Влияние программ инфузионной терапии на показатели гомеостаза у пациентов, страдающих шокогенной травмой, с позиций статистической достоверности

Полный текст

Введение. Несмотря на значительное количество клинических исследований, проблема оптимальной схемы волемического возмещения у больных, страдающих травматическим шоком, до сих пор не имеет окончательного решения [1]. На сегодняшний день имеются немногочисленные данные о влиянии вариантов инфузионной терапии на параметры гомеостаза у больных, страдающих травматическим шоком [4]. Однако в настоящее время практически не существует исследований, направленных на определение динамики как внутренних связей показателей гомеостаза, так и связей между ними по временным точкам при проведении различных вариантов волемического возмещения у данной категории больных.

Цель исследования. Изучение структуры стохастических (случайных) связей между независимыми переменными (показателями гомеостаза), характеризующими состояние основных систем жизнеобеспечения у пациентов, страдающих шокогенной травмой, в зависимости от проводимых вариантов инфузионной терапии на догоспитальном и госпитальном этапах для достоверного определения наиболее благоприятной программы жидкостного обеспечения.

Материалы и методы. Использованы результаты проспективного клинического рандомизированного (методом конвертов) исследования, выполненного у

75 пациентов (средний возраст 28,1±1,9 года), страдающих тяжелым травматическим шоком, которые находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ) городской клинической больницы (ГКБ) № 1 им. А.Н. Кабанова. Все пациенты были распределены на три группы (по 25 человек в каждой) в зависимости от проводимой инфузионной терапии на догоспитальном и госпитальном этапах лечения. Инфузионная терапия в 1-й группе проводилась кристаллоидным раствором 0,9% натрия хлорида и коллоидным раствором 6% гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 200/0,5, во 2-й группе – кристаллоидным раствором 0,9% натрия хлорида и коллоидным раствором 4% модифицированного желатина (МЖ), в 3-й группе – кристаллоидным раствором стерофундина изотонического и коллоидным раствором 4% МЖ. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов в программе инфузионной терапии у больных 1-й группы составило 1:1, у пациентов 2-й и 3-й групп – 1:3. Неравнозначность соотношений кристаллоиды/коллоиды у больных была связана с различной терапевтической широтой действия используемых коллоидных растворов, так как, максимальная суточная доза 6% ГЭК 200/0,5 составляет 33 мл/кг массы тела, а 4% МЖ – 150 мл/кг массы тела. Диагноз «травматический шок III степени тяжести» устанавливался на догоспитальном этапе до начала противошоковой терапии при наличии факта травмы в анамнезе болезни и на основании шокового индекса (ШИ) ≥2,9 (ШИ=частота сердечных сокращений (ЧСС)/систолическое артериальное давление (САД)). Причиной травматического (геморрагического) шока (по Международной классификации болезней 10 пересмотра) у больных была автодорожная травма, приводящая к закрытым и открытым переломам бедренной и/или малои большеберцовой костей в сочетании с переломами костей таза и закрытой травмой живота, осложненной повреждением внутренних органов. Помощь всем больным на догоспитальном этапе оказывали по следующему алгоритму:

• временная остановка наружного кровотечения;
• прерывание болевой импульсации с места повреждения c помощью мультимодальной анальгезии;
• ингаляция увлажненного кислорода, а при прогрессировании симптомов острой дыхательной (частота дыхания >40 или <10 в минуту) и/или церебральной (<8 баллов по шкале комы Глазго) недостаточности интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ);
• катетеризация центральной вены для проведения инфузионной (кристаллоидно-коллоидной) терапии;
• транспортная иммобилизация; – использование ά и β -адреномиметических препаратов для коррекции системной гемодинамики при отсутствии эффекта от волемической нагрузки;
• транспортировка больных в горизонтальном положении;
• телефонограмма в специализированный хирургический стационар от врача скорой медицинской помощи дежурному травматологу и анестезиологуреаниматологу о тяжести общего состояния больного (степень шока и ориентировочный объем кровопотери по данным ШИ);
• скорейшая транспортировка пострадавшего в специализированное лечебно-профилактическое учреждение.

