Динамика электрофизиологических показателей функции нервов рук на фоне заместительной гормональной терапии у больных с впервые диагностированным гипотиреозом

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Для уточнения патогенеза невропатий у 20 больных с впервые диагностированным первичным (тиреогенным) гипотиреозом на фоне аутоиммунного тиреоидита проведено электронейрофизиологическое исследование нервов рук до и после начала заместительной гормональной терапии. В начале исследования у всех пациентов был диагностирован манифестный гипотиреоз. Концентрации тиреотропного гормона в сыворотке крови были повышены, а концентрации свободного тироксина снижены. В конце исследования (спустя 6 месяцев) концентрации тиреотропного гормона и свободного тироксина в сыворотке крови были в пределах референтных значений, что свидетельствовало об эффективности лечения гипотиреоза. В ходе электронейромиографического обследования до начала лечения у 5 человек регистрировались нормальные показатели в сравнении с нормативными данными по возрасту и полу. У 15 человек регистрировались нарушения проведения по сенсорным волокнам. Спустя 6 месяцев от начала заместительной гормональной терапии данных о нарушении проведения по сенсорным волокнам не получено у 14 из 20 пациентов. У 6 человек отмечалась положительная динамика показателей электронейромиографии. Латерализация выраженности поражений нервных волокон зависела от ведущей руки. Так, снижение амплитуды сенсорного потенциала срединного нерва было более выражено в правой – ведущей руке (все обследованные пациенты были правшами). Для локтевого нерва такой зависимости латерализации поражения не обнаружено. С помощью данных стимуляционной электронейромиографии выявлено первичное поражение нервов и уточнена роль влияния заместительной гормональной терапии на развитие невропатий.

Полный текст

Введение.

Гипотиреоз является одним из наиболее часто встречаемых эндокринных расстройств с распространённостью в популяции от 0,2–1% до 3,8–4,6% [5, 7, 11, 15]. Лабораторные показатели, характерные для гипотиреоза, повышенный уровень тиреотропного гормона (ТТГ), снижение уровней свободного трийодтиронина (св. T3) и свободного тироксина (св. T4). Общие принципы заместительной терапии первичного гипотиреоза сформулированы в национальном руководстве по эндокринологии [1]. Начальную дозу препарата и время достижения полной заместительной дозы определяют строго индивидуально в зависимости от возраста, массы тела и наличия сопутствующих заболеваний [1, 12]. Симптомы нервно-мышечной дисфункции достаточно часто встречаются у больных гипотиреозом [13]. Структурные изменения миелина и дисфункция олигодендроглиальных процессов в аксонах имеют патогенетическое значение у пациентов с невропатиями на фоне гипотиреоза [10]. Однако этиопатогенез развития невропатий при гипотиреозе является не до конца изученным.

Цель исследования. Оценить динамику развития невропатий и уточнить их патогенез у больных с впер-вые диагностированным манифестным гипотиреозом на фоне заместительной гормональной терапии.

Материалы и методы.

В исследование были включены больные с впервые диагностированным первичным манифестным гипотиреозом на фоне аутоиммунного тиреоидита. До включения пациентов в проводимое исследование все они были информированы о его содержании и дали письменное согласиена обработку и публикацию своих персональных данных в научных целях. Для исключения других причин возникновения невропатий, кроме гипотиреоза и сопутствующей эндокринологической патологии, в начале исследования всем пациентам были выполнены лабораторные анализы, которые включали клинический анализ крови, биохимический анализ крови с исследованием печеночных и почечных ферментов, электролитов, креатинина, глюкозы в сыворотке крови, витамина В12 (цианокобаламина) и фолиевой кислоты.

Пациенты, у которых были обнаружены другие возможные причины невропатий, такие как: сахарный диабет, алкоголизм, заболевания печени и почек, новообразования, были исключены из исследования. В течение 6 месяцев было обследовано 20 больных обоих полов в возрасте от 35 до 55 лет. Среди них 15 женщин и 5 мужчин.

Эндокринологический диагноз был поставлен на основании клинической картины заболевания, ультразвукового исследования щитовидной железы и результатов лабораторных исследований (ТТГ, антитела к тиреопероксидазе, св. Т4, св. Т3). Поскольку гипотиреоз был диагностирован впервые, в начале исследования пациенты не получали заместительной гормональной терапии. Лечение гипотиреоза проводилось тиреоидными препаратами под контролем лабораторных показателей (ТТГ, св. Т4) на протяжении всего исследования. Эффективность терапии оценивалась по уровню ТТГ, св. Т4: при назначении полной заместительной дозировки через 1,5–3 месяца, затем 1 раз в 3 месяца и далее, уже после завершения исследования раз в 6 месяцев. Всем больным было проведено неврологическое обследование и выполнена стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) до начала лечения и в конце исследования, а также спустя 6 месяцев. Так как клинико-неврологических признаков поражения нервов при первичном осмотре выявлено не было, диагноз туннельной невропатии или полиневропатии не был выставлен, и этим больным проводилась только гормонозаместительная терапия. ЭНМГ проводилась по стандартной методике на аппарате «Viking EDX» фирмы «Nicolet Biomedical» (Соединенные Штаты Америки). Оценивались функции сенсорных и моторных волокон нервов конечностей: у всех больных определялась скорость проведения импульса по чувствительным (СПИ афф.) и двигательным (СПИ эфф.) волокнам, оценивались амплитуды сенсорного потенциала, М-ответа и терминальная латентность М-ответа [3, 14]. Проведено сравнение полученных результатов с референтными значениями [16].

