. Таким образом, усилиями советских медиков и благодаря помощи их зарубежных коллег из 806 обож- женных удалось спасти жизнь 633 пострадавшим. Погибли 173 человека, причём наибольшие показа- тели летальности были в первые 10 суток. В течение последующих 6 месяцев после взрыва 213 (26,5%) человек погибли в стационарах, восстановили трудо- способность 346 (43%) пострадавших, остальные либо переведены на инвалидность, либо им был оформлен листок нетрудоспособности на 6 месяцев [6]. В последующие годы, хотя и было проведено не- сколько научных конференций, обобщающих резуль- таты по катастрофе в Башкирии, однако авторы статей освещали только частные вопросы своего труда. Для обсуждения проблем лечебно-эвакуационных мероприятий при ликвидации крупномасштабных катастроф были организованы Всесоюзная (Казань, 1989) и Всероссийская (Уфа, 1990), Международная (Москва, 1990) конференции, Международная выстав- ка-симпозиум (Москва, 1992), Всероссийская конфе- ренция (Уфа, 2014). На Международной конференции, проводимой в июле 1990 г. в Москве, были освещены следующие вопросы: 1. Организация медицинской помощи при сти- хийных бедствиях, промышленных и транспортных катастрофах - 13 статей; 2. Организация медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации - 6 статей; 3. Оказание специализированной медицинской помощи и реабилитация пострадавших при различных видах травм и поражений - 15 статей. 4. Основными выводами стали необходимость сле- дования положениям военно-медицинской доктрины, организация медицинской помощи пострадавшим, основанная на принципах этапного лечения. На Всероссийской научно-практической конфе- ренции «Ожоги и медицина катастроф» (Уфа, 2014) были рассмотрены проблемы: 1. Организация оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов - 31 статья; 2. Актуальные вопросы ожоговой болезни - 39 статей; 3. Хирургическое лечение ран, ожогов и их послед- ствий - 21 статья; 4. Местное медикаментозное лечение ран, ожогов и их последствий - 21 статья.

About the authors

T V Stepanova

Email: vmeda-nio@mil.ru

V A Sokolov

Email: vmeda-nio@mil.ru

References

Supplementary files