Открытие внутривенного наркоза (к 110-летию первого внутривенного гедоналового наркоза)

Полный текст

Ингаляционный наркоз со времени его появле- ния (Мортон, 1846, эфир), вызывал недовольство хирургов во многих странах по трем причинам: 1) опасность метода; 2) дискомфорт для больного; 3) вызываемые им неудобства для хирурга. Действия газов на слизистые оболочки вызывают избыточное сердцебиение и расстройство дыхания из-за раз- дражения n. Trigeminus и n. Laringeus sup. Проглаты- ваемая слюна, содержащая хлороформ или эфир, раздражала слизистую оболочку желудка и вызывала многократную, изнуряющую рвоту. Ввиду тягостных, неприятных ощущений вводного газового наркоза больные больше пугались предстоящего наркоза, чем операции [2]. Для устранения названных неудобств стал распространяться ректальный наркоз эфиром, предложенный в 1847 г. Н.И. Пироговым [8]. Идея введения газового наркотического веще- ства непосредственно в кровоток появилась сразу после предложения эфира для наркоза. Flourens в Соединенных Штатах Америки уже в январе 1847 г. вводил собакам эфир в art. Cruralis от 1 до 4 г, при этом развивался паралич конечности при сохранен- ной чувствительности. Введение эфира в артерию конечности по направлению к сердцу заканчивалось смертью животного. Также летальным исходом закон- чился опыт после введения в кровеносный сосуд хло- роформа. Парижский врач Ore в 1872 г. ввел собаке в вену раствор хлорала. Он получил нечувствительность животного к действию электрического тока в течение 5 ч. От введения хлорала у 2 больных произошла оста- новка сердца с летальным исходом. У собак появля- лась кровь в моче, в месте нахождения иглы в вене, введенной от сердца к периферии, находили сгустки крови. Burkchardt (Германия) при температуре 28°С насыщал эфиром физиологический раствор до 10% концентрации. Кролик после внутривенного введения 100 мл такого раствора погрузился в наркоз и через 5 часов погиб, в правых камерах сердца был найден тромб. После многих опытов с разной концентрацией эфира и хлороформа был сделан вывод о небезопас- ности применения этих растворов у человека [7]. Во всех случаях использования эфира и хлорсодержащих препаратов для внутривенного введения сохранялась опасность развития легочной эмболии. Из-за быстрой утечки газа через респираторный тракт такой наркоз был неустойчив и непродолжителен. Применение его у больных с заболеваниями почек приводило к раз- витию острого нефрита. Многочисленные исследова- тели в разных странах пришли к выводу, что введение наркотического вещества в кровь является идеальным способом, но надо найти надежное анестезирующее средство, которое, с одной стороны, оказывало бы наркотизирующее действие, с другой - не действо- вало бы разрушительно на составные части крови [4]. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 255 История медицины Профессор Н.П. Кравков, начальник кафедры фарма- кологии Военно-медицинской академии, поддержи- вая подобную точку зрения, предложил профессору С.П. Федорову для этой цели исследовать гедонал. Гедонал синтезировал в 1889 г. Dresser в лаборатории своего учителя - профессора Освальда Шмидеберга (Страсбург). Уникальность данного препарата заклю- чалась в сочетании в нем группы, вызывающей наркоз, спиртовой группы и амидной группы, защищающей сердечный и дыхательный центры от избыточного вли- яния наркоза. При применении гедонала для наркоза в виварии профессора Шмидеберга была установ- лена его большая терапевтическая широта. Гедонал - производное мочевины, в организме распадается до углекислого газа и воды [6]. Гедонал - порошок мятного вкуса, в холодной воде дает 1% раствор, при t=28°С - 2% раствор. Выяснилось, что препарат пре- жде всего обладает сильным снотворным действием. Для использования гедонала в виварии О. Шмиде- берг разослал его всем своим ученикам. Этот пре- парат получил и профессор Н.П. Кравков, находясь в 1896-1898 гг. в заграничной командировке и в течение целого года изучая фармакологию в Страсбурге на кафедре Освальда Шмидеберга [10]. В физиологи- ческой лаборатории Военно-медицинской академии препарат был исследован сотрудником Н.П. Кравкова Лампсаковым. В результате исследований в 1902 г. им была подготовлена и защищена диссертация «О действии гедонала на животный организм». Это было физиологическое исследование - оно не имело от- ношения к внутривенному наркозу. Тем не менее профессору Н.П. Кравкову приходит прогрессивная мысль об ослаблении отрицательного влияния хлороформа на организм человека предва- рительным приемом в виде премедикации за 1 ч до операции 3-5 г гедонала. Правда, немецкие ученые - первооткрыватели гедонала предполагали, что усыпляющей дозой гедонала для многих людей будет доза порядка 6 г. Более того, за 10 лет до предложения профессора Н.П. Кравкова на своих пациентах эти учё- ные установили, что сон после перорального приема гедонала наступает через 15-30 мин и продолжается от 3 до 8 ч, являясь, по их выражению, освежающим и укрепляющим [4]. Прием гедонала за 1 ч до хлорофор- мирования уменьшал дозу хлороформа для наркоза [6]. Это было, безусловно, верным и новым. Видя по- лезность своего предложения, профессор Кравков задумался о применении гедонала в клинике. Этим своим соображением он поделился с профессором С.