Статистический анализ данных проводили в программе Statistica, версия 10.0. Все экспериментальные данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Колмогорова – Смирнова, гипотезу о равенстве дисперсий проверяли критерием Фишера. Эффективность заместительной гормональной терапии оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых выборок, а сопоставление с контролем проводили с применением t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Для сравнения долей (% пациентов с признаками невропатий до и после лечения) применяли критерий Мак-Немара. Для оценки латерализации поражений использовали точный критерий Фишера. Различия считали значимыми при р<0,05.

Результаты и их обсуждение.

Уровень ТТГ в начале исследования (до заместительной гормональной терапии) составлял 10,45±3,43 мМЕ/л и снижался спустя 6 месяцев после начала лечения до 3,55±0,23 мМЕ/л (р=0,0000). Уровень св.Т4 в начале исследования до заместительной гормональной терапии составил 8,03±0,71 нмоль/л, а спустя 6 месяцев после начала лечения увеличился до 11,94±0,98 нмоль/л (р=0,0001), что свидетельствует об эффективности терапии. В зависимости от полученных при ЭНМГ данных все пациенты с гипотиреозом были разделены на 2 группы.

1 группа: 5 человек – больные гипотиреозом, у которых при первичном обследовании регистрировались нормальные показатели ЭНМГ (в сравнении с референтными данными по возрасту и полу). Спустя 6 месяцев клинические симптомы невропатий и признаки невропатий по данным ЭНМГ у данной группы пациентов также не выявлялись. Данных о нарушении функции сенсорных и моторных волокон нервов выявлено не было. 2 группа: 15 человек – больные, у которых при первичной ЭНМГ были выявлены признаки локального поражения смешанного характера только сенсорных волокон нервов в областях туннелей на руках: у 10 человек – поражение сенсорных волокон срединных нервов в области запястного канала, у 4 человек – поражение сенсорных волокон локтевых нервов в области кубитального канала и у 1 человека – поражение сенсорных волокон как срединных нервов в области запястных каналов, так и локтевых нервов в области кубитальных каналов. У всех пациентов в этой группе отмечалось снижение СПИ афф. на 15–25% и снижение амплитуды сенсорного ответа на 15–20%. Снижение амплитуды сенсорного ответа срединного нерва было более выражено справа (р=0,0057), выраженность нарушения СПИ афф. не зависело от латеральности (р=0,7524). Снижение амплитуды и выраженность нарушения СПИ афф. локтевого нерва не зависело от латеральности, р=0,1060 и р=1,0000 соответственно. Показатели латентности М-ответа, амплитуды М-ответа, СПИ эфф. до и после лечения были в пределах нормы. Спустя 6 месяцев от начала заместительной гормональной терапии данных о нарушении проведения по чувствительным и двигательным волокнам не получено у 9 человек из 15, а у 6 человек отмечалась положительная динамика показателей ЭНМГ. Регистрировалось снижение СПИ афф. на 10–15% и небольшое снижение амплитуды сенсорного ответа на 5–10%. Таким образом, в конце исследования у 14 из 20 обследованных не было нарушений по данным ЭНМГ. У 6 человек сохранялись слабо выраженные нарушения функции чувствительных волокон (р=0,0003).

Возникновение гипотиреоидной полиневропатии связывают с компрессией нервов в результате муцинозной инфильтрации периневрия, которая вначале приводит к первичной дегенерации аксонов и со временем к демиелинизации нервов [2, 4]. Главным патогенетическим механизмом гипотиреоидной полинейропатии является аксональная дегенерация с неполной регенерацией в условиях дефицита гормонов щитовидной железы [6, 8, 12, 14]. E.M. Khedr et al. [13] показали, что у 52% пациентов с гипотиреозом имеются признаки дисфункции периферической нервной системы. Туннельные невропатии были самыми распространенными (35%) вариантами невропатий, аксональные невропатии зафиксированы у 9% этих пациентов. J. Kimura [14] установил, что, несмотря на получение заместительной гормональной терапии, у большинства пациентов с диагнозом первичного гипотиреоза на фоне аутоиммунного тиреоидита продолжают сохраняться симптомы и электрофизиологические признаки синдрома запястного канала (СЗК).

Долгосрочное накопление муцинозной жидкости, повидимому, является возможной причиной необратимости некоторых невропатий при гипотиреозе. В отличие от этих исследований, M.W. Cruz et al. [9] указывают на то, что симптомы СЗК постепенно исчезают после заместительной гормональной терапии. В нашем исследовании спустя 6 месяцев от начала заместительной гормональной терапии на фоне успешных её результатов у всех пациентов отмечалась положительная динамика показателей ЭНМГ. Латерализация выраженности поражений нервных волокон, по-видимому, зависит от частоты и длительности физической нагрузки на руку. Так, снижение амплитуды сенсорного потенциала срединного нерва было более выражено в правой
– ведущей руке (все обследованные пациенты были правшами). Для локтевого нерва такой зависимости латерализации поражения не обнаружено.

Заключение.

Механизмы, приводящие к компрессии нервов у пациентов с гипотиреозом, могут быть обратимы на ранних стадиях заболевания при условии адекватной заместительной гормональной терапии. Прежде чем назначать лечение невропатий при гипотиреозе, необходимо уточнить его длительность, эффективность заместительной гормональной терапии, наличие сопутствующей патологии, которая также может приводить к компрессии нервов и только потом рассматривать возможные варианты терапевтического и хирургического лечения.

×

Об авторах

А. С. Никищенкова

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Автор, ответственный за переписку.
Email: nnaniki@inbox.ru
Россия, Санкт-Петербург

С. Н. Жулёв

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: nnaniki@inbox.ru
Россия, Санкт-Петербург

Н. М. Жулёв

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: nnaniki@inbox.ru
Россия, Санкт-Петербург

Ю. Ш. Халимов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: nnaniki@inbox.ru
Россия, Санкт-Петербург

М. Н. Карпенко

Институт экспериментальной медицины

Email: nnaniki@inbox.ru
Россия, Санкт-Петербург

М. П. Никитина

Городская поликлиника № 112

Email: nnaniki@inbox.ru
Россия, Санкт-Петербург

А. И. Шубная

Городская поликлиника № 37

Email: nnaniki@inbox.ru
Россия, Санкт-Петербург

Е. В. Карабанович

Сеть Российско-финских клиник Ава-петер «Скандинавия»

Email: nnaniki@inbox.ru
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

  1. Дедов, И.И. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 752 с.
  2. Иванова, Г.П. Психоиммунноэндокринный статус больных аутоиммунным тиреоидитом (клинико-терапевтические аспекты) / Г.П. Иванова, Л.Н. Горобец // Сиб. вестн. психиатрии и наркологии. – 2010. – № 2 (59). – С. 57–62.
  3. Команцев, В.Н. Алгоритмы клинико-электронейромиографической диагностики повреждений периферических нервов для неврологов и миографистов: учебное пособие / В.Н. Команцев [и др.]. – СПб.: Система, 2007. – 64 с.
  4. Никанорова, Т.Ю. Неврологические и клинико-иммунологические аспекты первичного гипотиреоза: дис. … канд. мед. наук / Т.Ю. Никанорова. – Ярославль, 2006. – 155 с.
  5. Петунина, Н.А. Гипотиреоз: подходы к диагностике и лечению. Consilium medicum / Н.А. Петунина [и др.]. – 2012. – № 2. – С. 80–83.
  6. Спирин, Н.Н. Неврологические аспекты нарушения функции щитовидной железы: метод. пособие / Н.Н. Спирин [и др.]. – Ярославль: Ремдер, 2007. – 40 с.
  7. Фадеев, В.В. Гипотиреоз (руководство для врачей) / В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко. – М.: РКИ Северо-пресс, 2002. – 216 с.
  8. Яхно, Н.Н. Болезни нервной системы: руководство для врачей / Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман. – М: Медицина. – Т.1, 2007. – 744 с.
  9. Cruz, M.W. Electroneuromyography and neuromuscular findings in 16 primary hypothyroidism patients / M.W. Cruz [et al.] // Arq. Neuropsiquiatr. –1996. – № 54 – P. 12–18.
  10. Ferreira, A.A. Effects of experimental hypothyroidism on myelin sheath structural organization / A.A. Ferreira [et al.] // J. Neurocytol., 2004. – № 33 (2) – P. 225–231.
  11. Greenspan, F.S. The thyroid gland / F.S. Greenspan // Basic and clinical endocrinology, 6th ed. – New York: McGraw-Hill, 2001. – P. 201–272.
  12. Jameson, J.L. Disorders of the Thyroid Gland / J.L. Jameson [et al.] // Harrison’s principles of internal medicine, 15th ed. McGraw-Hill; 2001. – P. 2060–2084.
  13. Khedr, E.M. Peripheral and central nervous system alterations in hypothyroidism: electrophysiological findings / E.M. Khedr [et al.] // Neuropsychobiology, 2000. – № 41 (2). – P. 88–94.
  14. Kimura, J. Assessment of individual nerves. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice / J. Kimura // Edition 3. New York: Oxford University Press, 2001.– P. 130–177.
  15. Monaco, F. Classification of thyroid disease: suggestions for a revision / F. Monaco // J. Clin. Endocrinol. Metab., 2003. – № 88 (4) – P. 1428–1432.
  16. Preston, D.C. Electromyography and neuromuscular disorders. Appendix. Nerve conduction studies: normal adult values / D.C. Preston, B.E. Shapiro. Newton: Butterworth-Heinemann, 2nd ed., 2005. – P. 561–564.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Эко-Вектор, 2017


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 77762 от 10.02.2020.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах