Хирургическое лечение последствий огнестрельного ранения поясничного отдела позвоночника с применением эндоскопической техники

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

В структуре повреждений позвоночника огнестрельные ранения занимают третье место после кататравмы и дорожно-транспортных происшествий [1–3]. Эпидемиология огнестрельных ранений позвоночника в мирное время составляет около 29,4 на 10 000 000 населения в развитых странах и до 50 на 1 000 000 — в развивающихся. Чаще этому виду повреждений подвержены лица мужского пола в возрасте от 15 до 34 лет (по данным разных авторов, 78–91%) [4], от 10 до 24,5% приходится на ранения поясничного отдела позвоночника, из которых проникающие составляют около 14% [5–7].

Ранения пояснично-крестцового отдела позвоночника, как правило, сопровождаются огнестрельными повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Решающим фактором прогноза в остром и раннем периодах является своевременность оказания неотложной хирургической помощи по поводу повреждений полых и паренхиматозных органов [3]. Проникающие ранения с повреждением спинного мозга и корешков конского хвоста представляют наибольшую опасность в плане ранних осложнений огнестрельных ранений позвоночника [8]. При этом нестабильность при пулевых ранениях позвоночника встречается редко. В связи с этим вопрос о необходимости удаления ранящего снаряда уходит на второй план. Длительное пребывание металлического инородного тела в организме сопряжено с риском токсического воздействия, прежде всего свинца [9], а также развитием тяжелых гнойно-воспалительных осложнений [10].

Цель исследования — обосновать возможность успешного хирургического лечения пациента в периоде отдаленных последствий огнестрельного слепого непроникающего ранения поясничного отдела позвоночника с применением видеоэндоскопической техники.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследован мужчина 39 лет, обратившийся в клинику нейрохирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (ВМА) с жалобами на рецидивирующие флегмоны забрюшинного пространства, сопровождающиеся болью в спине.

Из анамнеза известно, что в 2006 г. пациент получил огнестрельное ранение. Пистолетная пуля, войдя в тело через переднебоковую стенку живота, повредила толстую и тонкую кишки и остановилась в межпозвонковом диске L_I–L_II, в 2 мм от передней стенки позвоночного канала. В соответствии с клинико-рентгенологической классификацией огнестрельных ранений позвоночника Н.С. Косинской [11], пациент получил слепое непроникающее ранение. По данным медицинской документации, неврологический дефицит отсутствовал, что свидетельствовало о неосложненном характере ранения.

Во время первичной хирургической обработки пациенту были резецированы участки толстой и тонкой кишки, сформирована колостома. В дальнейшем неоднократно выполнялись оперативные вмешательства на органах брюшной полости для устранения последствий ранения. Учитывая непроникающий и неосложненный характер ранения, от удаления пули принято решение отказаться. В середине 2019 г. у пациента возникло отдаленное последствие в виде флегмоны забрюшинного пространства с частыми рецидивами. По поводу чего неоднократно выполнялись операции вскрытия и дренирования гнойных очагов ретроперитонеальным доступом (рис. 1).

 

Рис. 1. Внешний вид пациента П.: a — рубец от входного отверстия; b — рубец после лапаротомии и этапного лечения повреждений внутренних органов; с — рубцы от операций вскрытия и дренирования ретроперитонеальных флегмон

Fig. 1. Appearance of the patient P.: а — scar from the bullet; b — scar after laparotomy and staged treatment of internal injuries; c — scars from operations of opening and drainage of retroperitoneal phlegmon

 

При выполнении компьютерной томографической фистулографии, во время последнего рецидива забрюшинной флегмоны, было выявлено наличие свищевого хода между полостью флегмоны и областью расположения инородного тела. С учетом возможной причинно-следственной связи с рецидивирующей флегмоной пациенту было рекомендовано удаление инородного тела из позвоночника. После проведенного дообследования (выполнения дооперационных компьютерных томограмм, рис. 2) пациент госпитализирован в клинику нейрохирургии ВМА для планового оперативного вмешательства.

 

Рис. 2. Дооперационные компьютерные томограммы поясничного отдела позвоночника пациента П. На сагиттальных срезах и 3D-реконструкции визуализируется сформировавшийся костный блок между телами LI и LII

Fig. 2. Preoperative computed tomograms of the lumbar spine of patient P. On sagittal sections and 3D reconstruction, the formed bone block between bodies L_I and L_II is visualized

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Под общей многокомпонентной анестезией с интубацией трахеи в положении больного на животе под рентгенологическим контролем в прямой и боковой проекциях в нижнюю часть левого межпозвонкового отверстия L_I–L_II последовательно установлены игла 18G и проводник. Игла удалена. В месте пункции выполнен разрез кожи и мягких тканей длиной 1 см. По проводнику установлен конусообразный направитель. Под рентген-контролем по конусообразному направителю последовательно установлена рабочая трубка. После рентген-контроля в двух проекциях направитель, проводник и направляющие трубки удалены (рис. 3).

 

Рис. 3. Этап эндоскопического трансфораминального доступа к инородному телу поясничного отдела позвоночника

Fig. 3. Stage of endoscopic transforaminal access to a foreign body of the lumbar spine

 

В рабочую трубку установлен эндоскоп SpineTip фирмы Karl Storz (Германия). Дальнейший ход оперативного вмешательства осуществлялся под эндоскопическим контролем. Визуализированы костные структуры межпозвонкового отверстия — верхняя позвоночная вырезка и верхний суставной отросток L_II позвонка, а также эпидуральная клетчатка, переднее эпидуральное пространство. С применением конхотомов выполнена частичная флавэктомия фораминальной части желтой связки, удалены фрагменты задней части межпозвонкового диска. Визуализировано инородное тело. Ткань диска, окружающая пулю, грязно-серого цвета с многочисленными вкраплениями металлических частиц. Оболочка пули разрушена, трудноотделима от окружающих тканей. С целью создания канала для удаления инородного тела с применением высокооборотистых боров выполнена частичная резекция нижнего края тела L_I позвонка (рис. 4).

 

Рис. 4. Фотографии эндоскопического этапа операции: a — в глубине раны визуализирована головная часть пули; b — этап частичной резекции нижнего края тела LI позвонка

Fig. 4. Photos of the endoscopic stage of the operation: a — the bullet head is visualized in the depth of the wound; b — stage of partial resection of the lower edge of the LI vertebral body

 

Пуля мобилизована при помощи крючков и лопаток разных размеров, фиксирована щипцами и извлечена вместе с рабочей трубкой (рис. 5). Продолжительность этапа извлечения составила 35 мин. Технические сложности были связаны с тем, что закругленная головная часть пули фиксировалась щипцами ненадежно, а диаметр раскрытых щипцов с захваченной пулей почти в 2 раза превышал диаметр рабочей трубки. Вследствие этого при соприкосновении бранш щипцов с трубкой пуля выскакивала. Кроме того, в сформированном в межпозвонковом промежутке канале постоянно приходилось изменять траекторию движения из-за выступающих даже на 1–2 мм анатомических образований. Калибр извлеченной пули составил 7,62 мм, длина 15 мм.

 

Рис. 5. Интраоперационные фотографии: a — извлеченная пуля; b — стенка канала, через который извлекалось инородное тело

Fig. 5. Intraoperative photographs: a — removed bullet; b — the wall of the channel through which the foreign body was removed

 

Под флюороскопическим контролем рабочая трубка и эндоскоп повторно установлены трансфораминально на уровне L_I–L_II. Выявлено большое количество фрагментов оболочки пули, которые при помощи щипцов и кусачек удалены. Несколько фрагментов оболочки с окружающими мягкими тканями взяты на бактериологическое исследование. Гемостаз биполярной коагуляцией. После контрольной ревизии операционной раны рабочая трубка с эндоскопом удалены. Рана кожи ушита узловым швом. Асептическая повязка на послеоперационную рану. Интраоперационная кровопотеря менее 20 мл. Во время операции проводилась антибиотикопрофилактика ванкомицином внутривенно капельно 1 г.

Пациент вертикализирован в первые сутки после оперативного вмешательства. В ближайшем послеоперационном периоде отмечен субфибрилитет до 37,8 ℃. На фоне парентерального введения цефтриаксона по 1 г 2 раза в сутки лихорадка прекратилась в течение 2-х суток. При бактериологическом исследовании материала, взятого на операции, высеяна Escherichia coli, чувствительная к большинству антибактериальных препаратов. Пациент выписан из стационара на седьмые сутки после операции. На момент выписки жалоб не предъявлял, неврологический статус — на дооперационном уровне.

Внешний вид послеоперационной раны и контрольные компьютерные томограммы представлены на рис. 6.

 

Рис. 6. Внешний вид послеоперационной раны: a — 7-е сутки после вмешательства; b — послеоперационные компьютерные томограммы в аксиальной проекции

Fig. 6. Appearance of the postoperative wound: a — 7th day after the intervention; b — postoperative computed tomograms in axial projection

 

На клиническом разборе, посвященном определению тактики лечения пациента П., был выработан многоэтапный план оперативного вмешательства по удалению инородного тела поясничного отдела позвоночника. Начать операцию планировалось наименее травматичным из возможных способов: чрескожным трансфораминальным эндоскопическим доступом [12]. Выбор доступа определило расположение инородного тела в непосредственной близости от межпозвонкового отверстия в проекции треугольника Камбина. С учетом отсутствия в отечественной и зарубежной литературе сведений о выполнении подобного рода операций успех вмешательства не был гарантирован. До настоящего времени опубликовано единственное клиническое наблюдение удаления ранящего снаряда из просвета позвоночного канала с применением эндоскопической техники, выполненное также в ВМА [1]. Несмотря на отсутствие полной аналогии, именно этот опыт, а также освоенная техника трансформанильного доступа [12] определили выбор оперативной тактики.

В случае неудачи планировалось перевести эндоскопический доступ в «открытый», используя в качестве проводника к инородному телу уже установленную рабочую трубку эндоскопа [13]. При неэффективности, по каким-либо причинам, этого варианта операции планировался следующий, третий этап: ушивание ран, переворот пациента на спину с выполнением правостороннего ретроперитонеального подхода к переднебоковой поверхности тел L_I и L_II [10]. К счастью, цель операции была достигнута при использовании самого щадящего варианта пособия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведенный клинический пример свидетельствует, что бурно развивающаяся в последние годы методика трансфораминальной эндоскопической хирургии не ограничивается в показаниях дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и доказывает эффективность малоинвазивной методики в лечении отдаленных последствий огнестрельных ранений. Данный пример говорит и о необходимости расширения линейки эндоскопических инструментов, что в значительной мере приумножит возможности эндоскопической хирургии в целом.

Об авторах

Геннадий Геннадьевич Булыщенко

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Email: lievsurgeon@gmail.com

кандидат медицинских наук

Россия, Санкт-Петербург

Алексей Иванович Гайворонский

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ; Санкт-Петербургский государственный университет

Email: lievsurgeon@gmail.com

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Павел Сергеевич Лиев

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: lievsurgeon@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0247-9003

слушатель

Россия, Санкт-Петербург

Михаил Владимирович Кузнецов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Email: lievsurgeon@gmail.com

начальник отделения

Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Владимирович Свистов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Email: lievsurgeon@gmail.com

кандидат медицинских наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы