Особенности метаболических нарушений и расстройств депрессивного спектра у пациентов, страдающих полиморбидной сердечно-сосудистой патологией

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Избыточная масса тела и ожирение являются ключевыми факторами риска инсулинорезистентности (ИР), метаболических нарушений, сахарного диабета (СД) 2-го типа, определяющих ранний дебют сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), особенно ишемической болезни сердца (ИБС) и сердечной недостаточности (СН) [1, 2]. Независимыми факторами риска ИБС выступают артериальная гипертония (АГ), дислипидемия и ожирение, объединенные общим термином — метаболический синдром (МС) [3, 4].

Установлено, что расстройства депрессивного спектра (РДС) являются самостоятельными факторами риска атеросклеротических ССЗ [5, 6]. Кроме того, депрессия выступает в качестве неблагоприятного прогностического фактора поражения «органов-мишеней» и смерти при АГ, остром коронарном синдроме и нарушениях сердечного ритма [7]. В основе взаимосвязи между депрессией и ССЗ могут лежать одновременно несколько возможных механизмов, включая системное воспаление [8], дисрегуляцию вегетативной нервной системы (ВНС) в ответ на хроническое стрессовое состояние [9, 10], дисфункцию эндотелия [11], гиподинамию [12] и нарушения циркадных ритмов сна [13]. Сочетание различных заболеваний приводит к их взаимному отягощению, формированию полиморбидности и нетипичной клинической картины [14]. С возрастом происходит «накопление» хронических заболеваний, в среднем человек старше 60 лет имеет не менее 3–4 заболеваний, однако дебют заболеваний, формирующих синдром полиморбидности, как правило, приходится на средний возраст [15].

Ожирение, являясь хроническим мультифакториальным заболеванием, выступает независимым фактором риска ССЗ и одной из основных причин повышенного риска развития дислипидемии, гипергликемии, ИР, АГ, а также раннего атеросклероза [16, 17].

Цель исследования — изучение особенностей психического состояния и его ассоциации с метаболическими нарушениями у мужчин молодого и среднего возраста, страдающих полиморбидной сердечно-сосудистой патологией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период 2018–2021 гг. В исследовании участвовали 160 пациентов — мужчин молодого (35–44 года) и среднего возраста (44–55 лет), страдающих полиморбидной сердечно-сосудистой патологией (ПССП) и расстройствами депрессивного спектра. Помимо указанных заболеваний у 112 пациентов имелся МС, включая 56 мужчин старше 45 лет и 56 пациентов 35–44 лет. У 48 пациентов молодого возраста в структуре ПССП отсутствовал МС.

Все пациенты были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 56 пациентов мужского пола, страдающих ПССП, в структуре которой рассматривалось сочетание ИБС, гипертонической болезни (ГБ) I–II стадии, МС и РДС, в возрасте 39–40,2 лет с индексом массы тела (ИМТ) 34,2–35 кг/м². Во 2-ю группу вошли 56 пациентов мужского пола, страдающих ПССП (сочетание ИБС, ГБ I–II стадии, МС и РДС), в возрасте 47,5–48,3 лет с ИМТ 36,2–36,9 кг/м². Третью, контрольную, группу (КГ) составили 48 пациентов мужского пола, страдающих ПССП (сочетание ИБС, ГБ I–II стадии и РДС, без МС), в возрасте 39,6–40,9 лет с ИМТ 24,1–24,9 кг/м².

Все пациенты проходили анкетирование, где им предлагалось ответить на несколько вопросов относительно кратности приема пищи, пищевых предпочтений, а также оценки их физической активности. При постановке диагноза МС применялись следующие критерии: окружность талии (ОТ) более 94 см, АД более 140 и 90 мм рт. ст. и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) — повышение уровня глюкозы плазмы через 2 ч после нагрузки 75 г глюкозы при пероральном глюкозотолерантном тесте (ПГТТ) в интервале ≥ 7,8 и < 11,1 ммоль/л [18].

У всех участников исследования в биохимическом анализе крови оценивался уровень глюкозы, общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ), также проводилось определение титра инсулина и гликированного гемоглобина (HbA1C) иммунотурбидиметрическим методом. Для определения инсулинорезистентности (ИР) по формуле рассчитывался гомеостатический индекс ИР (Homeostasis Model Assessment — HOMA-IR): HOMA-IR = инсулин натощак (мкЕд/мл) × глюкоза натощак (ммоль/л) × 22,5. Значение индекса HOMA-IR более 2,77 усл. ед. указывало на ИР [19]. В рамках инструментального обследования проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) [20] и тредмил-тест по стандартным методикам [21].

По результатам СМАД определяли среднесуточные показатели систолического артериального давления (САД), диастолического АД (ДАД), анализировали показатель суточного ритма — степень ночного снижения (СНС) АД — снижение САД и ДАД в ночное время по отношению к их дневному уровню. Тип суточного профиля АД рассчитывался по суточному индексу. Выделяли основные типы суточного ритма АД по значениям суточного индекса: нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД — 10%, суточный индекс АД < 20% — «dippers», недостаточная степень ночного снижения АД 0, суточный индекс АД < 10% — «non-dippers», устойчивое повышение ночного АД (гипертензия в ночное время) суточный индекс АД < 0 — «night-peaker», чрезмерное снижение АД ночью более 20% — «over-dipper».

Все пациенты с их согласия осматривались врачом-психиатром клиники психиатрии. Основным способом диагностики РДС был клинико-психопатологический. Оценка психоэмоционального состояния проводилась с использованием теста Люшера [22], стандартизированной многопрофильной методики исследования личности (СМИЛ) [23], опросника депрессии анкеты состояния здоровья — PHQ-9 [24] и опросника тяжести тревоги — GAD-7 [25]. Психические расстройства были представлены смешанным тревожным и депрессивным расстройством (F41.2) — 57 (35,7%), нозогенными невротическими реакциями (F43.8) — 38 (23,8%), расстройствами адаптации (F43.2) — 27 (16,9%), тревожно-фобическими (F40.8) — 24 (15,0%) и дистимическим расстройством (F34.1) — 14 (8,6%) наблюдений.

Критериями исключения из исследования являлись: возраст младше 25 и старше 55 лет, хронические заболевания в стадии обострения, инфекционные, аутоиммунные, онкологические, гематологические заболевания, СД 1-го и 2-го типов, заболевания щитовидной железы, выраженные расстройства психической сферы.

Обработка результатов исследования проводилась с использованием программных пакетов Statistica 11. Достаточный объем каждой экспериментальной выборки (n > 30) и близость их распределения к нормальному закону обусловили представление данных в виде среднего значения и стандартного отклонения. Парное сравнение выборок осуществляли по t-критерию Стьюдента. Уровень значимости различия приняли равным р < 0,05. Поправка Бонферрони использовалась в случаях множественных сравнений выборок.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что для пациентов молодого и среднего возраста, страдающих МС, характерны ежедневные погрешности в питании в виде нерегулярного приема пищи, преимущественно в вечернее время в интервале с 19:00 до 24:00 ч, часто включающего гиперкалорийные продукты (сладкие напитки, жирная, жареная пища). Кроме того, более 90% в исследуемых группах вели малоактивный образ жизни с аэробной физической активностью менее 150 мин в неделю.

В 1-й и 2-й группах выявлены более высокие значения ОТ и ИМТ, показателей углеводного и липидного обмена по сравнению с КГ (табл. 1).

