Медицинские информационные технологии и электронная медицинская документация. Проблемные аспекты их внедрения в повседневную клиническую работу

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Кратко освещаются области использования медицинских информационных технологий и электронной медицинской документации в современной медицинской практике. Рассматриваются основные позитивные моменты ее применения в клинической медицине и в административной деятельности медицинских организаций. Установлено, что человеческий фактор, проблемы финансирования и освоения новых принципов ведения медицинской документации являются решающими при внедрении новых технологий в повседневную работу медицинского коллектива и частнопрактикующих врачей. Рассмотрены принципиальные моменты, значимые для различных возрастных категорий врачей, влияющих на освоение новых электронных ресурсов. Показано, что индивидуальная врачебная практика и незначительный личный клинический опыт у молодых специалистов способствуют более активному использованию медицинских информационных технологий. В то же время недостаточный уровень знаний по информатике и навыков работы с компьютером, необходимость перехода от привычных стереотипов мышления и работы с бумажными документами к принципиально новым формам ведения электронной медицинской документации являются факторами, препятствующими внедрению цифровых технологий в крупных медицинских организациях, в группе врачей среднего и старшего возраста. Обращено внимание, что проблемы, возникающие при освоении новых технологий, могут привести к административной, а в наиболее тяжелых случаях – к юридической ответственности. Приведены данные, свидетельствующие о значительных финансовых средствах, которые выделяются в зарубежных странах для стимулирующих выплат как клиникам, так и персонально специалистам. Значительный интерес к практической реализации рассматриваемой проблемы проявляют военные специалисты. Приведены данные о суммах выделяемых Министерством обороны Соединенных Штатов Америки на закупку новейших разработок электронной медицинской документации для повышения качества медицинского обслуживания военнослужащих и членов их семей. Однако не всегда значительные ассигнования приводят к успеху.

Полный текст

Электронная медицинская карта (ЭМК) является ключевым ресурсом электронной медицинской документации (ЭМД). В различных формах она используется для улучшения качества оказываемых населению медицинских услуг. Одним из первых примеров успешного внедрения в клиническую работу передовых технологий является совместная работа коллектива детской больницы Акрон (Соединенные Штаты Америки – США) с представителями фирмы IBM в 1962 г. Ими была создана и апробирована одна из первых компьютеризированных систем управления информацией о пациентах [13]. Разработка высокоэффективного языка программирования для ранних версий ЭМК сотрудниками лаборатории Octo Barnett в Массачусетском госпитале в 1966 г. в еще большей степени способствовала прогрессу в решении научнотехнических вопросов [35]. Очень быстро цифровые носители информации стали ключевым компонентом нового прикладного направления – медицинской информатики, способствовали развитию медицинских информационных технологий (МИТ), их широкому внедрению в повседневную клиническую практику [16, 17]. В настоящее время они используются для ввода, хранения и обработки персональных данных о состоянии здоровья пациента, его динамике, необходимом лечении, содержании, объеме квалифицированной и специализированной помощи или необходимых услуг при ухудшении его самочувствия или проведении профилактических мероприятий и т. д. прежде всего за счет более оперативной системы обмена информацией между медиками, а также их пациентами [2]. Кроме того, новые разработки показали высокую эффективность автоматизации процессов решения прикладных задач учета деятельности, построения статистической и финансовой отчетности, управления логистикой медицинской организации или здравоохранением региона, контроля качества проводимого лечения, проведения клинических и научных исследований, использования обезличенных данных ЭМК в процессе обучения студентов медицинских специальностей, врачей, среднего медицинского персонала, администраторов медицинских организаций (МО) и т. д. [5]. В интересах практической работы указанные действия могут осуществляться как в одном конкретном учреждении, так и в нескольких медицинских организациях. Это позволяет предложить пациентам качественно новые формы обслуживания, принципиально отличающиеся от привычных амбулаторных приемов или стационарного лечения [26, 43].

Различные аспекты разработки, совершенствования МИТ и ЭМД, результаты их применения в повседневной деятельности как у врачей частной практики, так и в многопрофильных лечебных учреждениях, активно обсуждаются в научной печати [20, 23, 41]. Например, коллектив исследователей под руководством V.H. Castillo [21] изучил публикации об информационных и коммуникационных технологиях, способствующих автоматизации выполнения медицинских задач и процессов. Для сбора и последующего анализа информации они использовали ресурсы крупнейших электронных библиотек: IEEE, ACM, PubMed Central, SpringerLink, Wiley Inter Science, Science Direct, SAGE и Scirus. В итоге по данной теме были найдены 2581 научная статья, опубликованная на английском языке за период с 1 января 1985 г. по 31 декабря 2009 г. A. Roehrs et al. [42] сообщают, что за период с 2007 г. по 2017 г. было опубликовано 5000 научных работ, посвященных различным вопросам практического использования персональных ЭМД.

В большинстве первоисточников констатировано, что положительный или отрицательный результат внедрения ЭМД и МИТ в повседневную клиническую практику конкретного врача, объединения частнопрактикующих специалистов, лечебно-профилактического учреждения (МО) зависит от решения нескольких ключевых проблем: персонального отношения руководства клиник, врачей, среднего медицинского персонала к новым технологиям, величины финансовых расходов, необходимых как для решения технических вопросов, так и для обучения персонала [11]. К этому следует добавить большое количество частных вопросов, которые возникают уже в ходе повседневной работы, например – этических, правовых, религиозных, связанных с безопасностью хранения персональных данных о состоянии здоровья человека и освещением рассматриваемых вопросов средствами массовой информации, и т. д. [10, 25, 38].

Не все врачи в одинаковой степени относятся положительно к использованию ЭМД и МИТ в своей профессиональной деятельности [39]. Определяющими факторами являются: возраст, характер трудовой деятельности медицинского работника, личный клинический опыт, степень сложности задач, решаемых во время работы с пациентом, исходный уровень его знаний по информатике и навыков работы с персональным компьютером, наличие или отсутствие стимулирующих мотивов, технической поддержки со стороны специалистов по компьютерам и сетевым ресурсам и т. д. [27].

Так, в 2013 г. C.S. Cheung et al. [22] провели анкетирование 524 частнопрактикующих врачей Гонконга. Было установлено, что наиболее активно внедряют ЭМД и МИТ в свою повседневную работу женщины в возрасте до 48,4 лет. Кроме того, в группе молодых специалистов, небольшой личный клинический опыт являлся важным фактором мотивации к освоению новых электронных разработок.

Во многом схожие результаты были получены в ходе исследования, выполненного Z.M. Grinspan et al. [28]. Авторы установили, что семейные врачи, которые в сравнении с их коллегами, работающими в многопрофильных лечебных учреждениях, не имеют возможности в сложных для диагностики случаях, при атипичном течении заболевания, оперативно обращаться за помощью к более опытным коллегам, более активно используют МИТ для поиска нужной информации, а ЭМД – для компактного хранения информации о назначенном лечении, динамике здоровья пациентов и данных лабораторных и функциональных исследований.

Приведенные выше факты не остаются без внимания и руководителей учебных заведений [8]. В американских медицинских колледжах темпы внедрения новых медицинских информационных технологий в учебный процесс выросли с 37% в 2006 г. до 68% в 2011 г. [45]. И на то есть веские причины. Например, проведенное анкетирование среди различных групп обучающихся профессорско-преподавательский состав вузов констатирует: даже у значительной части выпускников существует неуверенность в выполнении временных норм приема пациентов в случае ведения документации на бумажных носителях [1]. Анализируя тематику учебных программ цикла «Термические поражения» и опыт врачей бригад скорой помощи, как отечественные [9], так и зарубежные специалисты [32,
37] считают: цикл короткий по времени, перечень изучаемых тем необходимо увеличить. Поэтому широкое использование электронных ресурсов как в процессе первичного обучения, так и в начале врачебной карьеры является одним из факторов не только успешного освоения дисциплины в условиях дефицита учебного времени, но и дополнительным источником получения информации в начале самостоятельной работы [6].

C.U. Lehmann et al. [33] и M.G. Leu et al. [34] установили, что увеличилось число специалистов, прежде всего недавних выпускников медицинских вузов, которые являются активными пользователями МИТ и ЭМД: с 58 (2009 г.) до 79% (2012 г.). Отсутствие достаточной подготовки или персональная невосприимчивость отдельных врачей к новым технологическим разработкам также становятся существенным препятствием на пути эффективного внедрения и использования ЭМД и МИТ в повседневной клинической работе МО [17, 40].

S. Ajami et al. [15, 16] полагают, что врачи, имеющие значительный личный клинический опыт, но не обладающие необходимыми навыками работы с персональными компьютерами, планшетами, смартфонами, а также знаниями о современных возможностях информатики, без особого энтузиазма осваивают новую технику и технологии. Большинство не проявляют особого желания в короткое время перейти от привычных стереотипов мышления и работы с бумажными документами, их ведения в формате текстовой неструктурированной информации к принципиально новым – четко структурированным, формализованным формам, записываемым на цифровых устройствах [44]. Кроме того, в период освоения поначалу малопонятных технологий возможны непреднамеренные ошибки в формулировании диагноза, его кодированиипо МКБ-10, назначении необходимого обследования и лечения, законности выписки сильнодействующих и наркотических препаратов. Как следствие – текущая медицинская документация и выписка рецептов продолжает вестись и заполняться вручную. Возникающие у среднего медицинского персонала и работников аптек сложности с распознанием трудно читаемого почерка приводят к неправильной выписке лекарств, последующей их выдаче больным и создают в отдельных случаях угрозу жизни пациента. В России не ведется статистика врачебных ошибок, вызванных неразборчивыми записями. Но от ошибочных назначений, сделанных из-за неразборчивых почерков, в США ежегодно умирают около 50 тысяч человек [12]. Кроме того, негативная реакция врачей на освоение и работу с новыми технологиями оказывает большое влияние на другие группы медицинского персонала, например медицинских сестер, провизоров, сотрудников административного аппарата лечебного учреждения [36].
Рассматриваемая проблема существует и в нашей стране. Как считает Л.Ю. Овсяницкая [7], в настоящее время прямое негативное воздействие на обеспечение безопасности в сфере здравоохранения и здоровье нации оказывают низкое качество подготовки специалистов и недостаточный уровень финансирования системы высокотехнологичной медицинской помощи. Автор подчеркивает, что игнорирование тенденции перехода на электронный документооборот и внедрение автоматизированных рабочих мест специалистов приводит к неоправданно большим временным затратам врачей на оформление документации и не позволяет уделять должного внимания решению профессиональных задач. Приобретение устаревшего лечебно-диагностического оборудования и программных продуктов не только не избавляет специалистов здравоохранения от обыденной работы, но и способно нанести вред, связанный с нарушением законов, определяющих жесткие алгоритмы обработки персональных данных.

M. Amatayakul [18] считает, что крупнейшим препятствием внедрения ЭМД и МИТ для использования в повседневной клинической практике являются высокие начальные и текущие расходы на эксплуатацию электронных систем. Последние складываются из затрат на закупку оборудования, программного обеспечения, оплаты интернет-услуг и привлекаемых к работе специалистов и т. д. Результаты экономической эффективности первоначальных капиталовложений зависят не только от бюджета лечебного учреждения, но и имеют линейную зависимость от численности пациентов, поступающих на лечение и обследование [4]. Вследствие этого проекты внедрения МИТ и ЭМД в повседневную клиническую работу крупных медицинских центров всегда будут более эффективными, чем в небольших по коечной емкости больницах. Однако, как показали исследования Я.И. Гулиева с соавт. [3], внедрение МИТ «приносит выгоды даже при минимальном контуре информатизации в небольших МО, только срок окупаемости вложений может быть больше, чем в крупных МО с полномасштабной информатизацией».

Одним из путей решения рассматриваемой проблемы является материальная поддержка медицинских учреждений и стимулирование работающих в них сотрудников к более активному внедрению современных МИТ и ЭМД в своей повседневной деятельности. Например, согласно принятому в 2009 г. в США «Закону об использовании медицинских информационных технологиий в клинической и экономической деятельности», введены поощрительные выплаты в размере 27 млрд. долл. в течение 10 лет или персонально 44000 долл. (через программу Medicare (медицинская страховка для пенсионеров)) и 63750 долл. (через Medicaid (медицинская страховка для безработных и малоимущих)) врачам, которые используют в своей работе сертифицированные ЭМД [20].

В Нью-Йорке с апреля 2009 г. по март 2010 г. была реализована городская программа стимулирующих выплат врачам и клиникам, использующим одинаковое программное обеспечение ЭМД. За прием каждого пациента, имевшего страховку Medicaid или которые не были застрахованы, врач получал 200 долл., а клиника по итогам работы за год – 100000 долл. [19].

Проведенные в дальнейшем исследования [29] показали, что лишь 8,1% нью-йоркских медиков приняли участие в программе стимулирования Medicareа, а 6,1% – в Medicaid. Некоторое увеличение произошло в 2012 г. – 23,9 и 8,5% соответственно. Авторы считают, что развитие проекта тормозят постоянно обновляемые требования к его участникам и многообразие стимулов, значимых для различных групп врачей.

Похожая ситуация наблюдается и в других штатах. Там возникли организационные проблемы, связанные с сертификацией специалистов, что привело к снижению числа врачей, получающих денежное вознаграждение [31].
Интерес к рассматриваемой теме проявляют и военные медики. Например, Министерство обороны США выделило 4,34 млрд долл. на покупку в течение 10 лет новых разработок ЭМД для 56 военных госпиталей и более 600 клиник, расположенных по всему миру, с целью более качественного медицинского обслуживания 9,6 млн лиц, прикрепленных к системе военного здравоохранения, – военнослужащих, военных пенсионеров и членов их семей [24].

Но даже выделение значительных ассигнований не является гарантом успеха. Так, в Великобритании в 2009 г. была запущена программа внедрения цифровых и информационных технологий в систему здравоохранения страны с первоначальным бюджетом в 6,2 млрд фунтов стерлингов. Однако предложенная система жесткого и централизованного административного регулирования привела к тому, что практикующие врачи ее не приняли, и в сентябре 2011 г. она была официально закрыта [30].

Таким образом, внедрение МИТ и ЭМД в повседневную клиническую практику как крупных МО, так и частнопрактикующих врачей требует решения значительного числа разнообразных задач.

×

Об авторах

В. А. Соколов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: vsokolov60@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург

П. А. Кабанов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: vsokolov60@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург

А. А. Степаненко

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: vsokolov60@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург

С. А. Петрачков

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: vsokolov60@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург

М. Ю. Гусев

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: vsokolov60@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург

Д. К. Якимов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: vsokolov60@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

  1. Агранович, Н.В. Использование компьютерных обучающих программ в преподавании клинических дисциплин в медицинском вузе в рамках подготовки студентов к профессиональной деятельности в современных условиях / Н.В. Агранович [и др.] // Здоровье и образование в XXI веке. Журн. научных статей. – 2016. – № 5. – С. 31–34.
  2. Волков, В.Г. Возможности применения информационных технологий / В.Г. Волков, И.Ю. Копырин, К.А. Хадарцева // Вестн. новых мед. технологий облачных вычислений в здравоохранении Тульской области. – 2011. – Т. 28, № 1. – С. 166.
  3. Гулиев, Я.И. Оценка экономической эффективности в медицинских информационных системах / Я.И. Гулиев [и др.] // Программные системы: теория и приложения. – 2012. – № 4.– С. 3–16.
  4. Гулиева, И.Ф. Медицинские информационные системы: затраты и выгоды / И.Ф. Гулиева, Е.В. Рюмина, Я.И. Гулиев // Врач и информационные технологии. – 2009. – № 3. – С. 4–18.
  5. Зингерман, Б.В. Электронная медицинская карта и принципы ее организации / Б.В. Зингерман, Н.Е. Шкловский-Корди // Врач и информационные технологии. – 2013. – № 2. – С. 37–58.
  6. Краснова, Т.И. Повышение качества обучения в вузе в условиях интеграции смешанной модели обучения / Т.И. Краснова // Молодой ученый. – 2015. – № 6. – С. 484–486.
  7. Овсяницкая, Л.Ю. Формирование информационной компетентности специалистов здравоохранения как фактор обеспечения национальной безопасности / Л.Ю. Овсяницкая // Национальные интересы: приоритеты и безопасность. – 2015. – № 13. – С. 45–53.
  8. Соколов, В.А. Зарубежный опыт внедрения в повседневную клиническую работу электронной медицинской документации / В.А. Соколов [и др.] // Вестн. Росс. воен.-мед. акад. – 2016. – № 3 (55). – С. 200–203.
  9. Соколов, В.А. Этические аспекты преподавания цикла «Термические поражения» / В.А. Соколов, И.В. Чмырев // Актуальные проблемы формирования профессиональной культуры и этики врачей в процессе обучения. – СПб.: ВМА. – 2015. – С. 103–105.
  10. Соколов. В.А. Этические аспекты внедрения электронной медицинской документации в зарубежных клиниках / В.А. Соколов [и др.] // Актуальные проблемы формирования профессиональной культуры и этики врачей в процессе обучения. – СПб.: ВМА. – 2015. – С. 102–103.
  11. Соколов, В.А. Этапы развития медицинских информационных систем (по данным зарубежной литературы) / В.А. Соколов [и др.] // Вестн. Росс. воен.-мед. акад. – 2016. – № 3 (55). – С. 184–187.
  12. Ступаков, И.Н. Электронная история болезни – решение проблем поликлинических врачей / И.Н. Ступаков, А.Е. Кайли, А.С. Лужецкий // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. – 2011. – Т. 12, № 6. – С. 276.
  13. Храмцовская, Н.А. Американский опыт использования электронных медицинских документов / Н.А. Храмцовская // Врач и информационные технологии. – 2013. – № 4. – С. 56–66.
  14. Шакиров, Р.Р. К вопросу ответственности медицинских работников за дефекты оказания медицинской помощи / Р.Р. Шакиров // Мед. вестн. Башкортостана. – 2013. – Т. 8., № 2. – С. 346–349.
  15. Ajami, S. Requirements and Areas Associated with Readiness Assessment of Electronic Health Records Implementation / S. Ajami [et al.] // J. of Health Administration. – 2011. – Vol. 14. – P. 71–78.
  16. Ajami, S. Barriers for Adopting Electronic Health Records (EHRs) by Physicians / S. Ajami, T. Bagheri-Tadi // Acta. Inform. Med. – 2013. – Vol. 21, № 2. – P. 129–134.
  17. Akanbi, M.O. Use of Electronic Health Records in sub-Saharan Africa: Progress and challenges / M.O. Akanbi [et al.] // J. Med. Trop. – 2012. – Vol. 14, № 1. – P. 1–6.
  18. Amatayakul, M. When EHRs are a-ok / M. Amatayakul // Health Financ. Manage. – 2006. – Vol. 60, № 2. – P. 146–148.
  19. Bardach, N.S. Effect of pay-for-performance incentives on quality of care in small practices with electronic health records: a randomized trial / N.S. Bardach [et al.] // JAMA. – 2013. – Vol. 310, № 10. – P. 1051–1059.
  20. Blumenthal, D. The «meaningful use» regulation for electronic health records / D. Blumenthal, M. Tavenner // N. Engl. J. Med. – 2010. – Vol. 363, № 6. – P. 501–504.
  21. Castillo, V.H. A knowledge-based taxonomy of critical factors for adopting electronic health record systems by physicians: a systematic literature review / V.H. Castillo, A.I. Martínez-García, J.R.G. Pulido // BMC med. inform. and decision making. – 2010.– Vol. 10. – P. 60.
  22. Cheung, C.S. Factors associated with adoption of the electronic health record system among primary care physicians / C.S. Cheung [et al.] // JMIR Med. Inform. – 2013. – Vol. 26, №1. – P. 1.
  23. Conn, J. Head of the pack. Early EHR subsidy recipients may have experience / J. Conn // Mod. Healthc. – 2011. – Vol. 41,№ 32. – P. 14–15.
  24. Conn, J. Key mission for military EHR contract: Lead the way to interoperability / J. Conn // Mod Healthc. – 2015. – Vol. 45, №31. – P. 8–9.
  25. Daim, T.U. Healthcare Technology Innovation Adoption. Electronic Health Records and Other Emerging Health Information Technology Innovations / T.U. Daim [et al.]. – Springer International Publishing, 2015. – 292 p.
  26. Demetriades, J. E. Person-Centered Health Records: Toward Healthe People / J.E. Demetriades, R.M. Kolodner, G.A. Christopherson. – Springer-Verlag, New York, 2005. – 279 p.
  27. Gagnon, M.P. Adoption of Electronic Personal Health Records in Canada: Perceptions of Stakeholders / M.P. Gagnon [et al.] // Int. J. Health Policy Manag. – 2016. – Vol. 5, № 7. – P.425–433.
  28. Grinspan, Z.M. Physician specialty and variations in adoption of electronic health records / Z.M. Grinspan [et al.] // Appl. Clin. Inform. – 2013. – Vol. 4, № 2. – P. 225–240.
  29. Jung, H.Y. Growth Of New York Physician Participation In Meaningful Use Of Electronic Health Records Was Variable, 2011-2012 / H.Y. Jung [et al.] // Health Aff. (Millwood). – 2015.– Vol. 34, № 6. – P. 1035–1043.
  30. Justinia, T. The UK’s National Programme for IT: Why was it dismantled? / T. Justinia // Health Serv. Manage Res. – 2017. – Vol. 30, № 1. – P. 2–9.
  31. Khaliq, A.A. The current state of electronic health record (EHR) use in Oklahoma / A.A. Khaliq [et al.] // J. Okla. State Med. Assoc. – 2013. – Vol. 106, № 2. – P. 53–56.
  32. Klas, K.S. Multicenter assessment of burn team injury prevention knowledge / K.S. Klas [et al.] // J. Burn Care Res. – 2015. – Vol. 36, № 3. – P. 434–439.
  33. Lehmann, C.U. Use of electronic health record systems by office-based pediatricians / C.U. Lehmann [et al.] // Pediatrics. – 2015. – Vol. 135, № 1. – P. 7–15.
  34. Leu, M.G. Pediatricians’ use of health information technology: a national survey / M.G. Leu [et al.] // Pediatrics. – 2012. – Vol. 130, № 6. – P. 1441–1446.
  35. Mandl, K.D. Escaping the EHR trap – the future of health IT / K.D. Mandl, I.S. Kohane // N. Engl. J. Med. – 2012. – Vol. 366, № 24. – P. 2240–2242.
  36. Meinert, D.B. Resistance to Electronic Medical Records (EMRs): A Barrier to Improved Quality of Care / D.B. Meinert // Inform. Science: Int. J. Of an. Emerging Transdiscipline. – 2004. – Vol. 2. – P. 493–504.
  37. Nizamoglu, M. Cold burn injuries in the UK: the 11-year experience of a tertiary burns centre / M. Nizamoglu [et al.] // Burns Trauma. – 2016. – Vol. 4. – P. 36.
  38. Papoutsi, C. Patient and public views about the security and privacy of Electronic Health Records (EHRs) in the UK: results from a mixed methods study / C. Papoutsi [et al.] // BMC Med. Inform. Decis. Mak. – 2015. – Vol. 15. – P. 86.
  39. Patel, V. Electronic Health Records and the Evolution of Diabetes Care: A Narrative Review / V. Patel, M.E. Reed, R.W. Grant // J. Diabetes Sci. Technol. – 2015. – Vol. 9, № 3. – P. 676–680.
  40. Police, R.L. Adoption and use of health information technology in physician practice organisations: systematic review / R.L. Police, T. Foster, K.S. Wong // Inform. Prim. Care. – 2010. – Vol. 18, № 4. – P. 245–258.
  41. Robichau, B.P. Healthcare Information Privacy and Security: Regulatory Compliance and Data Security in the Age of Electronic Health Records / B.P. Robichau. – Apress, 2014. – 194 p.
  42. Roehrs, A. Personal Health Records: A Systematic Literature Review / A. Roehrs [et al.] // J. Med. Internet Res. – 2017. – Vol. 19, № 1. – P. 13.
  43. Van Leeuwen, D.J. Ethical, social and legal implications of genetic testing in liver disease / D.J. Van Leeuwen, J.L. Bernat // Hepatology. – 2006. – Vol. 43, № 6. – P. 1195–1201.
  44. Varpio, L. The impact of adopting EHRs: how losing connectivity affects clinical reasoning / L. Varpio [et al.] // Med. Educ. – 2015. – Vol. 49, № 5. – P. 476–486.
  45. Xierali, I.M. Factors influencing family physician adoption of electronic health records (EHRs) / I.M. Xierali [et al.] // J. Am. Board Fam. Med. – 2013. – Vol. 26, № 4. – P. 388–393.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Эко-Вектор, 2017


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 77762 от 10.02.2020.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах