Отправить статью по E-mail Эндовидеогерниопластика у больных паховыми грыжами: преимущества и недостатки
- Авторы: Ромащенко П.Н.1, Курыгин А.А.1, Семенов В.В.1, Мамошин А.А.2
-
Учреждения:
- Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
- 419-й военный госпиталь МО РФ
- Выпуск: Том 23, № 3 (2021)
- Страницы: 93-100
- Раздел: Клинические исследования
- Статья получена: 01.07.2021
- Статья одобрена: 17.08.2021
- Статья опубликована: 03.11.2021
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/74258
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma74258
- ID: 74258
Цитировать
Полный текст
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
Хирургия паховых грыж, несмотря на большое число используемых традиционных и малоинвазивных методик, так и не нашла «золотого стандарта» герниопластики. Благодаря основополагающим принципам, которые были определены еще в конце XIX в. в работах E. Bassini, H.O. Marcy, указывающих на патогенетически обоснованную необходимость восстановления задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца, абсолютное большинство современных хирургов используют ненатяжные методики пластики задней стенки пахового канала с применением протезирующих материалов. Однако, несмотря на изучение патогенетических механизмов возникновения паховых грыж и совершенствование техники оперативных вмешательств, рецидивы заболевания диагностируются в 5–7% случаев, а частота инфекционно-гнойных осложнений после протезирующих герниопластик больших грыж достигает более чем 20% [2–5]. Внедрение в хирургическую практику в последние 30 лет эндовидеохирургических технологий герниопластики позволило снизить частоту рецидивов грыж до 1%, а осложнений до 3–5% [1, 6, 9, 17, 20]. Трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (transabdominal preperitonеal laparoscopic inguinal hernia repair — TAPP) нашла более широкое распространение среди российских хирургов в связи с привычными оперативными приемами для врача, владеющего эндоскопическими методиками оперирования. К внедрению полностью внебрюшинной герниопластики по методике (totally extraperitoneal inguinal hernia repair — TEP) хирурги относятся более сдержанно [8, 13, 14, 18, 20–22], что обусловлено недостаточным знанием мультифасциального строения передней брюшной стенки, а также консерватизмом хирургической тактики эндовидеохирургического лечения больных паховыми грыжами.
Цель исследования — проанализировать результаты лечения больных паховыми грыжами, оценить преимущества и недостатки эндовидеохирургических методик герниопластики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Основу клинического исследования составили данные о 1317 больных: 776 пациентов — с односторонними паховыми грыжами и 541 — с двусторонними — находившихся в клинике на стационарном лечении в период с 2014 по 2021 г. Из них у 217 пациентов установлен диагноз: рецидивная паховая грыжа после выполненной ранее операции Лихтенштейна. Проведен сравнительный анализ результатов лечения больных паховыми грыжами, прооперированных эндоскопическими способами TAPP (n = 311) и TEP (n = 1006), табл. 1.
Таблица 1. Характеристика клинических наблюдений / Table 1. Characteristics of clinical observations
Методика герниопластики | Количество больных | Двусторонняя паховая грыжа | Рецидивная паховая грыжа |
ТАРР | 311 | 136 | 44 |
ТЕР | 1006 | 405 | 173 |
При этом операция TEP выполнялась по модифицированной методике после проведенного в клинике исследования, с учетом мультифасциального строения передней брюшной стенки (рис. 1, 2). Рациональные места введения портов для троакаров должны были обеспечивать удобство выполнения эндовидеохирургического вмешательства в условиях межфасциального пространства как при односторонней, так и двусторонней локализации паховой грыжи.
Рис. 1. Схема установки троакаров для устранения двусторонней (а) и правосторонней (b) паховой грыжи по методике TEP: 1 — оптический троакар — 10 мм; 2 — 10 мм троакар; 3 — 5 мм троакар для рабочих инструментов / Fig. 1. . Scheme of installation of trocars for the elimination of bilateral (a) and right-sided (b) inguinal hernia according to the TEP method: 1 — optical trocar, 10 mm; 2 — 10-mm trocar; 3 — 5-mm trocar for working tools
Рис. 2. Схема послойного строения передней брюшной стенки с зоной правильной установки сетчатого протеза (между поперечной и предбрюшинной фасциями): 1 — верхняя передняя ость подвздошной кости; 2 — лобковая кость; 3 — нижние эпигастральные сосуды; 4 — нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота; 5 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 6 — сетчатый имплантат; 7 — брюшина; 8 — межфасциальное жировое пространство; 9 — поперечная фасция; 10 — предбрюшинная фасция / Fig. 2. . Scheme of the layered structure of the anterior abdominal wall with the zone of correct installation of the mesh prosthesis (between the transverse and preperitoneal fascia): 1 — upper anterior spine of the ilium; 2 — pubic bone; 3 — lower epigastric vessels; 4 — lower edges of the internal oblique and transverse abdominal muscles; 5 — aponeurosis of the external oblique abdominal muscle; 6 — mesh implant; 7 — peritoneum; 8 — interfacial fat space; 9 — transverse fascia; 10 — preperitoneal fascia
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При изучении полученных результатов сформулированы критерии сравнения: продолжительность операции, интенсивность болевого синдрома, послеоперационный койко-день, осложнения, рецидивы заболевания и экономические затраты на одного пролеченного герниологического больного.
Кривая обучения для различных методик эндоскопической герниопластики варьировала в пределах 20–70 вмешательств, при этом для лапароскопической операции TAPP данный показатель составил в среднем 30 проведенных вмешательств. Методика TEP, выполняемая в условиях «хирургии малых пространств», была технически более сложной, в связи с чем кривая обучения составляла 45–50 оперативных вмешательств (табл. 2). При этом освоение данной методики происходило быстрее при переходе от лапароскопической к экстраперитонеальной герниопластике, нежели от операции Лихтенштейна сразу к эндоскопической операции TEP, что связано с привычными интраоперационными ориентирами (лобковый бугорок, нижние эпигастральные сосуды, «роковой» и «болевой» треугольники, тестикулярные сосуды и семявыносящий проток), учитывающимися при выполнении эндоскопических герниопластик [4, 6, 8, 11, 12].
Таблица 2. Основные критерии сравнения эндоскопических методик герниопластики / Table 2. Main criteria for comparing endoscopic hernioplasty techniques
Методика операции | Кривая обучения, число операций | Продолжительность операции при односторонней грыже, мин | Интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ, балл | Послеоперационный койко-день |
Операция TAPP | 30 | 58 ± 12 | 3 | 3,8 ± 0,2 |
Операция TEP | 45–50 | 43 ± 15 | 1–2 | 2,6 ± 0,3 |
Примечание: ВАШ — визуально-аналоговая шкала.
Установлено, что продолжительность операции ТЕР после пройденной «кривой обучения» составила 43 ± 15 мин (при p ≤ 0,05). Болевой синдром по шкале ВАШ (визуальная аналоговая шкала) составил 1–2 балла. Средний койко-день после операции составил 2,6 ± 0,3 (при p ≤ 0,05). Асептические скопления жидкости в области сетчатого протеза были диагностированы у 15 (1,1%) пациентов (у 6 после TAPP и у 9 после TEP), которые разрешились на фоне консервативного лечения у 10 (0,8%) больных — II степень осложнений по классификации Clavien — Dindo (C-D) и диапевтического лечения у 5 больных (0,4%) — IIIа степень осложнений C-D. Нагноение в области сетчатого протеза развилось в 1 (0,1%) случае, в связи с чем было выполнено вскрытие и дренирование абсцесса с сохранением полипропиленового сетчатого имплантата. При анализе отдаленных результатов установлено, что рецидивы паховой грыжи на этапе освоения методики диагностированы у 4 (0,3%) больных после TEP и у 3 (0,2%) после TAPP, причинами которых были в трех случаях малый размер установленного сетчатого протеза (менее 10 × 15 см), в четырех — подворачивание имплантата, обусловленное неполноценным формированием полости в предбрюшинном пространстве [18–21]. Пациентам с рецидивом заболевания было выполнено повторное оперативное вмешательство в объеме устранения рецидивной паховой грыжи традиционным способом по методике Лихтенштейна. Экономическая эффективность эндовидеогерниопластики по методике ТЕР выгодно отличалась от лапароскопического вмешательства отсутствием необходимости использования эндогерниостеплера, что в нашей клинике, с учетом использования одноразовых степлеров, удешевляло вмешательство в среднем на 15 000 рублей. Меньший болевой синдром и более короткий послеоперационный койко-день обусловливали уменьшение расходов стационара на лечение больных паховыми грыжами в среднем на 18 000 рублей (45% от клинико-статистической группы (КСГ) «паховая грыжа») при сохранении общей стоимости операции по КСГ «эндоскопическое пахово-бедренное грыжесечение» и госпитализации по КСГ «паховая грыжа» [6, 7].
Полученные данные позволили выявить преимущества и недостатки эндоскопических методик герниопластики (табл. 3, 4).
Таблица 3. Преимущества эндовидеохирургических методик герниопластики / Table 3. Advantages of endovideosurgical hernioplasty techniques
ТАРР | Показатель | ТЕР |
+ | Низкая частота рецидивов (0,3–3,0 %) | + |
+ | Минимальный болевой синдром после операции | ++ |
+ | Короткий период восстановления работоспособности | ++ |
+ | Возможность оперирования рецидивных грыж после открытых герниопластик | + |
++ | Возможность одномоментного выполнения двусторонней герниопластики через один доступ | ++ |
– | Бесшовная методика определяет отсутствие хронической боли, возникающей чаще после фиксации сетки | + |
+ | Выполнение симультанных операций на органах брюшной полости | – |
– | Выполнение операции при наличии выраженного спаечного процесса в брюшной полости | + |
+ | Ургентная паховая герниопластика | – |
Таблица 4. Недостатки эндовидеохирургических методик герниопластики / Table 4. Disadvantages of endovideosurgical hernioplasty techniques
ТАРР | Показатель | ТЕР |
– | Минимальное хирургическое пространство для операции | + |
– | Ограничение возможности оперирования при наличии нижнесрединной лапаротомии | + |
– | Технически более сложное вмешательство, а значит и более продолжительная «кривая обучения» | + |
+ | Операция выполняется под наркозом | + |
+ | Высокий риск повреждения внутренних органов, особенно после операций на нижнем этаже брюшной полости | – |
+ | Необходимость использования эндогерниостеплера | – |
+ | Необходимость восстановления целостности брюшины | – |
Оценивая частоту повторных операций после эндовидеогерниопластик следует отметить, что оба варианта вмешательства характеризуются низкой частотой рецидива заболевания по сравнению с традиционными операциями, что коррелирует с данными отечественных и зарубежных публикаций. Ранний послеоперационный период протекает с меньшим болевым синдромом, но после операции ТЕР пациенты отмечают менее выраженный болевой синдром, что позволяет выписать их из стационара в среднем на 1–2 дня раньше. Данный факт способствует увеличению оборота койки и улучшает статистические и экономические показатели лечебного учреждения. Обе методики могут быть использованы после традиционных операций у больных рецидивными грыжами, при этом хирургическое вмешательство будет выполняться эффективнее в условиях меньшего спаечного процесса в исходно интактном анатомическом пространстве. Кроме того, операция TEP позволяет осуществлять вмешательство в условиях спаечного процесса в брюшной полости, а также не требует восстановления целостности брюшины, в отличие от методики TAPP. Преимуществом лапароскопической герниопластики TAPP перед методикой TEP является возможность одномоментного устранения других хирургических заболеваний, а также выполнения ургентного вмешательства в условиях ущемления грыжевого содержимого с полноценной ревизией органов брюшной полости.
Недостатками предбрюшинной методики TEP является чрезвычайно малое хирургическое пространство, в котором осуществляется операция, однако данный нюанс нивелируется после прохождения «кривой обучения» при условии четкого понимания мультифасциального строения передней брюшной стенки, а также использования приемов модифицированного способа оперирования, внедренного в нашей клинике. Ограничивающим фактором эндовидеохирургических герниопластик является необходимость применения общей анестезии, что осложняет использование данных методик у пациентов с выраженной коморбидной патологией. Кроме того, лапароскопическая герниопластика выполняется при непосредственном контакте с внутренними органами, что значимо повышает риски их повреждения, особенно в условиях спаечного процесса после перенесенных вмешательств, особенно на органах малого таза. Данный факт в некоторых случаях заставляет хирурга отказаться от проведения оперативного вмешательства эндовидеохирургическим способом и выполнить конверсию доступа.
С этих позиций экстраперитонеальная эндовидеогерниопластика все больше привлекает как отечественных, так и зарубежных хирургов и может стать операцией выбора при отсутствии значимых противопоказаний [7, 13, 14, 19]. Однако, несмотря на все преимущества полностью предбрюшинной герниопластики, отношение некоторых хирургов к данной методике остается сдержанным ввиду более сложной техники вмешательства и отсутствия четкого понимания мультифасциального анатомического строения передней брюшной стенки. В отдельных случаях для удовлетворительной визуализации операционного поля хирурги увеличивают операционную травму, используя методику enhanced/extended view total extraperitoneal plasty (e–TEP) [15]. Однако мы считаем, что при паховой герниопластике нет необходимости объединять ретромускулярное и преперитонеальное межфасциальные пространства. Методика e–TEP эффективна у больных страдающих грыжами иной локализации либо при симультанном устранении вентральных грыж. Возникающие осложнения при освоении методики TEP связаны с отсутствием представлений об особенностях топографо-анатомического строения межфасциальных клетчаточных пространств [7]. Эти обстоятельства дискредитируют методику и заставляют хирургов отказываться от внедрения ее в общехирургическую практику.
ВЫВОДЫ
- Эндоскопическая герниопластика (TAPP/TEP) является операцией выбора при двусторонней паховой грыже, рецидивной грыже после традиционной герниопластики у пациентов, страдающих метаболическим синдромом, и у молодых людей трудоспособного возраста.
- Методика TAPP может применяться у больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов живота, а также при выполнении ургентной герниопластики.
- Использование эндоскопической герниопластики по методике ТЕР, в отличие от TAPP, приводит к достоверно меньшему болевому синдрому, а также значимому уменьшению денежных расходов медицинского учреждения на лечение больных паховыми грыжами, позволяя получить хорошие результаты.
Дополнительные файлы