 

Таблица 1. Лабораторно-антропометрические показатели пациентов обследуемых групп, $\overline{X}$(S)

Table 1. Laboratory and anthropometric indicators of patients of the examined groups, $\overline{X}$(S)

Показатель	Группа $\overline{X}$(S)
	1-я	2-я	КГ
ИМТ, кг/м2	34,6 (1,5)*#	36,5 (1,4)**	24,5 (1,3)
ОТ, см	105,6 (4,9)*#	108,8 (5,2)**	95 (2,4)
Глюкоза, ммоль/л	6,5 (0,2) #	6,6 (0,2)**	5,2 (0,3)
HbA1c, %	6,1 (0,2)#	6,2 (0,2)**	5,3 (0,2)
Инсулин, мкЕД/мл	17,9 (2,2)*#	24,9 (1,2)**	2,3 (1)
НОМА-IR, усл. ед.	5,2 (0,7)*#	7,3 (0,5)**	1,5 (0,3)
ХС, ммоль/л	6,2 (0,3)*#	7 (0,4)**	5,8 (0,3)
ТГ, ммоль/л	2,8 (0,2)*#	4,1 (0,2)**	2,2 (0,2)
ЛПНП, ммоль/л	4,2 (0,3)*#	4,6 (0,4)**	3,9 (0,3)

Примечание: * — различия между 1-й и 2-й группами; # — между 1-й и КГ группами; ** — между 2-й и КГ группами, р < 0,05.

 

Показано, что у всех обследованных пациентов молодого и среднего возраста, страдающих ПССП и МС, определялся более высокий ИМТ и ОТ по сравнению с КГ (24,5 (1,3) кг/м² и 95 (2,4) см; p < 0,05) соответствующий ожирению I–II степени. Помимо нарушений трофологического статуса, в данных группах обнаружено НТГ — глюкоза плазмы венозной крови натощак (6,5 (0,2) и 6,6 (0,2) ммоль/л соответственно) и ИР HOMA-IR (5,2 (0,7) и 7,3 (0,5) усл. ед. соответственно). У всех обследуемых было отмечено увеличение уровня атерогенных ЛПНП и ТГ.

По данным СМАД у всех пациентов, страдающих ПССП, наблюдалась систолическая и диастолическая АГ в дневные и ночные часы. При сравнении СНС САД отмечено снижение разницы АД менее 10% у пациентов, страдающих ПССП и МС. Кроме того, у пациентов всех групп имело место превышение нормальных значений вариабельности (STD) САД днем (Д) более 15 мм рт. ст. и STD ДАД ночью (Н) более 12 мм рт. ст. Учитывая, что в норме средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) днем составляет 51–85 уд/мин, а ночью 41–65 уд/мин у пациентов, страдающих ПССП, было диагностировано преобладание тахикардии, как в дневные, так и в ночные часы (табл. 2).

 

Таблица 2. Показатели суточного профиля АД и ЧСС в исследуемых группах, $\overline{X}$(S)

Table 2. Indicators of the daily profile of blood pressure and heart rate in the study groups, $\overline{X}$(S)

Показатель	Группа
	1-я	2-я	КГ
САД Д, мм рт. ст.	160,4 (3,3)*#	169,2 (6,1)#	151,4 (3,8)
ДАД Д, мм рт. ст.	92,6 (1,8)*#	100,8 (4,7)#	94 (3,5)
САД Н, мм рт. ст.	152,3 (10,5)*#	157,1 (6,5)#	130,6 (6,6)
ДАД Н, мм рт. ст.	88,5 (6,7)*	95,3 (6,1)#	86,8 (4,3)
STD САД Д, мм рт. ст.	22 (3,9)*#	27,2 (2,1)#	18 (1,2)
STD ДАД Д, мм рт. ст.	17,4 (1,7)*#	17,8 (1,2)#	16,6 (0,9)
STD САД Н, мм рт. ст.	19 (2,6)#	19,5 (1,5)#	15,7 (0,9)
STD ДАД Н, мм рт. ст.	15,6 (1,7)#	16,3 (1,2)#	13,7 (1,3)
Ср ЧСС Д, уд/мин	95,6 (7,2)#	97,1 (7,3)#	85,4 (5,9)
Ср ЧСС Н, уд/мин	77,4 (4,7)*#	81,1 (6)#	67,7 (4,4)

Примечание: * — различия между 1-й и 2-й группами; ^# — между 1-й и КГ группами; ** — между 2-й и КГ группами, р < 0,05.