П. Федоровым, начальником кафедры госпитальной хирургии академии. Профессор С.П. Федоров, зная об актуальной для хирургов всего мира проблеме, связанной с необходимостью применения внутривен- ного наркоза, весьма заинтересовался предложением известного фармаколога, но необходимо было все тщательно проверить. Непредсказуемость своего предложения понимал и профессор Н.П. Кравков. Вот что он пишет: «Способ применения гедонала для нар- коза во всей его полноте еще далеко не разработан клиницистами, и, конечно, на пути дальнейших кли- нических наблюдений встретится немало сомнений, которые породят не столько сам способ, а сколько, может быть, сложность наблюдений на клиническом материале и трудность его анализа» [7]. Эти слова Кравкова говорят о его понимании, что это может не подтвердиться на клиническом материале. Зададим риторический вопрос, зачем нужен вну- тривенный наркоз? 1. Выгода для хирурга - открывалась возможность оперировать на голове и шее. При газовом наркозе, когда он поддерживался прибором, находящимся на лице пациента, осуществить подобное вмешательство было весьма затруднительно. 2. Выгода для пациента: нет раздражающего действия на легкие; наркоз наступает быстрее, нет периода возбуждения; лучше самочувствие больного в постнаркозном периоде; работа сердца и кровяное давление стабильны. Кто-то должен был поставить необходимые био- логические опыты для установления наркотического препарата, безвредного для человека при его внутри- венном введении. Таким человеком история выбрала Александра Порфирьевича Еремича, военного врача, ординатора клиники госпитальной хирургии. А.П. Еремич - почетный гражданин Минской губер- нии - с отличием окончил гимназию в городе Калиш. Древняя славянская и европейская культура города не могла не оставить свой отпечаток на облике молодого человека. После гимназии Еремич, получив весьма удовлетворительные знания на физико-математиче- ском факультете университета в Санкт-Петербурге, был принят на 3 курс Медико-хирургической акаде- мии, которую окончил с отличием. Во время учебы в академии по зову сердца за свой счет он отправился во Владивосток, где в ранге младшего врача оказы- вал хирургическую помощь раненым на театре во- енных действий в Русско-японской войне. Окончив академию, он был направлен на берега реки Лены в отдаленный хирургический стационар на 80 коек. Там А.П. Еремич единолично налаживал хирургическую помощь горнякам и старателям, в течение двух лет работы приобрел значительную и разнообразную хирургическую подготовку, был замечен профессором С.П. Федоровым и переведен в его клинику. В 1908 г. А.П. Еремич был командирован на кафедру фарма- кологии академии, здесь в физиологической лабора- тории кафедры он задержался почти на два года [5]. До А.П. Еремича сотрудниками профессора Н.П. Кравкова были установлены следующие свойства гедонала при вивисекции: - его относительная безвредность по сравнению с хлорсодержащими препаратами; - снотворное действие различных доз гедонала - от 0,1 до 0,4 г/кг животного. До начала экспериментальной части своей боль- шой работы А.П. Еремич изучил особенности гедона- ла. Основной его особенностью было то, что наряду со спиртовой, т. е. жирной группой, в его состав входила 256 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ История медицины амидная группа, NH2. Эта группа, NH2, возбуждает центры головного мозга, которые парализуются снотворной наркотической группой. А.П. Еремич выяснил, что это дыхательный, сердечный и сосудо- двигательный центры [3]. До этого наркотические агенты были все хлорсодержащие, их наркотизиру- ющая и летальная доза почти совпадали, эти агенты были небезопасны. Гедонал не содержал хлора и имел большую терапевтическую широту. Задачи, которые нужно было решить А.П. Еремичу для получения вну- тривенного гедоналового наркоза, были следующие: 1. Всесторонне изучить влияние нового снотвор- ного средства на живой организм, в последующем на организм человека. 2. Установить изменения витальных функций, об- мена веществ при использовании наркотизирующих доз. 3. Оценить послеоперационное состояние живого организма, в последующем человека, а именно вли- яние на центральную нервную систему, раздражение сосудистой стенки, разрушение составных частей крови, угнетение функции почек. На 23 кроликах и в последующем на 7 крупных со- баках было выявлено отсутствие у гедонала угнетаю- щего влияния на сердечную деятельность, препарат даже в больших дозах не вызывал отрицательного вли- яния на сосудистый тонус. А.П. Еремич установил, что функция почек у собак сохранялась в полном объеме, оставался нормальным суточный диурез, в раннем и ближайшем послеоперационном периоде не воз- никало гематурии, не было белка в моче. Появилась возможность оперировать пациентов, страдающих заболеваниями сердца и почек. Собаки после дли- тельного гедоналового наркоза быстро просыпались, были активны, хотели есть [4]. После двух лет кропотливых исследований А.П. Еремич сообщил профессору С.П. Федорову, что готов выполнить внутривенный наркоз человеку. Чем рисковал почетный гражданин Александр Порфирье- вич Еремич ради достижения общечеловеческой цели, к которой ученые всего мира шли 63 года с момента создания газового наркоза? Если бы от внутривенного гедоналового наркоза пациент погиб, за неумышлен- ное убийство в царской России того времени полага- лось десять лет тюрьмы в кандалах. Осторожный и умный профессор С.П. Федоров решил вначале испытать новое средство на пациенте с огромной неоперабельной опухолью забрюшинно- го пространства, которая доставляла больному не купируемые наркотиками страдания. По решению начальника клиники А.П. Еремич ввел онкологиче- скому больному внутривенно небольшую дозу 0,75% гедонала. Эта доза оказалось недостаточной для за- сыпания пациента, но позволила ему в течение ночи впервые за два месяца отдохнуть, почти не чувствуя боли. Тогда было решено провести полноценный нар- коз по поводу ампутации стопы 57-летнему пациенту, страдающему саркомой пяточной кости. Операция под внутривенным гедоналовым наркозом, первая в мире, прошла успешно 7 декабря 1909 г. Она была выполнена профессором С.П. Федоровым за 13 мин, наркоз длился 45 мин, больной пришел в сознание, отметил, что ничего не чувствовал, и заснул еще на 5 ч, все это время А.П. Еремич не отходил от пациен- та, контролировал пульс, глубину дыхания, уровень сознания после пробуждения. На следующее утро в моче не было ни эритроцитов, ни белка. Помня опасность тромбоэмболии, А.П. Еремич для преду- преждения легочной эмболии пунктировал вену от сердца к периферии. Также, видя угнетающее дей- ствие на дыхательный центр 1% раствора гедонала, он уменьшил концентрацию раствора до 0,75%. Раствор стал более управляемым, при недостаточной глубине наркоза А.П. Еремич ускорял введение препарата. Если возникало угнетение дыхания, оно становилось поверхностным и редким, А.П. Еремич несколько раз резко сдавливал грудную клетку больного, временно прекращал введение препарата, и самостоятельное дыхание восстанавливалось [4]. В течение 1910 г. было выполнено 60 операций на разных уровнях, в том числе на голове и шее. Прошли благополучно операции при сопутствующих заболе- ваниях сердца, легких, почек. Все эти больные после операции поправлялись без осложнений. Наиболее продолжительной и травматичной была экстирпация прямой кишки, выполненная также под внутривенным гедоналовым наркозом с сохранением самостоятель- ного дыхания, что и сегодня представляется трудной задачей. Всех больных А.П. Еремич наблюдал вплоть до их выписки из стационара. По материалам выполненной экспериментальной и клинической работы 15 мая 1910 г. А.П. Еремичем была защищена докторская диссертация по теме «Внутривенный гедоналовый наркоз». Это была по- истине пионерская работа [9]. В 1911 г. А.П. Еремич занял должность главного врача только что созданной Еленинской больницы для бедных онкологических больных женщин, но оборудованной как самый со- временный европейский стационар. Для оснащения больницы А.П. Еремич дважды ездил в Германию. После революции А.П. Еремича пригласили работать главным врачом городской больницы города Благо- вещенска [5]. А.П. Еремич без устали оперировал всех нуждающихся в большом городе. От переутомления и переохлаждения он заболел пневмонией, продолжал работать и практически на рабочем месте скончал- ся в апреле 1920 г. Как свидетельствует «Амурская правда», весь трудовой город вышел проститься со своим доктором [1]. Место захоронения первоот- крывателя внутривенного наркоза неизвестно, в от- личие от его коллеги - первооткрывателя эфирного наркоза Уильяма Томаса Грин Мортона. Он, его жена и четверо детей похоронены в семейном пантеоне в городе Бостоне, где произошло открытие эфирного наркоза. Более того, благодарные граждане города после смерти прославившего их горожанина воздвиг- ли ему памятник в центральном городском парке, где бывает много людей. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 257 История медицины После защиты докторской диссертации А.П. Еремичем в июне 1910 г. в «Журнале женских болез- ней» вышла статья профессора С.П. Федорова, где он сообщил, что его сотрудником А.П. Еремичем разработана новая методика внутривенного наркоза гедоналом и призвал желающих научиться этой ме- тодике наркоза прибыть в его клинику. Профессор Н.П. Кравков, предлагая исследовать гедонал для внутривенного наркоза, писал: «Тем не менее, надо учесть, что любой наркоз содержит много неизвестного, много темных сторон, которые пред- стоит изучить и исследовать клиницистам» [7]. Отдаем должное таланту профессора Николая Павловича Кравкова, сумевшего разглядеть перспек- тивы нового препарата для вивисекции. Именно бла- годаря организаторскому таланту профессора Сергея Петровича Федорова среди своих многочисленных сотрудников он выбрал того, который своим трудом и разумом увековечил название внутривенного наркоза как «русский наркоз» [11, 12].

Об авторах

Е Т Ростомашвили

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

А В Щеголев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы