Anton Wolfler - forgotten genius of surgery

Full Text

В наше время, когда хирургия как наука получила столь стремительное развитие, имена многих уче- ных, стоявших у ее истоков, преданы забвению или упоминаются крайне редко, а их вклад остается недооцененным. Одним из них является Антон Вельфлер (рис. 1) - чешский хирург еврейского происхождения, известный многим лишь по операции гастроэнтеро- анастомоза, носящей его имя. В действительности же А. Вельфлер внес несравнимо больший вклад не только в желудочную хирургию, но и в хирургию щи- товидной железы, герниологию. Антон Вельфлер родился 19 января 1850 г. в чеш- ской деревне Копец и был пятым из семи детей в семье Леопольда и Елены Вельфлер. Его отец - врач общей практики, большую часть жизни проживший в деревне Копец в доме номер 9, где и поныне висит мемориальная табличка в его честь, гласящая: «В этом доме жил и работал врач общей практики Лео- польд Вельфлер с 1837 по 1889 г.». Здесь А. Вельфлер провел свое детство. Окончив колледж, А. Вельфлер принимает решение пойти по стопам своего отца и в 1869 г. поступает на медицинский факультет Венского университета [8]. После окончания медицинского факультета в 1874 г. его принимают на службу во вторую хирур- гическую клинику Венского университета. С 1876 г. А. Вельфлер работает под началом знаменитого профессора Теодора Бильрота, что на долгие годы вперед определило основные интересы А. Вельфлера в желудочной и эндокринной хирургии [8]. На про- тяжении последующих почти 10 лет А. Вельфлер был ближайшим сотрудником профессора Т. Бильрота. Новаторами эндокринной хирургии были Теодор Бильрот, который уделял большое внимание этому 224 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ История медицины Рис. 2. Здание медицинского факультета в городе Грац (Австрия) разделу в период своей работы в Цюрихе (1860-1867) и его ученик Антон Вельфлер, практиковавший в Вене [16]. Именно Антон Вельфлер внес значительный вклад в хирургию щитовидной железы. Он активно изучает периоды эмбриогенеза, развитие и гистоло- гическое строение щитовидной железы, анализирует собственный клинический опыт. Итогом многолетнего труда стало издание двух монографий в Берлине: «Ueber die Entwickelung und den Ban der Schilddrüse mit Rücksicht auf die Entwickelung der Kröpfe» (1880) и «Ueber die Entwickelung und den Ban des Kropfes» (1883). Ценность этих работ заключалась в том, что на основании большого клинического материала был выдвинут ряд гипотез, впоследствии ставших классическими канонами эндокринной хирургии [5]. В частности, А. Вельфлер выступает с критикой работы Ю.Ф. Конгейма «Einfacher Gallertkropf mit Me- tastasen», вышедшей в свет в 1876 г. Ю.Ф. Конгейм предложил первую гистологическую классификацию рака щитовидной железы, в которой акцентировал внимание на том, что при некоторых видах рака злокачественные клетки крайне схожи с тканью нор- мальной щитовидной железы, называя такой феномен «доброкачественным метастазирующим зобом». В своей монографии А. Вельфлер приводит более точную классификацию рака щитовидной железы, впервые описав как солидные, так и кистозные формы папиллярного рака. Видоизмененный вариант класси- фикации А. Вельфлера используется и в настоящее время. Он первым отметил, что основным фактором в распространении рака щитовидной железы явля- ется ее обильная васкуляризация. Им впервые было установлено, что ткань щитовидной железы сохраня- ет свои эмбриональные возможности к делению до самой старости, что приводит к большей склонности к развитию атипии эпителия и его дальнейшей бесконтрольной пролиферации чаще, чем в других тканях организма. В своих исследованиях он обнаружил, что стволовые «эмбриональные» клетки, присутствующие в ткани железы, намного чаще встречаются при раз- витии зоба, на основании чего сделал вывод о том, что развитие карциномы провоцирует атипично высокая васкуляризация органа или что к метаплазии может привести развитие кровотечения в ткань железы или венозной гиперемии [7]. В 1885 г. А. Вельфлера избирают профессором хирургии в Граце (рис. 2), где он также возглавил клинику, а с 1893 по 1894 г. занимал должность декана медицинского факультета. В то время, основываясь на детальном изучении сосудистых коллатералей щитовидной железы, он предложил методику в ле- чении солидных новообразований, заключающуюся не в удалении первичного очага, а лишь в перевязке питающих сосудов. В 1886 г. он опубликовал работу, описывающую клинический случай, когда пациенту с аденомой была произведена операция перевязки обеих щитовидных артерий с одной стороны, а через 7 месяцев после операции было отмечено уменьшение опухоли более чем в два раза без признаков некроза ткани [18]. Эта методика приобрела кратковременную популярность в связи с возможностью предупрежде- ния таких осложнений, как тетания, микседема или повреждение возвратного гортанного нерва [4]. Совместно с Т. Бильротом (рис. 3) была пред- ложена и активно внедрялась в практику методика тотальной тиреоидэктомии с перевязкой питающих щитовидную железу артерий для облегчения интра- операционного гемостаза при любом заболевании железы [19]. Оправдание столь агрессивной тактики можно найти в словах Клода Бернара (1879): «В на- стоящее время мы не знаем ничего об этих органах (щитовидная железа, тимус), в действительности, мы ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 225 История медицины Рис. 3. Профессор Теодор Бильрот с ассистентами в 1882-1883 гг. даже не представляем, насколько они нужны и по- лезны для организма» [12]. И если представление о гормональной недостаточности щитовидной железы принято связывать с именами Жака-Луи Ревердена и Огюста Ревердена, которые в 1882 г. впервые ввели понятие «послеоперационная микседема», или «myxo- edeme opеratoire», то понятие о послеоперационной тетании и обоснование ее связи с удалением паращи- товидных желез при тотальном удалении щитовидной железы, бесспорно, принадлежит школе Т. Бильрота, в частности - ее яркому представителю Антону Вель- флеру. Именно он дал точное подробное описание симптомокомплекса, связанного с гипокальциемией, наблюдавшееся в послеоперационном периоде у больного, которому профессор Т. Бильрот выполнил тотальную тиреоидэктомию [10, 16]. Не меньший вклад А. Вельфлер внес и в абдо- минальную хирургию. В период с 1881 по 1885 г. А. Вельфлер активно проводит эксперименты на животных для определения оптимального варианта реконструктивного этапа резекции желудка [1, 2]. Первая же успешная резекция желудка была вы- полнена Теодором Бильротом совместно с Антоном Вельфлером уже 29 января 1881 г. 43-летней больной Терезе Хеллер, страдающей опухолью выходного от- дела желудка. Больной была произведена пилорэкто- мия с пересечением антрального отдела желудка лишь на 2 сантиметра проксимальнее края опухолевого роста, а двенадцатиперстной кишки на 1,5 см дисталь- нее привратника. Непрерывность пищеварительного тракта была восстановлена формированием анасто- моза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. Больная прожила 4,5 месяца и скончалась от прогрессирования онкологического процесса [15]. А 27 сентября 1881 г. в Вене во время отсутствия в кли- нике Т. Бильрота А. Вельфлером совместно с Карлом Николадони впервые была выполнена гастроэнтеро- стомия больному с неоперабельной стенозирующей опухолью привратника [17]. Во время оперативного вмешательства А. Вельфлер обнаружил, что опухоль прорастает в ткань поджелудочной железы, и уже хотел признать случай неоперабельным и ушить рану, когда К. Николадони предложил ему выполнить дренирующую операцию. А. Вельфлер сформировал впередиободочный гастроеюноанастомоз на длинной петле с передней стенкой желудка. Больной выжил, а операция получила название переднего впереди- ободочного гастроэнтероанастомоза по Вельфлеру или по Вельфлеру - Николадони [2]. Несколькими днями позже по возвращении Т. Бильрот выполнил аналогичную операцию, но пациент скончался через несколько дней в связи c перекрутом и последующим некрозом тонкой кишки в области сформированного анастомоза, в результате чего эта операция на не- которое время была забыта [11]. Таким образом, уже в 1881 г., если учитывать пер- вую успешную резекцию желудка, которая впослед- ствии станет именоваться как «Бильрот-I», а также вариант оперативного вмешательства с формиро- ванием впередиободочного гастроеюноанастомоза, предложенного А. Вельфлером, были заложены все предпосылки к разработке резекции желудка с фор- мированием анастомоза с тощей кишкой, впервые выполненной Т. Бильротом 15 января 1885 г. в Вене и впоследствии ставшей известной как резекция же- лудка по Бильрот-II [15]. Широко применяемый в современной хирургиче- ской практике гастроэнтероанастомоз с выключенной петлей тонкой кишки и У-образным межкишечным анастомозом, носящий имя Цезаря Ру, в действи- тельности, был разработан А. Вельфлером в экспе- рименте, о чем им было доложено на XII конгрессе хирургов Германии в 1883 г. в рамках описания новой конструкции, способной предотвратить попадание дуоденального содержимого в культю желудка [14]. Подобную методику спустя два года (1895) предложил 226 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ История медицины французский хирург Эжен Дуайен [6]. Цезарь Ру ак- тивно популяризировал эту методику и уже в 1893 г. на VII конгрессе французских хирургов доложил о первых результатах данной операции в клинической практи- ке. Сам Цезарь Ру отмечал приоритет А. Вельфлера в изобретении данной конструкции. В 1897 г. Цезарь Ру модифицирует способ А. Вельфлера, формируя позадиободочный вариант этой операции [9, 13]. В 1896 г. А. Вельфлер переезжает в Прагу и зани- мает должность профессора Карлова университета. К сожалению, о годах его жизни в Праге мало что из- вестно. В 1910 г. А. Вельфлер прекращает хирургиче- скую практику в связи с плохим состоянием здоровья и возвращается в Вену, где 31 января 1917 г. после продолжительной болезни умирает, а 26 февраля 1926 г. его останки были перенесены на родину и за- хоронены неподалеку от его родной деревни Копец. К сожалению, талантливый хирург, ученый-экспе- риментатор не получил признания как при жизни, так и после смерти, оказавшись в тени своего знаменитого учителя. Несмотря на многолетнее забвение, без его вклада невозможно себе представить современную хирургию желудочно-кишечного тракта и щитовидной железы. Его имя достойно того, чтобы заслуженно упоминаться рядом с именами своих великих со- временников, таких как Теодор Бильрот, Цезарь Ру и Теодор Кохер.

About the authors

B V Sigua

Email: dr.sigua@gmail.com

V P Zemlyanoy

A M Danilov

I P Mavidi

E A Zakharov

E M Nesvit

V A Melnikov

D Kh Kalandarova

A Yu Zemlyanskay

References

Supplementary files