 

Наиболее выраженные изменения суточного профиля АД были зарегистрированы у пациентов среднего возраста, страдающих ПССП и МС. Суточный профиль САД во 2-й группе был представлен в основном «non-dippers» — 55%, а также «dippers» — 18% и «night-peakers» — 15%, степень снижения ДАД была достаточной в 9% случаев («dippers»), «non-dippers» в 59%, «night-peakers» у 25% пациентов. У 1-й группы суточной профиль САД был представлен «dippers» — 25%, «non-dippers» — 75%, СНС ДАД «dippers» — 18%, «non-dippers» в 79%, «night-peakers» — 3%. В КГ суточный профиль СНС АД отличался в лучшую сторону, так, показатель СНС САД был представлен преимущественно «dippers» — 73% и «non-dippers» — 25% и у 2% пациентов «night-peakers», уровень СНС ДАД был оптимальный у 31% пациентов («dippers»), «non-dippers» у 69%.

Результаты тредмил-теста позволили установить в группе пациентов, страдающих МС, высокую распространенность безболевой формы ишемии (табл. 3).

 

Таблица 3. Частота встречаемости ишемии в исследуемых группах, абс. (%)

Table 3. Frequency of occurrence of ischemia in the study groups, abs. (%)

Показатель	Группа
	1-я	2-я	КГ
Безболевая ишемия	11 (7)	11 (7)	0 (0)
Ишемия с болевым синдромом	26 (14)#	30 (17)**	8 (4)

Примечание: ^# — различия между 1-й и КГ группами; ** — между 2-й и КГ группами, р < 0,05. Критерий Хи-квадрат.

 

У пациентов КГ по сравнению с 1-й и 2-й группами статистически значимо реже наблюдалась ишемия (8% случаев против 26 и 30 соответственно; р < 0,05), кроме того, в данной группе эпизодов безболевой ишемии не зарегистрировано.

Выраженность депрессивных нарушений (по шкале PHQ-9) в 1-й и 2-й группах была выше по сравнению с КГ. При этом изменения в 1-й и 2-й группах были примерно одинаковые и значимых различий не имели. Аналогичные соотношения были выявлены и при исследовании тревоги по шкале GAD-7, которая была наименьшей в КГ (табл. 4).

 

Таблица 4. Значения шкал оценки тревоги (GAD-7) и депрес сии (PHQ-9) в исследуемых группах, балл, $\overline{X}$(S)

Table 4. Values of anxiety (GAD-7) and depression (PHQ-9) scoring scales in study groups, score, $\overline{X}$(S)

Показатель	Группа
	1-я	2-я	КГ
PHQ-9	9,4 (3,7)	9,5 (3,6)	7,1 (2,5)#**
GAD-7	5,6 (3,8)	5,4 (3,8)	3,9 (2,5)#**

Примечание: ^# — различия между 1-й и КГ группами; ** — между 2-й и КГ группами, р < 0,05. t-критерий Стьюдента.

 

У пациентов молодого и среднего возраста, страдающих ПССП и МС, по данным теста СМИЛ наблюдалось повышение значений шкал оценки невротической триады — D (депрессия) (67,3 (1,4) и 71,5 (1,8) балла соответственно), Нs (ипохондрия) (63,3 (2,2) и 68,3 (2,5) балла соответственно) и Hy (лабильность, демонстративность, истерия) (63,3 (3,2) и 69,2 (2,8) балла соответственно). Помимо указанных изменений в данных группах были отмечены высокие значения шкалы Pt (тревожность, психостения), ранжирующей выраженность личностной или ситуативной тревоги (68,1 (3,2) и 71,8 (3,3) балла соответственно), табл. 5.

 

Таблица 5. Данные опросника СМИЛ, обследованных пациентов, балл, $\overline{X}$(S)

Table 5. SMIL questionnaire data, patients examined, score, $\overline{X}$(S)

Показатель	Группа
	1-я	2-я	КГ
Hs	63,3 (2,2)*#	68,3 (2,5)**	57,7 (2,1)
D	67,3 (1,4)*#	71,5 (1,8)**	63,4 (2,1)
Hy	63,3 (3,2)*#	69,2 (2,8)**	56,7 (1,7)
Pt	68,1 (3,2)*#	71,8 (3,3)**	61,4 (2,1)

Примечание: * — различия между 1-й и 2-й группами; ^# — между 1-й и КГ группами; ** — между 2-й и КГ группами, р < 0,05. t-критерий Стьюдента.

 

Исследование особенностей тревожно-депрессивной симптоматики дополнялось данными теста Люшера, имеющего специфическую направленность в отношении изучения отдельных проявлений эмоционального состояния, в том числе оценки баланса ВНС (табл. 6).

 

Таблица 6. Результаты теста Люшера, обследованных пациентов, балл, $\overline{X}$(S)

Table 6. Results of the Lucher test, patients examined, score, $\overline{X}$(S)

Показатель	Группа
	1-я	2-я	КГ
Лр 85	–3,5 (0,9)*#	–5,1 (1,2)**	–1,9 (0,5)
Лр ВНС	7,2 (0,7)*#	4,1 (0,3)**	5,1 (0,4)
Лр Раб	12,4 (2,3)*#	10,7 (1,2)**	13,6 (0,9)
Лр Тр	10,5 (1,2)*#)	13,6 (1,8)**	7,4 (0,7)
ЛР Стр	25,4 (2,2)*#	27,8 (1,9)**	22,3 (1,3)
Лр No	24,7 (1,5)*#	27,6 (1,8)**	23,3 (1,7)

Примечание: * — различия между 1-й и 2-й группами; ^# — между 1-й и КГ группами; ** — между 2-й и КГ группами, р < 0,05. t-критерий Стьюдента.

 

Несмотря на различие групп пациентов по возрасту и характеру соматической патологии, у всех обследуемых наблюдалось преобладание «эксцентричности» (Лр 85), характеризующей направленность вектора реагирования пациента вне себя: на окружающих людей; на предметы, являющиеся для данной группы постоянным источником раздражения и воздействия; проявление постоянного поиска, неудовлетворенности своим настоящим. Немаловажной особенностью для всех пациентов, страдающих ПССП, являлось преобладание симпатического тонуса над парасимпатическим (Лр ВНС), что свидетельствовало о гиперактивации ВНС («стресс-реакции») в ответ на хроническую ситуацию психоэмоционального напряжения, в которой они длительно прибывали, что в дальнейшем сопровождалось увеличением тревоги, причем в 1-й и 2-й группах интенсивность данных изменений была больше, чем в КГ. Помимо высоких значений по шкалам «стрессового состояния» (Лр Стр) и «тревоги» (Лр Тр) у пациентов, страдающих ПССП, отмечалось значительное отклонение от аутогенной нормы (ЛрNo), связанное напрямую с увеличением внутреннего напряжения и тревоги вследствие неудовлетворенности базовых потребностей, появления повышенной склонности к сомнениям, неуверенности и чувству немотивированного страха (фобическим нарушениям).

В целом наиболее выраженные изменения трофологического статуса, углеводного и липидного обмена выявлены у мужчин среднего возраста, страдающих ПССП, МС и РДС. По данным СМАД у пациентов, страдающих МС, была зарегистрирована АГ в течение суток, повышенная вариабельность АД и снижение разницы АД менее 10% в сторону «non-dippers» и «night-peakers». Полученные результаты, а также данные ряда исследований свидетельствуют о высоком риске сердечно-сосудистых осложнений на фоне систолической и диастолической ночной гипертензии, а также при высоких колебаниях дневной или ночной STD САД и ДАД [26, 27].

Отличительной особенностью пациентов, страдающих ПССП и МС, оказалась высокая распространенность безболевой ишемии в отличие от пациентов без МС, где указанные нарушения не наблюдались. Так, в ряде исследований у пациентов, страдающих ИБС без МС и ИР при проведении нагрузочных тестов диагностировалась ишемия с классическим болевым синдромом, в то же время у пациентов, страдающих МС, по мере прогрессирования ИР чаще наблюдалась безболевая форма. Патогенез возникновения безболевой ишемии миокарда обусловлен комплексом факторов, в том числе нарушениями микроциркуляции, кардиальной нейропатией, возникающими на фоне нарушений липидного обмена, гиперинсулинемии и ИР при МС [28, 29].

Оценка психологического статуса показала значимую выраженность тревоги и депрессии у пациентов, страдающих ПССП и МС. Однако для пациентов средней возрастной группы были характерны более выраженные нарушения, обусловленные сильными самозащитными механизмами, тревогой, страхами и опасениями, склонностью к беспричинному возникновению ощущения «внутреннего напряжения», раздражительностью, напряженностью в общении, нерешительностью, неустойчивостью настроения, возможностью ухода в себя и замкнутости. В целом же в группах пациентов, страдающих ПССП и МС, наблюдался отчетливый отрицательный «невротический» профиль, что указывало на тревожно-депрессивное состояние пограничного уровня. Результаты теста Люшера позволили диагностировать различия по показателям концентричности/эксцентричности, тонусу ВНС, тревожности и стрессовому состоянию у всех обследованных. Данные нарушения баланса ВНС, по-видимому, можно рассматривать у мужчин молодого и среднего возраста, страдающих ПССП и МС, в рамках феномена «симпатикотонии» (характерной для депрессивной симптоматики) при формировании депрессивного состояния [30].

ВЫВОДЫ

1. При полиморбидной сердечно-сосудистой патологии у пациентов как молодого, так и среднего возраста отмечается соразмерное ухудшение метаболических нарушений на фоне повышения уровня тревоги и депрессии. Профиль опросника СМИЛ таких больных имеет характерный отрицательный «невротический» вид.
2. У пациентов молодого и среднего возраста, страдающих полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, отягощенных метаболическим синдромом и расстройствами депрессивного спектра, значительно чаще встречается безболевая форма ишемии миокарда и нарушения суточного профиля артериального давления типа «non-dippers» и «night-peakers».
3. Начальный этап развития полиморбидной сердечно-сосудистой патологии у мужчин молодого и среднего возраста, вероятно, обусловлен гиперактивацией ВНС («стресс-реакции») в ответ на хроническое психоэмоциональное напряжение. Кроме того, данные нарушения у пациентов кардиологического профиля, по-видимому, можно рассматривать как ранний этап формирования «симпатикотонии» в структуре расстройств депрессивного спектра.

Об авторах

Александр Сергеевич Парцерняк

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Email: partsernyak@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9721-1319
SPIN-код: 5829-1481
Scopus Author ID: 57217500920

кандидат медицинских наук

Россия, Санкт-Петербург

Евгений Владимирович Крюков

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Email: partsernyak@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8396-1936
SPIN-код: 3900-3441

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Василий Николаевич Цыган

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Email: partsernyak@mail.ru
SPIN-код: 7215-6206
Scopus Author ID: 6603136317

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Евгений Сергеевич Курасов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Email: partsernyak@mail.ru
SPIN-код: 4961-0342

доктор медицинских наук

Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Валерьевич Овчинников

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: partsernyak@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8408-5301
SPIN-код: 5437-3457
Scopus Author ID: 36185599800

кандидат медицинских наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы