Сhronic gastritis: impaired motor-evacuation function of the stomach

Full Text

Введение. На протяжении последних десятилетий поражения органов желудочно-кишечного тракта уверенно занимают одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости взрослого населения России и мира [3, 10, 18]. Среди значительного многообразия нозологических форм, пожалуй, одним из самых грозных можно назвать рак желудка [4]. Аденокарцинома является одной из наиболее распространенных его форм [20, 23, 24]. Хронический атрофический гастрит – одно из ключевых звеньев развития опухолевого процесса в желудке [12, 13, 15]. Хронический гастрит до сих пор занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения [2, 6, 8, 19]. По оценке различных авторов, он встречается у 50–80% взрослого населения планеты, составляет около 35% среди заболеваний органов пищеварения и 60–85% – среди заболеваний желудка [9, 13]. Причем атрофические изменения слизистой оболочки желудка встречаются в 5% случаев у лиц моложе 30 лет, в 30% случаев – у лиц в возрасте от 31 до 50 лет и в 50–70% случаев – у лиц старше 50 лет [4, 6]. W.F. Anderson et al. [11], H. Song et al. [22] отмечают тенденцию к увеличению распространения хронического атрофического гастрита среди людей молодого возраста. Длительное течение хронического гастрита приводит к развитию глубоких дистрофических изменений и атрофии слизистой оболочки желудка с появлением метаплазии и дисплазии, в целом отрицательно влияющих на функциональную активность желудка [1, 2, 5, 16, 17, 21, 23, 25].

В своей совокупности моторно-эвакуаторные нарушения желудка, закономерно развивающиеся у больных хроническим гастритом, являются дополнительным патологическим фактором, который усугубляет нарушения секреторной функции, поддерживает и модулирует воспалительные изменения слизистой оболочки желудка. Моторными нарушениями обычно можно объяснить большинство субъективных жалоб больных как проявлений болевого и/или диспепсического синдромов [7].

Хотя в литературе достаточно подробно освещены структура и функции основных компонентов слизистой оболочки желудка [1, 2], в настоящее время недостаточно изученными остаются вопросы взаимоотношения между морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и его функциональной активностью при различных типах хронического гастрита.

Цель исследования. Изучить влияние морфологических изменений слизистой оболочки желудка на его моторно-эвакуаторную функцию у больных хроническим атрофическим и неатрофическим гастритами.

Материалы и методы. В исследование включено 90 больных хроническим атрофическим гастритом и 93 больных хроническим неатрофическим гастритом в возрасте от 18 до 82 лет, находившихся на лечении в клинике госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Диагнозы хронического гастрита установлены на основании типичных жалоб, данных анамнеза, результатов лабораторного и инструментального обследования. Всем обследованным больным выполняли клинические анализы крови, мочи, анализ кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а также другие исследования, необходимые для общесоматической оценки пациентов.

Для верификации диагноза осуществляли эндоскопическое исследование при помощи фиброгастродуоденоскопа «Olympus GIF-Е», в процессе которого брали по два биоптата из слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка для гистологического анализа [13].

Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине по Лилли, после проводки заливали в парафин, срезы толщиной в 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Патоморфологические изменения слизистой оболочки желудка оценивали в соответствии с модифицированной Сиднейской классификацией хронического гастрита [13, 14] и визуально-аналоговой шкалой для ранжирования глубины и локализации атрофии.

При эндоскопическом исследовании визуально оценивали состояние моторной функции желудка по следующим критериям: 1) нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (зияние); 2) наличие дуоденогастрального рефлюкса; 3) нарушения функционирования привратника (спазм, зияние). Эвакуаторную функцию желудка оценивали при рентгенологическом исследовании по скорости эвакуации бариевой смеси.

Количественные данные были обработаны методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows.

Результаты и их обсуждение. У 80 (90%) больных хроническим атрофическим гастритом выявлены нарушения моторной функции желудка (табл. 1). Причем недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (НПС) наблюдали у 36 (40%) больных хроническим атрофическим гастритом, дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) – у 18 (20%) больных, недостаточность НПС в сочетании с дуоденогастральным рефлюксом – у 27 (30%) больных. У 10% больных хроническим атрофическим гастритом подобные нарушения моторной функции желудка отсутствовали.

 

Таблица 1

Нарушения моторной функции желудка у больных хроническим гастритом, абс. (%)

Тип гастрита	Норма	Недостаточность НПС	ДГР	Недостаточность НПС и ДГР
Хронический атрофический	9 (10)	36 (40)*^	18 (20)	27 (30)
Хронический неатрофический	18 (19,4)	21 (22,6)	30 (32,3)	24 (25,7)

Примечание: * – различия между показателями у больных хроническим атрофическим и хроническим неатрофическим гастритами; ^ – между недостаточностью НПС и ДГР у больных хроническим атрофическим гастритом, р<0,05.

 

У 75 (80,6%) больных хроническим неатрофическим гастритом имели место моторные нарушения. Недостаточность НПС наблюдали у 21 (22,6%) больного хроническим неатрофическим гастритом, дуоденогастральный рефлюкс – у 30 (32,3%) больных, недостаточность НПС в сочетании с ДГР – у 24 (25,7%) больных. У 18 (19,4%) больных нарушения моторной функции желудка не обнаружены. При этом достоверных различий в группе больных хроническим неатрофическим гастритом не было. У больных хроническим атрофическим гастритом достоверно (p<0,05) чаще, чем у больных хроническим неатрофическим гастритом, встречались нарушения моторной функции желудка в виде недостаточности НПС (40 и 22,6% больных соответственно), таблица 2.

 

Таблица 2

Нарушения функции привратника у больных хроническим гастритом, абс. (%)

Тип гастрита	Норма	Спазм привратника	Привратник зияет
Хронический атрофический	54 (60)	2 (2,2)	34 (37,8)*
Хронический неатрофический	60 (64,5)	6 (6,5)	27 (29)

Примечание: * – различия между частотой спазма и зияния привратника у больных хроническим атрофическим гастритом, р<0,01.

 

У 36 (40%) больных хроническим атрофическим гастритом обнаружены нарушения функции привратника. Причем недостаточность привратника наблюдали достоверно (p<0,01) чаще, чем спазм (34 и 2 больных соответственно). Вместе с тем у 60% больных хроническим атрофическим гастритом нарушения функции привратника отсутствовали.

У 33 (35,5%) больных хроническим неатрофическим гастритом имели место нарушения функции привратника. Недостаточность привратника была выявлена у 27 (29%) больных хроническим неатрофическим гастритом, спазм привратника – у 6 (6,5%) больных. У 60 (64,5%) больных нарушений функции привратника не выявлено. При этом достоверных различий между показателями в группе больных хроническим неатрофическим гастритом также не получено.

При изолированной локализации атрофии слизистой оболочки тела желудка моторные нарушения выявлены у 21 (23,3%) больного хроническим гастритом, в слизистой оболочке антрального отдела – у 48 (53,4%) больных, одновременно в слизистой оболочке тела и антрального отдела – у 21 (23,3%) больного (табл. 3).

 

Таблица 3

Нарушения моторной функции желудка у больных хроническим гастритом в зависимости от локализации атрофии его слизистой оболочки, абс. (%)

Локализация атрофии	Норма	Недостаточность НПС	ДГР	Недостаточность НПС и ДГР
Тело	–	12 (57,1)	3 (14,3)	6 (28,6)
Антральный отдел	6 (12,5)	21 (43,8)	12 (25)	9 (18,7)
Тело и антральный отдел	3 (14,3)	3 (14,3)	3 (14,3)	12 (57,1)*

Примечание: * – различия между показателями атрофии слизистой оболочки тела и антрального отдела и слизистой оболочки антрального отдела, р<0,01.

 

При локализации атрофии слизистой оболочки тела желудка недостаточность НПС имела место у 12 (57,1%) больных хроническим гастритом, ДГР – у 3 больных, недостаточность НПС и ДГР – у 6 (28,6%). При локализации атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка недостаточность НПС выявлена у 21 (43,8%) больного хроническим гастритом, ДГР – у 12 (25%) больных, недостаточность НПС и ДГР – у 9 (18,7%) больных. Вместе с тем отсутствие признаков моторной дисфункции желудка при атрофии слизистой оболочки антрального отдела выявлено лишь у 6 (12,5%) больных. У больных, страдающих диффузной атрофией слизистой оболочки тела и антрального отдела, чаще наблюдали недостаточность НПС и ДГР (57,1% больных), значительно реже – недостаточность НПС (14,3% больных) и ДГР (14,3% больных). Следовательно, у больных этой группы преобладала недостаточность НПС в сочетании с ДГР, которая встречалась достоверно (p<0,01) чаще, чем при атрофии слизистой оболочки, ограниченной антральным отделом желудка.

При ограниченной атрофии слизистой оболочки тела желудка нарушения функции привратника исследованы у 21 (17,5%) больного хроническим гастритом, в слизистой оболочке антрального отдела – у 48 (53,3%) больных, при диффузной атрофии слизистой оболочки тела и антрального отдела – у 21 (23,3%) больных. При атрофии слизистой оболочки тела желудка спазм привратника не наблюдали, недостаточность привратника имела место у 12 (57,1%) больных (табл. 4)

 

Таблица 4

Нарушения функции привратника у больных хроническим гастритом в зависимости от локализации атрофии, абс. (%)

Локализация атрофии	Норма	Спазм	Зияние
Тело желудка	9 (42,9)	–	12 (57,1)
Антральный отдел	33 (68,7)	2 (4,2)	13 (27,1)*
Тело и антральный отдел	12 (57,1)	–	9 (42,9)

Примечание: * – различия между частотой недостаточности и спазма привратника при атрофии слизистой оболочки антрального отдела, р<0,001.

 

При атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка спазм привратника выявлен у 2 (4,2%) больных, недостаточность привратника – у 13 (27,1%) больных. Несмотря на то, что недостаточность привратника наблюдали достоверно (p<0,01) чаще, чем спазм, нормальное состояние привратника при данной локализации атрофии имелось у 33 (68,7%) больных. Иную картину наблюдали у больных, страдающих диффузной (сочетанной) атрофией слизистой оболочки тела и антрального отдела: недостаточность привратника была обнаружена у 9 (42,9%) пациентов.

Таким образом, можно констатировать наличие связи недостаточности нижнего пищеводного и пилорического сфинктеров с диффузным атрофическим процессом слизистой оболочки желудка.

Установлено, что атрофические изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка 1-й степени обнаружены у 18 больных хроническим гастритом, 2-й степени – у 9 больных, 3-й степени – у 21 больного. При этом атрофия слизистой оболочки антрального отдела 1-й степени сочеталась с недостаточностью НПС (12 больных), у 6 больных хроническим гастритом нарушений не было (табл. 5).

 

Таблица 5

Нарушения моторной функции желудка в зависимости от степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела, абс. (%)

Степень атрофии	Норма	Недостаточность НПС	ДГР	Недостаточность НПС и ДГР
1-я	6 (33,3)	12 (66,7)*	–	–
2-я	–	3 (33,3)	3 (33,3)	3 (33,3)
3-я	–	6 (28,6)	9 (42,8)	6 (28,6)

Примечание: * – различия между показателями при атрофии слизистой оболочки 1-й и 3-й степени, р<0,05.

 

При атрофии слизистой оболочки антрального отдела 2-й степени у 3 больных имела место недостаточность НПС, у 3 больных – ДГР и у 3 – недостаточность НПС в сочетании с ДГР. Более высокая частота моторных нарушений отмечена при глубокой атрофии слизистой оболочки антрального отдела (3-я степень): недостаточность НПС имелась у 6 (28,6%), ДГР – у 9 (42,8%), недостаточность НПС и ДГР – у 6 (28,6%) больных хроническим гастритом. В то же время преобладающим нарушением моторной функции при легкой атрофии (1-я степень) была недостаточность НПС (p<0,05).

Анализ дисфункции привратника во взаимосвязи со степенью атрофии слизистой оболочки антрального отдела осуществлен у 48 обследованных, при этом атрофия слизистой оболочки антрального отдела 1-й степени обнаружена у 18 пациентов, 2-й степени – у 9 пациентов, 3-й степени – у 21 пациента (табл. 6).

 

Таблица 6

Нарушения функции привратника в зависимости от степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела, абс. (%)

Степень атрофии	Норма	Спазм привратника	Привратник зияет
1-я	16 (88,9)	2 (11,1)	–
2-я	5 (55,5)	–	4 (45,5)
3-я	12 (57,1)	–	9 (42,9)

 

Нормальное состояние привратника при 1-й степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка зарегистрировано у 16 (88,9%) больных. Нарушения функции привратника у пациентов с данными изменениями выявлены в 2 (11,1%) случаях в виде спазма. У пациентов с атрофией 2-й степени нарушения функции привратника также носили однонаправленный характер и проявлялись в виде его недостаточности (4 больных), а у 5 больных с атрофией 2-й степени нарушения функции привратника отсутствовали. При атрофии слизистой оболочки 3-й степени нарушения функции привратника обнаружены у 9 (42,9%) больных – также по варианту недостаточности. В целом достоверных различий показателей функции привратника при разной глубине атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка не выявлено.

Оценка эвакуаторной функции желудка осуществлена у 72 больных хроническим гастритом: у 39 больных хроническим атрофическим гастритом и у 33 – неатрофическим гастритом (табл. 7). При этом у больных хроническим атрофическим гастритом нарушения эвакуаторной функции желудка отмечены в 24 (61,5%) случаях, причем наблюдали как замедленную, так и ускоренную эвакуацию (9 и 15 больных соответственно).

 

Таблица 7

Нарушения эвакуаторной функции желудка у больных хроническим гастритом, абс. (%)

Тип гастрита	Норма	Эвакуация замедлена	Эвакуация ускорена
Хронический атрофический	15 (38,5)	9 (23)	15 (38,5)
Хронический неатрофический	15 (45,4)	9 (27,3)	9 (27,3)

 

У больных хроническим неатрофическим гастритом нарушения эвакуаторной функции желудка также носили разнонаправленный характер. Замедленная эвакуация зарегистрирована у 9 (27,3%) пациентов, еще у 9 пациентов эвакуация была ускоренной. Нарушений эвакуации в данной группе больных не было. Различия в частоте нарушений эвакуаторной функции желудка у обследованных больных были недостоверны.

У 39 больных хроническим гастритом был также осуществлен анализ частоты нарушений эвакуаторной функции желудка во взаимосвязи с локализацией атрофии слизистой оболочки желудка. Установлено, что 9 пациентов имели ограниченную атрофию слизистой оболочки тела желудка, 15 – атрофию антральной слизистой оболочки и 15 – диффузную атрофию с вовлечением тела и антрального отдела (табл. 8).

 

Таблица 8

Нарушения эвакуаторной функции желудка в зависимости от локализации атрофии, абс. (%)

Локализация атрофии	Норма	Эвакуация замедлена	Эвакуация ускорена
Тело желудка	–	–	9 (100)*
Антральный отдел	9 (60)	3 (20)	3 (20)
Тело и антральный отдел	6 (40)	6 (40)	3 (20)

Примечание: * – различия между ускоренной эвакуацией при атрофии слизистой оболочки тела желудка и другими отделами, р<0,01.

 

При изолированной атрофии слизистой оболочки тела желудка у всех больных обнаружена ускоренная эвакуация. Напротив, при атрофии слизистой оболочки антрального отдела нарушения эвакуаторной функции желудка носили разнонаправленный характер. Так, замедленная эвакуация выявлена у 3 (20%) пациентов, ускоренная – у 3 (20%) пациентов, но в большинстве случаев атрофии слизистой оболочки антрального отдела эвакуаторная функция желудка не была нарушена (9 (60%) больных). При диффузной атрофии слизистой оболочки тела и антрального отдела ускоренная эвакуация зарегистрирована у 3 (20%) больных хроническим гастритом, но чаще обнаруживалась замедленная эвакуация (6 (40%) пациентов) (p<0,01).

У больных хроническим гастритом с локализацией атрофии в слизистой оболочке антрального отдела желудка эвакуаторную функцию оценивали у 15 пациентов. При атрофии слизистой оболочки антрального отдела 1-й степени эвакуаторную функцию желудка исследовали у 9 больных хроническим гастритом, 2-й степени – у 3 больных, 3-й степени – у 3 больных (табл. 9).

 

Таблица 9

Нарушения эвакуаторной функции желудка у больных хроническим гастритом в зависимости от степени тяжести атрофии слизистой оболочки антрального отдела, абс. (%)

Степень атрофии	Норма	Эвакуация замедлена	Эвакуация ускорена
1-я	6 (66,7)	3 (33,3)	–
2-я	3 (100)	–	–
3-я	–	–	3 (100)

 

При атрофии слизистой оболочки антрального отдела 1-й степени замедленная эвакуация из желудка наблюдалась у 3 (33,3%) больных хроническим гастритом, ускоренная эвакуация из желудка не зафиксирована. У всех больных хроническим гастритом с атрофией слизистой оболочки антрального отдела 2-й степени нарушений эвакуаторной функции желудка не выявлено. При этом у всех пациентов, страдающих атрофией слизистой оболочки антрального отдела желудка 3-й степени, имела место ускоренная эвакуация из желудка.

Выводы

1. У больных хроническим атрофическим гастритом достоверно (p<0,01) чаще, чем у больных хроническим неатрофическим гастритом, наблюдалась недостаточность НПС.
2. У больных хроническим атрофическим гастритом недостаточность НПС в сочетании с ДГР достоверно (p<0,01) чаще наблюдалась при диффузной атрофии, т. е. при вовлечении в процесс слизистой оболочки тела и антрального отдела.
3. Достоверных различий дисфункции привратника у больных хроническим неатрофическим и хроническим атрофическим гастритами не выявлено. Однако нарушения функции привратника у больных хроническим атрофическим гастритом достоверно (p<0,01) чаще проявлялись в виде его недостаточности, причем не зависящей от локализации атрофии в слизистой оболочке желудка.
4. Достоверные различия нарушений эвакуаторной функции желудка между больными различными типами хронического гастрита отсутствуют. У больных хроническим атрофическим гастритом достоверно (p<0,01) чаще наблюдается ускоренная эвакуация из желудка при атрофии слизистой оболочки его тела.

About the authors

I. M. Pavlovich

Military medical academy of S.M. Kirov

Author for correspondence.
Email: vmeda-nio@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

G. A. Al’per

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

A. V. Gordienko

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

D. I. Proskunov

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

V. V. Yakovlev

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files