Отправить статью по E-mail Особенности течения хронической обструктивной болезни легких у больных туберкулезом органов дыхания в современных условиях
- Авторы: Катичева А.В.1, Браженко Н.А.1, Браженко О.Н.1, Чуйкова А.Г.1, Железняк С.Г.2, Цыган Н.В.2
-
Учреждения:
- Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
- Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
- Выпуск: Том 22, № 2 (2020)
- Страницы: 106-109
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 12.11.2020
- Статья опубликована: 15.06.2020
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/50054
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma50054
- ID: 50054
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Рассматриваются особенности течения хронической обструктивной болезни легких. Установлено, что данная патология имеет широкое распространение у больных туберкулезом и определяется у одной трети больных. При этом сочетание туберкулеза органов дыхания и хронической обструктивной болезни легких имеет взаимное отягощающее влияние, а тяжелое состояние больного может быть вызвано как обострением хронической обструктивной болезни легких, так и прогрессированием туберкулезного процесса. Тяжесть коморбидного состояния связана со снижением адаптивно-приспособительных механизмов и нарушением состояния гомеостаза организма. Для больных с сочетанием туберкулеза легких и хронической обструктивной болезни легких характерны напряженные типы адаптационных реакций с их крайними проявлениями, глубокое и выраженное нарушение гомеостатического равновесия и снижение реактивности организма. Подобные изменения сочетаются с функциональными нарушениями системы органов дыхания (изменениями спирометрических показателей, нарушением проходимости дыхательных путей, ухудшением вентиляционной функции и диффузионной способности легочной ткани). Сочетанное течение туберкулеза легких и хронической обструктивной болезни легких влияет на эффективность проводимого лечения и его исход. У больных, страдающих коморбидной патологией, отмечается снижение частоты абациллирования и закрытия полостей распада, формирование выраженных остаточных туберкулезных изменений в легких. В то же время у больных туберкулезом легких хроническая обструктивная болезнь имеет более тяжелое течение - с выраженным симптомокомплексом и высокой вероятностью частых обострений. Более чем в половине случаев хроническая обструктивная болезнь легких характеризуется неблагоприятным течением с высоким риском обострений более двух раз в год, что является крайне неблагоприятным фактором для прогноза течения хронической обструктивной болезни легких и развития осложнений. Выявленные нарушения ухудшают качество жизни больных, страдающих коморбидностью. Поэтому диагностически важным является проведение оценки исходного состояния хронической обструктивной болезни легких у больных туберкулезом, прогнозирование ее течения и рисков обострений.
Полный текст
Введение. В настоящее время, по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, табакокурение (ТК) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) имеют широкое распространение и влияют на здоровье и продолжительность жизни пациентов. Потребителями табака в России являются 36000000 человек, что составляет 30,5% взрослого населения нашей страны. Хроническая табачная интоксикация (ХТИ) является важнейшим фактором риска формирования ХОБЛ. В развитых странах ХОБЛ занимает лидирующее место не только в структуре распространенности болезней органов дыхания, но и по прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную астму в 1,9 раза. В Российской Федерации в 2016 г. экономический ущерб от ХОБЛ составил 170,3 млрд рублей [4, 6].
ХОБЛ отрицательно влияет на качество жизни больных, приводит к высокой инвалидизации и смертности. По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время ХОБЛ занимает 4-е место среди основных причин смерти. Особенно выраженный рост смертности от ХОБЛ отмечается среди женщин трудоспособного возраста. ХТИ и ХОБЛ имеют широкое распространение среди больных туберкулезом легких. Сочетание туберкулеза легких и ХОБЛ имеет взаимное отягощающее влияние. Ухудшение состояния больного может быть связано как с обострением ХОБЛ, так и с прогрессированием туберкулезного процесса. В связи с этим диагностически важными являются оценка исходного состояния ХОБЛ, определение риска обострений и прогнозирование ее течения у больных туберкулезом легких [3, 5, 8–10]. Изучить состояние гомеостатического равновесия (ГРО) у больных коморбидной патологией.
Цель исследования. Определение особенностей течения ХОБЛ в сочетании с туберкулезом легких.
Задачи исследования:
- Определить функциональные нарушения дыхательной системы.
- Оценить степень выраженности симптомов и риска обострений ХОБЛ.
- Оценить остаточные туберкулезные изменения и изучить влияние ХОБЛ на качество жизни больных туберкулезом легких.
Материалы и методы. В исследование включено 52 больных инфильтративным (ИТЛ) и диссеминированным туберкулезом легких (ДТЛ)в сочетании с ХТИ и ХОБЛ 1–3-й степени. Больные по полу и возрасту распределились следующим образом: 15 (28,8%) женщин и 37 (71,2%) мужчин, младше 40 лет было 25 (48,1%) человек, старше 40 лет – 27 (51,9%)человек. ИТЛ был диагностирован у 28 (53,8%), ДТЛ – у 24 (46,2%) человек. Критериями исключения из исследования являлись наличие в анамнезе инфицирования вирусом иммунодефицита человека, внелегочной соматической патологии в стадии обострения, сахарного диабета, употребление наркотических препаратов, злоупотребление алкоголем, выраженная дыхательная недостаточность и реконструктивные изменения в интерстиции легких и перенесенный ранее острый инфаркт миокарда.
При обследовании больных использовали данные общеклинических и рентгенологических методов, компьютерной томографии легких. Состояние ГРО оценивалось по методике Н.А. Браженко и О.Н. Браженко [1] на основании типов адаптационных реакций (АР), реактивности организма (РО), лейкоцито-лимфоцитарного индекса (ЛЛИ).Определение типов АР производилось на основе лейкоцитарной формулы периферической крови с учетом абсолютного числа лимфоцитов и содержания других форменных элементов белой крови. Было выделено два вида АР: гармоничные (реакция тренировки – РТ, реакция активации – РА) и напряженные (реакция тренировки напряженная – РТН, реакция активации напряженная – РАН, реакция переактивации– РП и реакциястресс– РС) [2].
Функциональное состояние дыхательной системы определялось на основании результатов спирометрии и перфузионной сцинтиграфии легких. Для всех больных был рассчитан индекс курящего человека (ИКЧ). В исследовании использовались оценочный тест (Сhronicobstructive pulmonary disease Assessment Test – САТ-test)и модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета (Modified Medicalm Research Council – mMRC). В результате комплексной интегральной оценки силы воздействия ХОБЛ с учетом количества ежегодных обострений в анамнезе, результатов САТ-теста mMRC было выделено 4 группы больных: А, B, C и D.
Больные с одним обострением в год, набравшие по результатам САТ-теста < 10 баллов, имеющие по данным mMRC одышку 0–1-й степени, относились к группе с низким риском обострения и малосимптомным течением (группа А). В случае, если у таких больных показатель САТ-теста был ≥ 10 баллов, а по mMRC определялась 2-4-я степени одышки, они относились к группе В. Больные ХОБЛ с ежегодными обострениями более 2 раз относились к группе с высоким риском обострений. Для таких больных с показателем САТ-теста < 10 баллов и 0–1-й степенью одышки определяли течение заболевания как малосимптомное (группа С). В случае, если показатель САТ-теста был ≥ 10 баллов по вопроснику mMRC определялась одышка ≥ 2-й степени, предполагалось течение ХОБЛ с большим количеством симптомов и высоким риском обострений (группа D).
Результаты и их обсуждение. Установлено, что у большинства больных преобладали распространенные туберкулезные изменения в легких с поражением более двух сегментов, диффузным пневмофиброзом и варикарной эмфиземой легких. Распад легочной ткани определялся у39 (75%) больных. Выделение микобактерий (МБТ)выявлено у 30 (57,7%) человек, у 12 (40%) из них выявлены устойчивые штаммы МБТ. Специфическая туберкулезная интоксикация 2-й и 3-й степени определена у 35(67,3%) больных. Интоксикационный синдром у больных проявлялся быстрой утомляемостью, эмоциональной лабильностью, нарушением сна, гипергидрозом, нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта, повышением температуры тела. Интенсивность ТК у больных определялась на основании ИКЧ. Значение этого индекса у 43 (82,7%) больных составило более 10 пачка/лет. При этом более чем у 50% из них ИКЧ равнялся 20 пачка/лет, что является прогностически неблагоприятным фактором и характеризует больных как «злостных курильщиков». Напряженные типы АР выявлены у 100% больных. Крайние типы напряженных АР (РП, РС) выявлены у 10 (19,2%) больных, при этом у 9 (17,3%) человек туберкулезный процесс сопровождался распадом в легочной ткани (табл. 1).
Таблица 1. Типы АР и фазы туберкулезного процесса у обследуемых больных
Тип АР | Фаза туберкулезного процесса | |
Инфильтрации, абс. (%) | распада, абс. (%) | |
РТ | – | – |
РА | – | – |
РТН | 6 (46,1) | 15 (38,5) |
РАН | 6 (46,1) | 15 (38,5) |
РП | 1 (7,8) | 6 (15,3) |
РС | – | 3 (7,7) |
Это свидетельствует о глубоких нарушениях состояния гомеостаза и значительном снижении защитных систем организма. Так, у всех обследованных больных определялись напряженные типы АР, преимущественно РТН и РАН (42 (80,8%)больных).
Крайние типы напряженных АР (РП, РС) наиболее часто определялись у больных туберкулезом легких в сочетании с ХОБЛ 2-й степени бронхообструкции (табл. 2).
Таблица 2. Типы АР у больных туберкулезом легких и ХОБЛ
Типы АР | Степень бронхообструкции при ХОБЛ | |||||
1-я | 2-я | 3-я | ||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
РТ | – | – | – | – | – | – |
РА | – | – | – | – | – | – |
РТН | 14 | 46,7 | 7 | 36,8 | – | – |
РАН | 13 | 43,3 | 6 | 31,6 | 2 | 66,7 |
РП | 2 | 6,7 | 4 | 21,1 | 1 | 33,3 |
РС | 1 | 3,3 | 2 | 10,5 | – | – |
Показатель ЛЛИ ≤ 5 определялся у 44 (84,6%) человек: при диссеминированной форме туберкулеза у 14 человек, при инфильтративной – у 30 (57,7%) человек. У всех больных с коморбидной патологией определялись различные степени нарушения ГРО (табл. 3).
Таблица 3. Степени нарушения гомеостатического равновесия организмау больных туберкулезом легких в зависимости от степени ХОБЛ
Степень нарушения ГРО | Степень бронхообструкции при ХОБЛ | |||||
1-я | 2-я | 3-я | ||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
1-я | 11 | 36,7 | 3 | 15,8 | 1 | 33,3 |
2-я | 12 | 40 | 7 | 36,8 | 1 | 33,3 |
3-я | 3 | 10 | 5 | 26,3 | 1 | 33,3 |
4-я | 4 | 13,3 | 4 | 21,1 | – | – |
У 90% больных начальная, умеренная и выраженная степени нарушения ГРО наблюдались при ХОБЛ 1-й и 2-й степени бронхообструкции.
Рис. Симптомы и риски обострений ХОБЛ у больных туберкулезом легких
Динамический контроль за типами АР позволил выделить 5 типов РО. До назначения противотуберкулезного лечения адекватная ГРО не определялась ни у одного больного. Патологическая реактивность проявлялась гиперреактивным типом у 19 (36,5%) больных, парадоксальным – у 22 (42,3%), гипореактивным и ареактивным – у 9 (17,3%) и 2 (3,9%) больных соответственно. У больных ХОБЛ со 2-й степенью бронхообструкции выраженное глубокое нарушение ГРО определялось в 17,3% случаев.
Функциональные нарушения дыхательной системы проявлялись изменениями спирометрических показателей с нарушением вентиляционной функции и проходимости дыхательных путей. Нарушения диффузионной способности легочной тканипроявлялись снижением суммарного капиллярного легочного кровотока (КЛК). Так, у 17 (32,7%) больных выявлены нарушения суммарного КЛК 2-й степени, у 13 (25%) – 3-й степени, с потерей кровотока – более 60%.
Выявлено, что сочетание туберкулеза легких и ХОБЛ усугубляет течение патологии и влияет на эффективность проводимого лечения и его исход (снижение частоты абациллирования и закрытия полостей распада). В конце лечения малые посттуберкулезные изменения сформировались у 7 (13,5%) больных, умеренные и выраженные остаточные туберкулезные изменения (ОТИ) – у 11 (21,1%)и 34 (65,4%) соответственно. При коморбидных состояниях выраженные ОТИ характеризовались распространенным диффузным пневмофиброзом, многочисленными уплотнившимися очагами и бронхоэктазами. Выявлено, что у 36 (69,3%) больных ХОБЛ имела умеренную и выраженную степень влияния на качество жизни (табл. 4).
Таблица 4. Распределение больных по клинической форме туберкулеза и степени влияния ХОБЛ на качество жизни, абс. (%)
Показатель | Степень влияния ХОБЛ на качество жизни больных | |||
низкая | умеренная | выраженная | очень серьезная | |
ИТЛ | ||||
М | 10 (62,5) | 5 (25) | 8 (50) | – |
Ж | 4 (25) | 4 (20) | 2 (12,6) | – |
ДТЛ | ДТЛ | |||
М | 2 (12,5) | 8 (40) | 3 (18,7) | – |
Ж | – | 3 (15) | 3 (18,7) | – |
По шкале ABCD (рис.) выявлено, что только у 15 (28,9%) больных ХОБЛ имеется малосимптомное течение с низким риском обострений (группа А). У 26,9% больных ХОБЛ также имела низкий риск обострений, однако наблюдались выраженные симптомы, клинические проявления и выраженное влияние ХОБЛ на качество жизни (группа В). У 23 (44,3%) больных ХОБЛ характеризовалась неблагоприятным течением с высоким риском обострений более 2 раз в год (группы С и D), что является крайне неблагоприятным фактором для прогноза течения ХОБЛ и развития осложнений.
Заключение. Течение ХОБЛ у больных туберкулезом органов дыхания и эффективность лечения больных тесным образом связаны с индивидуальной резистентностью и РО. Коморбидное состояние характеризуется высокой напряженностью анаболических процессов, вегетативной дисфункцией, высоким расходованием энергетических ресурсов, снижением функциональных резервов организма, истощением защитных систем организма, снижением противовоспалительного потенциала РО. У данной категории больных определяются выраженные изменения функциональных параметров дыхательной системы, снижение перфузионной способности легких. ХОБЛ в сочетании с туберкулезом легких характеризуется выраженным симптомокомплексом и высокой частотой обострений ХОБЛ, умеренным или выраженным влияниемее на качество жизни. Полученные данные свидетельствуют о тяжелом течении ХОБЛ на фоне туберкулеза органов дыхания.
Об авторах
А. В. Катичева
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Автор, ответственный за переписку.
Email: an.kati4eva@mail.ru
Россия, Санкт- Петербург
Н. А. Браженко
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Email: an.kati4eva@mail.ru
Россия, Санкт- Петербург
О. Н. Браженко
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Email: an.kati4eva@mail.ru
Россия, Санкт- Петербург
А. Г. Чуйкова
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Email: an.kati4eva@mail.ru
Россия, Санкт- Петербург
С. Г. Железняк
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Email: an.kati4eva@mail.ru
Россия, Санкт- Петербург
Н. В. Цыган
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Email: an.kati4eva@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Браженко, Н.А. Туберкулез: гомеостаз организма и эффективность лечения /Н.А. Браженко, О.Н. Браженко. СПб.: Спец Лит, 2017. – 415 c.
- Браженко, О.Н. Новые диагностические критерии оценки гомеостаза у больных туберкулезом органов дыхания / О.Н. Браженко [и др.] // Вестн. Росс. воен. мед. акад. 2018.№ 2(62). – С. 10-15.
- Васильева, И.А. За болеваемость, смертность и распространенность как показатели бремени туберкулеза в регионах ВОЗ, странах мира и в Российской Федерации / И.А. Васильева [и др.] // Туберкулез и болезни легких. –2017. – Т. 95, № 6. – С. 9-21.
- Концевая, А.В.Экономический ущерб от болезней органов дыхания и хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации в 2016 году / А.В. Концевая // Пульмонология. – 2019.№29(2). -С.159-166.
- Мордык, А.В.Туберкулез и ХОБЛ: проблемы коморбидности/ А.В. Мордык, О.В. Великая// Мед.вестн. –2014. – Т. 9,№4. – С. 329-330.
- Опрос GATS. «Глобальныи опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS)».Россия, 2016 г. – 2016. – 185 с.
- Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: Updated 2018. – 2018. – 90 p.
- Gupte, A.N. Assessment of lung function in successfully treated tuberculosis reveals high burden of ventilatory defects and COPD /A.N. Gupte [et al] // PLoS One.2019.№14(5). –e0217289.
- Park, H.J. History of pulmonary tuberculosis affects the severity and clinical outcomes of COPD /H.J.Park [et al.] // Respirology.-2018.№ 23(1). – P.100–106.
- Jin, J. Emphysema and bronchiectasis in COPD patients with previous рulmonary tuberculosis: computed tomography features and clinical implications / J.Jin [et al.] //Int. J. Chronic Obstruct Pulmon Dis. – 2018.-Vol.13. – P. 375–384.
Дополнительные файлы