Все пациенты на догоспитальном этапе получали инфузионную терапию (через катетер, установленный в подключичной вене), инотропную и сосудистую поддержку (дофамин – 5 мкг/кг мин) вследствие того, что системная гемодинамика не корригировалась с помощью жидкостной нагрузки, а также ИВЛ аппаратом «Chirolog Paravent PAT» фирмы «Chirana» (Словакия) после интубации трахеи. На госпитальном этапе всех больных сразу доставляли в операционную для проведения экстренного оперативного лечения, где продолжали противошоковую терапию, начатую на догоспитальном этапе, вместе с диагностическими (обзорная рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, костей черепа, таза и поврежденных конечностей, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапароскопия, био химические данные, параметры гемостаза, общий анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора) исследованиями. Для проведения оперативного лечения проводилась тотальная внутривенная (фентанил + кетамин + сибазон) анестезия с миорелаксантами в условиях ИВЛ воздушно-кислородной смесью. Оперативное лечение проводилось всем 75 больным, его объем зависел от локализации и тяжести травмы, после этого пациенты поступали в ОРиИТ, где получали инфузионно-трансфузионную, инотропно-сосудистую, антибактериальную, респираторную и симптоматическую терапию. В первые сутки заместительная терапия анемии и коагулопатии потребления у всех больных проводилась по общепринятым критериям с помощью трансфузии свежезамороженной одногруппной плазмы и эритроцитарной массы. В последующем трансфузионная терапия осуществлялась по результатам параметров коагуляционного гемостаза, уровня гемоглобина и гематокрита. Между исследуемыми группами больных не отмечалось статистически достоверных различий между показателями, на основании которых устанавливался шок и степень его тяжести (это свидетельствовало об их исходной равнозначности), по объему кровопотери на догоспитальном и госпитальном этапах, объему инфузионной терапии на догоспитальном и госпитальном этапах, а также времени от момента начала оказания противошоковых мероприятий до поступления больных в стационар, времени начала оперативного лечения, времени остановки кровотечения.

Критериями включения в исследование являлись:

1. возраст пациентов от 18 до 40 лет;
2. острое начало заболевания;
3. поступление в лечебно-профилактическое учреждение в течение первого часа от момента начала заболевания.

Критериями исключения из исследования были:

1. сопутствующая суби декомпенсированная хроническая патология почек, печени, сердца, легких;
2. онкопатология в анамнезе;
3. гормонотерапия и химиотерапия в анамнезе;
4. сахарный диабет 1 и 2 типа;
5. терминальное состояние;
6. участие в другом исследовании;
7. аллергические реакции на введение коллоидных растворов гемодинамического типа действия на основе 6% ГЭК 200/0,5 и 4% МЖ;
8. наличие алкогольного и наркотического опьянения.

На догоспитальном этапе САД и диастолическое артериальное давление (ДАД), ЧСС и температуру тела (Т, оС) определяли с помощью гемодинамического монитора «MEC 1200» фирмы «Mindray» (Китай), а на госпитальном этапе – гемодинамическим монитором «ICARD» фирмы «Chirana» (Словакия). Способом тетраполярной реографии с помощью комплекса «Диамант-Р» (Россия) определяли параметры центральной гемодинамики: ЧСС, ударный объем сердца (УОС), минутный объем крови (МОК), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), объем циркулирующей крови (ОЦК). В плазме венозной крови с использованием биохимического анализатора «Huma Laser 2000» фирмы «Human» (Германия) определяли содержание общего белка, лактата, билирубина, креатинина. Определяли рН артериальной и венозной крови с помощью газоанализатора «Medica Easy Blood Gas» фирмы «Medica» (Соединенные Штаты Америки). Кроме того, определяли показатель гематокрита (Ht), количество лейкоцитов и эритроцитов и содержание в них гемоглобина, количество тромбоцитов периферической крови автоматическим гематологическим анализатором «Hemolux 19» фирмы «Mindray» (Китай), а активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и фибриногенанализатором «Labio 200» фирмы «Mindray» (Китай). Оценивали почасовое мочеотделение. Дисфункцию эндотелия сосудов оценивали путем исследования уровня эндотелина-1 (Э-1) и фактора Виллебранда (фВ) в сыворотке венозной крови с помощью аппарата «Huma Laser 2000» фирмы «Human» (Германия). Измеряли центральное венозное давление (ЦВД).

Системный статистический анализ результатов исследований проведен с использованием программы «Statistica-8». Для проверки статистических гипотез о виде распределения применяли критерии Колмогорова – Смирнова, Шапиро – Уилка и Лиллиефорса. Признаки вариационных рядов не соответствовали закону нормального распределения, не было равенства дисперсий. Поэтому для последующего анализа использовали методы непараметрической статистики. Для представления количественных данных использовали показатель центральной тенденции в виде медианы (Ме) и интерквартильный размаха (LQ; UQ). Для парного сравнения изучаемых групп пациентов и в динамике использовался критерий Манна – Уитни (независимые выборки) и Вилкоксона (зависимые выборки), дисперсионный анализ (ANOVA) Краскела – Уоллеса и Фридмана. Корреляционный анализ проводился с использованием непараметрического критерия Спирмена. Для объективного сравнения корреляционных матриц и внутренних связей признаков применяли сочетанное использование канонического дискриминантного и кластерного анализа, а также многомерного шкалирования (ММШ) для каждой группы. Это позволило выявить в специальном пространстве (корреляционные матрицы расстояний) наиболее близко расположенные друг к другу признаки. Различия этого пространственного расположения признаков свидетельствуют об изменении их внутренних связей при проведении различных вариантов инфузионной терапии. Во всех случаях нулевая гипотеза отвергалась, а альтернативная принималась при уровне статистической значимости р<0,05. Мощность исследований была >0,8, что свидетельствовало о достоверности полученных результатов [3]. Исследование проводилось на основании разрешения биоэтического комитета ГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова и соответствовало этическим стандартам, разработанным в соответствии с декларацией всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» [5] и приказом № 266 Минздрава РФ «Правила клинической практики в Российской Федерации» [2].

Результаты и их обсуждение. Канонический анализ подтвердил правильный подход к разделению больных на три группы в зависимости от проводимой инфузионной терапии (рис. 1). При поступлении в ОРиИТ пациенты исследуемых групп на фоне проводимых схем волемической поддержки имели значительный разброс в пространстве, что свидетельствовало о выраженных персонализированных нарушениях функций органов и систем пациентов в ответ на развитие тяжелого шока. Более того, разброс увеличивался через 12 часов после поступления пациентов в ОРиИТ, что связано с прогрессированием развития полиорганных нарушений за счет дисфункции системы кровобращения, почек и гемостаза [7].

 

Рис. 1. Распределение пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп в каноническом пространстве при поступлении, через 12 ч и после 1-х суток

 

Проводимая противошоковая терапия способствовала тому, что распределение пациентов всех трех групп в каноническом пространстве после первых суток динамически уплотнялось. Это свидетельствует о снижении различий между пациентами каждой группы в процессе лечения. То есть пациенты становились более похожими друг на друга по общему состоянию вследствие того, что осуществляемая противошоковая терапия продуктивно корригировала показатели, характеризующие деятельность органов и систем пациентов. Это подтверждалось стабилизацией системной гемодинамики по причине прекращения инотропной и сосудистой поддержки у пациентов 2-й и 3-й групп через 49,2±2,1 и 48,4±1,2 ч соответственно, а у больных 1-й группы – через 75,1±1,1 ч. В эти же сроки у пациентов всех групп восстанавливалось почасовое мочеотделение и регистрировался регресс коагулопатии. Проведенные кластерный анализ и ММШ (рис. 2) позволили при поступлении выявить особенности связей между независимыми переменными.

 

Рис. 2. Кластерный анализ и ММШ независимых переменных пациентов сравниваемых групп при поступлении

 

Так, в кластеры больных 1-й группы входили рН венозной крови, фибриноген, ОЦК, рН артериальной крови, ОПСС, креатинин и ЧСС, АЧТВ, Т тела, Э-1, тромбоциты, общий белок, МОК, УОС и ФВ.

В кластеры больных 2-й группы включили креатинин, Нb, ОПСС, ЦВД, АЧТВ, ЧСС, общий белок, фибриноген, рН венозной крови и УОС, температуру тела, тромбоциты, Э-1, рН артериальной крови, ОЦК, МОК и ФВ. Кластеры больных 3-й группы содержали фибриноген, креатинин, УОС, температуру тела, рН артериальной крови, Э-1, рН венозной крови, общий белок, АЧТВ, ЦВД, Hb, ОЦК, ОПСС, тромбоциты, ЧСС и ФВ. Выявлено, что проводимая инфузионная терапия у больных, страдающих тяжелым травматическим шоком, должна осуществляться с учетом того, что применяемые инфузионные среды должны увеличивать ОЦК для продуктивной коррекции системной гемодинамики и эндотелиальной дисфункции, нормализации температуры тела и восстановления почасового мочеотделения, в то же время не оказывая негативного влияния на гемостаз и метаболизм. 

Установлено, что при поступлении в ОРиИТ пациенты исследуемых групп на фоне проводимой инфузионной терапии статистически значимо (p<0,05) отличались только по четырем показателям – Э-1, ЧСС, ЦВД и АЧТВ. Именно эти показатели отражали деятельность системы кровобращения, плазменного гемостаза и эндотелия сосудов, которые при травматическом шоке поражаются первыми и значимо [6, 7]. Через 12 ч (рис. 3) в группах выявлялись совершенно другие, чем при поступлении, кластеры внутренних связей.

 

Рис. 3. Кластерный анализ и ММШ независимых переменных пациентов сравниваемых групп через 12 часов

Так, в 1-й группе определялись кластеры:

1. ОПСС, ОЦК, АЧТВ, диурез, температура тела и Э-1;
2. ЧСС, Hb, ЦВД и ФВ;

во 2-й группе:

1. ОЦК, температура тела и УОС;
2. АЧТВ, диурез, ЦВД и ЧСС;

в 3-й группе:

1. ЧСС, диурез, Э-1, Hb, ЦВД и ФВ;
2. температура тела, МОК, ОЦК и УОС.

Это свидетельствует о том, что варианты инфузионной терапии, используемые у пациентов 1-й и 2-й групп, оказывают влияние на плазменный гемостаз в отличие от проводимой жидкостной нагрузки у больных 3-й группы. Анализ внутренних связей позволил предположить наличие зависимости функции эндотелия сосудов, температуры тела и мочеотделения от показателей, отражающих работу сердца. В эти же сроки было выявлено, что пациенты всех групп на фоне проводимой инфузионной терапии статистически значимо (p<0,05) отличались по следующим показателям: Э-1, ЧСС, ЦВД, АЧТВ, УОС, температура тела, ФВ и ОПСС (p<0,05). Это дало возможность рассматривать программу инфузионной терапии, используемую у больных 3-й группы как наиболее безопасную. Совершенно иная ситуация в отношении внутренних связей регистрировалась в группах через 2 суток (рис. 4).

 

Рис. 4. Кластерный анализ и ММШ независимых переменных пациентов сравниваемых групп через 2 суток

 

Так, в 1-й группе были выявлены кластеры:

1. ОЦК и рН артериальной крови;
2. Hb, ЦВД и Э-1;
3. УОС, креатинин и АЧТВ;
4. температура тела и рН венозной крови;
5. тромбоциты, ЧСС, фибриноген, ОПСС и общий белок.

Во 2-й группе определялись следующие кластеры:

1. Э-1 и температура тела;
2. ОЦК, УОС, ЦВД, креатинин, АЧТВ, диурез, Hb, тромбоциты и рН артериальной и венозной крови;
3. ЧСС и МОК.

Кластеры 3-й группы:

1. УОС, МОК, ОЦК, Hb, общий белок, ЦВД, диурез, ЧСС, тромбоциты, АЧТВ, ФВ, фибриноген и рН артериальной крови;
2. креатинин, ОПСС и рН венозной крови.

Это позволило предположить, что проводимая жидкостная нагрузка у пациентов 1-й и 2-й групп в отличие от больных 3-й группы в большей степени оказывает воздействие на гемостаз и метаболизм. Действительно, использование в программе инфузионной терапии растворов ГЭК у пациентов с исходно компрометированным гемостазом вследствие острой кровопотери вызывает прогресс гемостазиологических нарушений [9]. Применение несбалансированных кристаллоидных растворов у больных также оказывает негативное влияние на гемостаз [8].

При этом проводимая инфузионная терапия у пациентов 2-й группы не отличалась по эффективности действия на системную гемодинамику от варианта жидкостной нагрузки больных 3-й группы, но более агрессивно воздействовала на гемостаз. Это подтверждалось статистической разницей по длительности АЧТВ между 2-й и 3-й группами (p<0,05). В свою очередь вариант волемического возмещения у больных 1-й группы еще более негативно влиял на гемостаз по сравнению с программами жидкостного обеспечения пациентов 2-й и 3-й групп, о чем свидетельствовало выявленное достоверное (p<0,05) отличие между группами по длительности АЧТВ.

Выводы

1. При поступлении в ОРиИТ у пациентов, страдающих тяжелым травматическим шоком, на фоне проведения алгоритмированных противошоковых мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах отмечаются значимые индивидуальные интервалы параметров гомеостаза, что свидетельствует о персонализированных нарушениях функций органов и систем пациентов.
2. Программа инфузионной терапии у пациентов, страдающих тяжелым травматическим шоком, должна проводиться с учетом динамики индивидуальных нарушений параметров гомеостаза.
3. Использование стерофундина изотонического и 4% модифицированного желатина является наиболее действенной и безопасной схемой волемического возмещения у пациентов, страдающих тяжелым травматическим шоком.

Об авторах

С. С. Степанов

Омский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: agirsh@mail.ru
Россия, Омск

А. О. Гирш

Омский государственный медицинский университет

Email: agirsh@mail.ru
Россия, Омск

М. М. Стуканов

Cтанция скорой медицинской помощи

Email: agirsh@mail.ru
Россия, Омск

Г. В. Леонов

Cтанция скорой медицинской помощи

Email: agirsh@mail.ru
Россия, Омск

А. И. Малюк

Городская клиническая больница № 1 им. А.Н. Кабанова

Email: agirsh@mail.ru
Россия, Омск

Р. В. Еселевич

Омский государственный медицинский университет

Email: agirsh@mail.ru
Россия, Омск

К. К Козлов

Омский государственный медицинский университет

Email: agirsh@mail.ru
Россия, Омск

Список литературы

Дополнительные файлы