Отправить статью по E-mail Хирургические аспекты профилактики осложнений при лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами
- Авторы: Сигуа Б.В.1, Земляной В.П.1, Соколова А.С.1, Черепанов Д.Ф.1, Винничук С.А.1, Никифоренко А.В.1, Сахно Д.С.1
-
Учреждения:
- Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
- Выпуск: Том 19, № 4 (2017)
- Страницы: 59-62
- Раздел: Клинические исследования
- Статья получена: 24.11.2023
- Статья одобрена: 24.11.2023
- Статья опубликована:
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/623810
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma623810
- ID: 623810
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Проведен анализ результатов лечения 113 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, разделенных на две группы. С 2013 по 2014 гг. лечение получили 74 пациента (II (контрольная) группа). Последние обследовались согласно принятым диагностическим алгоритмам, что включало в себя, помимо физикального обследования, рентгенологическое исследование грудной и брюшной полости, ультразвуковую диагностику органов брюшной полости и фиброэзофагогастродуоденоскопию. Пластика сетчатыми эндопротезами проводилась различными способами, выбор которых осуществлялся непосредственно хирургами. В обязательном порядке осуществлялось дренирование послеоперационной раны. В основную (I) группу вошли 39 пациентов, получавших лечение с 2015 по 2016 гг. Диагностический алгоритм был дополнен фиброколоноскопией и спиральной компьютерной томографией, а метод пластики был преимущественно sub-lay. Всем пациентам проводилась обработка подкожной клетчатки с помощью энергии высокотемпературного двухуровневого плазменного потока по оригинальной методике с целью профилактики лимфореи. Раны преимущественно ушивались наглухо. Данный подход позволил достоверно снизить частоту осложнений с 13,4 до 1,8% и, как следствие, длительность пребывания пациента в стационаре.
Полный текст
Введение. За последние десятилетия наметились два основных направления в хирургическом лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами. Одним из них является совершенствование шовного и протезирующего материала, обладающих такими свойствами, как атравматичность, высокая биосовместимость, сверхупрогость, наличие «эффекта памяти», саморасширяемость. Другим приоритетным направлением является выбор метода пластики, который учитывает наличие различных соматических заболеваний пациента и состояние тканей передней брюшной стенки [7]. Несмотря на достигнутые результаты в совершенствовании хирургических методов и тактики, частота рецидивов, по данным современной литературы, составляет от 7,5 до 22,8% [4, 10]. Количество осложнений в послеоперационном периоде при устранении вентральных грыж может достигать 30,5% [1, 3, 5, 11]. На серомы приходится от 59,0 до 71,0% осложнений [2, 5]. Считается, что их образованию способствуют такие сопутствующие заболевания, как ожирение и сахарный диабет. Также это связано с интраоперационным повреждением лимфатических капилляров и сосудов подкожной клетчатки. Особую роль отводят широкому использованию электрокоагуляции для рассечения тканей и гемостаза, что в свою очередь приводит к формированию термического ожога и участков коагуляционного некроза [6, 12]. При этом глубокие некротические изменения тканей провоцируют длительную дилятацию лимфатических сосудов и пропотевание интерстициальной жидкости.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами путем разработки и внедрения в клиническую практику методики обработки подкожной клетчатки с помощью энергии высокотемпературного двухуровневого плазменного потока.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 113 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, получавших лечение на клинических базах Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова в период с 2013 по 2016 гг.
Контрольная (II) группа включала 74 (65,5%) пациента, находившихся на лечении с 2013 по 2014 гг, из них мужчин - 19 (16,8%), женщин - 55 (48,7%). Пациенты II группы были обследованы согласно принятым диагностическим алгоритмам, что включало в себя, помимо физикального обследования, рентгенологическое исследование грудной и брюшной полости, ультразвуковую диагностику органов брюшной полости и фиброэзофагогастродуоденоскопию. Пластика сетчатыми эндопротезами проводилась различными способами, выбор которых осуществлялся непосредственно хирургами. В обязательном порядке осуществлялось дренирование послеоперационной раны.
В основную (I) группу вошло 39 (34,5%) пациентов, которые получали лечение с 2015 по 2016 гг, из них мужчин - 10 (8,8%), женщин - 29 (25,7%). При лечении пациентов I группы стандартный алгоритм обследования был дополнен фиброколоноскопией и спиральной компьютерной томографией. Им преимущественно выполнялась пластика сетчатыми эндопротезами методом sub-lay. Всем пациентам перед ушиванием раны, на завершающем этапе операции, проводилась обработка подкожно-жировой клетчатки по оригинальной методике с помощью аппарата «PlasmaJet®» в режиме «Ultra» на расстоянии 1,7-2,2 см под углом 90o по отношению к ткани до того момента, как ткань приобретет матовый оттенок - эффект «матовой пленки», с целью профилактики лимфореи и пропотевания интерстициальной жидкости в послеоперационном периоде (заявка № 2017110750 (018953), заявл. 30.03.2017. Способ профилактики лимфореи при хирургическом лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами). В 3 (2,65%) случаях было выполнено дренирование раны с целью контроля гемостаза. В остальных наблюдениях рана была ушита наглухо.
Возраст больных в исследуемых группах варьировал от 20 до 87 лет, а по медиане составил 59 лет (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов исследуемых групп по полу и возрасту, абс. (%)
Возраст, лет | Группа | |||
I | II | |||
женщины | мужчины | женщины | мужчины | |
<44 | 2(1,8) | 2 (1,8) | 3(2,7) | 5 (4,4) |
45-59 | 13 (11,5) | 3 (2,7) | 18 (15,9) | 9(8,0) |
60-74 | 13 (11,5) | 4 (3,5) | 28 (24,8) | 3(2,7) |
>74 | 1(0,9) | 1 (0,9) | 6(5,3) | 2(1,8) |
Проведенная оценка исследуемых признаков не подтвердила гипотезу о нормальности распределения (p<0,05), в связи с чем, для анализа данных параметров применялись непараметрические статистические методы.
Для стандартизированного подхода к оценке типа грыж использовалась международная классификация послеоперационных вентральных грыж (SWR classification), предложенная в 1999 г. J. Chevrel and A. Rath [8], предусматривающая разделение послеоперационных грыж по локализации грыжи, широте грыжевых ворот и наличию рецидивов (табл. 2).
Таблица 2
Распределение пациентов по типам послеоперационных вентральных грыж по SWR-classification, абс. (%)
Показатель | Группа | |
I | II | |
Тип послеоперационных вентральных грыж по локализации | ||
M(срединная) | 36 (31,9) | 72 (63,7) |
L (боковая) | 1 (0,9) | 1 (0,9) |
ML (сочетанная) | 2(1,8) | 1 (0,9) |
Тип послеоперационных вентральных грыж по ширине грыжевых ворот | ||
W1 (до 5 см) | 13 (11,5) | 7(6,2) |
W2 (от 5 до 10 см) | 12 (10,6) | 29 (25,7) |
W3 (от 10 до 15 см) | 10 (8,8) | 29 (25,7) |
W4 (более 15 см) | 4(3,5) | 9 (8) |
Тип послеоперационных вентральных грыж по частоте рецидивов | ||
R0(без рецидивов) | 33 (29,2) | 68 (60,2) |
R1 (один рецидив) | 5 (4,4) | 5 (4,4) |
R2 (2 рецидива) | 1 (0,9) | 0 (0) |
R6 (6 рецидивов) | 0 (0) | 1 (0,9) |
Как видно из таблицы 2, в обеих группах в подавляющем большинстве грыжи имели срединное расположение, а ширина грыжевых ворот варьировала в пределах 5 15 см, с единичным числом рецидивов.
Оценку эффективности лечения больных осуществлялась по следующим критериям: 1) средняя длительность дренирования ран; 2) количество осложнений; 3) средний койко-день.
Для сравнения качественных показателей (долей) и оценки значимости обнаруженных различий в частоте их появления использовали точный критерий Фишера (Fisher exact). Величина ошибки для подтверждения нулевой гипотезы должна была быть больше 0,05 (при р<0,05 нулевую гипотезу отклоняли, а при р>0,05 - принимали).
Продолжительность установленных дренажей была разделена по срокам от 1 до 5 суток, более 6 суток и 0 суток , когда дренаж не устанавливался (табл. 3).
Таблица 3
Длительность дренирования послеоперационной раны
Количество суток до удаления дренажа | Группа | n | Me | Min | Max | р= |
0(дренаж не устанавливался) | I | 36 | 0 | 0 | 0 | 0,001 |
II | 6,0 | 0 | 0 | 0 | ||
1-5 | I | 3 | 2,0 | 2,0 | 2,0 | 0,001 |
II | 61,0 | 3,1 | 2,0 | 5,0 | ||
более 6 | I | 0 | 0 | 0 | 0 | 0,001 |
II | 7,0 | 8,0 | 6,0 | 11,0 |
Результаты и их обсуждение. Во II группе количество пациентов с длительностью установленных дренажей от 1 до 5 суток составило 61 человек, у 7 пациентов длительность установки дренажей составила 8 суток, а средняя длительность - 3,1 суток. В I группе было 3 пациента с установленными дренажами, а средняя продолжительность установки составила 2 суток.
Осложнения в послеоперационном периоде в соответствии с классификацией хирургических осложнений Clavien-Dindo [9] представлены в таблице 4.
Таблица 4
Распределение осложнений у пациентов исследуемых групп по классификации Clavien-Dindo, абс. (%)
Показатель | Группа | р | ||
I | II | |||
Без осложнений | 9 (7,9) | 5 (4,4) | 0,0156 | |
Осложнения | I | 30 (26,6) | 56 (49,6) | 0,0538 |
II | 0 (0) | 0 (0) |
| |
Ⅲа | 0 (0) | 10 (8,9) | 0,0116 | |
Ⅲb | 0 (0) | 3(2,6) | р= 0,0276 | |
IV | 0 (0) | 0 (0) | - | |
V | 0 (0) | 0 (0) | - | |
Из таблицы 4 видно, что в I группе у 30 (26,6%) пациентов, а во II группе у 56 (49,6%) пациентов наблюдались легкие осложнения. К последним были отнесены повышение температуры; болевой синдром, требующий применения анальгетиков; образовавшиеся серомы, которые удалось разрешить консервативно и с использованием физиотерапевтических процедур. Во II группе 10 (8,9%) пациентам сформировавшиеся серомы пунктировали под контролем ультразвукового исследования или дренировали. У 3 (2,6%) пациентов возникли осложнения, требующие вмешательств с применением общей анестезии. В I группе у 9 (7,9%) пациентов и у 5 (4,4%) пациентов II группы послеоперационный период прошел без осложнений. Летальных случаев не было. Распределение пациентов по видам местных осложнений отражено в таблице 5.
Таблица 5
Распределение пациентов исследуемых групп по видам местных послеоперационных осложнений, абс. (%)
Вид послеоперационного местного осложнения | Группа | р= | |
I | II | ||
Без осложнений | 37 (33,0) | 59 (52,7) | 0,0264 |
Серома | 2(1,8) | 9 (8,0) | 0,0196 |
Инфильтрат | 0 (0) | 1 (0,9) | 0,0454 |
Краевой некроз | 0 (0) | 2 (1,8) | 0,0426 |
Нагноение послеоперационной раны | 0 (0) | 1 (0,9) | 0,0154 |
Расхождение краев на фоне нарушения репаративных процессов | 0 (0) | 1 (0,9) | 0,0154 |
Как видно из таблицы 5, наиболее распространенным видом местного послеоперационного осложнения является серома. В I группе серомы возникли у 2 (1,8%) пациентов, в контрольной - у 9 (8%) пациентов. У 2 (1,8%) пациентов II группы возник краевой некроз раны, у одного пациента - острая спаечная кишечная непроходимость, и при исследовании распределения видов местных послеоперационных осложнений данный случай не учитывался.
По длительности пребывания пациентов в стационаре произведено ранжирование на три подгруппы - до 20 койко-дней, от 21 до 40 койко-дней и более 41 койко-дней. Пациенты II группы были распределены во всех трех подгруппах. Минимальное количество койко-дней составило 9 суток, максимальное 73, что по медиане в 1-й подгруппе составило 13,5 койкодней, во 2-й и 3-й подгруппах - 25,9 и 70 койко-дней соответственно. В I группе длительность госпитализации для всех обследуемых находилась в диапазоне до 20 койко-дней, при этом минимальный период госпитализации составил 2 суток, максимальный - 11 (Me=6,8 койко-дней). При межгрупповом сравнении были выявлены достоверные статистически значимые различия между I и II группами для каждой из исследуемых подгрупп.
Заключение. Выявлено, что предпочтительным способом установки сетчатых имплантов является метод sub-lay. При лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, помимо выбора протезирующего материала и вида пластики, необходимо проводить профилактические мероприятия по предотвращению лимфореи. Использование энергии высокотемпературного двухуровневого плазменного потока (аппарат «PlasmaJet®») для обработки подкожно-жировой клетчатки, позволяет в большинстве случаев отказаться от дренирования раны, а также достоверно снизить частоту осложнений с 13,4 до 1,8% и, как следствие, длительность пребывания пациента в стационаре.
Об авторах
Б. В. Сигуа
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
В. П. Земляной
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
А. С. Соколова
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
Д. Ф. Черепанов
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
С. А. Винничук
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
А. В. Никифоренко
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
Д. С. Сахно
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Абдурахманов, Ю.Х. Качество жизни больных послеоперационной вентральной грыжей в отдаленном периоде / Ю.Х. Абдурахманов и [др.] // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова.2010. - № 7. - С. 32-36.
- Алекберзаде, А.В. Открытая аллопластика послеоперационных вентральных грыж / А.В. Алекберзаде и [др.] // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. - 2011. - № 4 - С. 13-16.
- Кузнецов, Н.А. Роль операционного доступа в развитии послеоперационных вентральных грыж / Н.А. Кузнецов и [др.] // Хирургия. Журн. имени Н.И. Пирогова. - 2011. - № 7. - С. 62-67.
- Пушкин, С.Ю. Результаты лечения больных срединной вентральной грыжей с применением синтетических эндопротезов / С.Ю. Пушкин и [др.] // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. - 2010. - № 6. - С. 43-45.
- Харитонов, С.В. Закономерности неосложненного раневого процесса у больных со срединной вентральной грыжей после различных видов пластики передней брюшной стенки / С.В. Харитонов и [др.] // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 2013. - № 1. - С. 47-52.
- Andeweg, C.S. Seroma formation in two cohorts after lymph node dissection in surgery: Does timing of drain removal matter? / C.S. Andeweg [et al.] // The breast journal. - 2011. - Vol. 17.P. 359-364.
- Breuing, K. Incisional ventral hernias: review of the literature and recommendations regarding the grading and technique of repair. / K. Breuing [et al.] // Surgery. - 2010. - Vol. 148. - № 3. - P. 544-558.
- Chevrell, J.P. Classification of incisional hernias of the abdominal wall / J.P. Chevrell [et al.] // Hernia J. - 2000. - Vol. 4. - P. 7-11.
- Dindo, D. Classification of Surgical Complications. / D. Dindo, [et al.] // Ann Surg. - 2004. - Aug. 240 (2). - P. 205-213.
- Hauters, P Assessment of predictive factors for recurrence in laparoscopic ventral hernia repair using a bridging technique. / P. Hauters [et al.] // Surg Endosc. - 2017. - Vol. 31. - P. 3656-3664.
- Holihan, J.L. Prospective Assessment of Clinical and Patient- Reported Outcomes of Initial Non-Operative Management of Ventral Hernias / J.L. Holihan [et al.] // World J Surg. - 2017. - Vol. 41. - P. 1267-1273.
- Jain, P.K. Randomized clinical trial investigating the use of drains and fibrin sealant following surgery for breast cancer / P.K. Jain [et al.] // Br. J. of surg. - 2004. - Vol. 91. - P. 54-60.
Дополнительные файлы
