Стратегия хирургического лечения больных хроническим панкреатитом в условиях многопрофильного стационара
- Авторы: Прядко А.С.1,2, Ромащенко П.Н.1, Седлецкий Р.Р.2, Алиев А.К.1, Яралиев В.М.1
-
Учреждения:
- Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
- Ленинградская областная клиническая больница
- Выпуск: Том 23, № 4 (2021)
- Страницы: 47-54
- Раздел: Клинические исследования
- Статья получена: 05.09.2021
- Статья одобрена: 19.11.2021
- Статья опубликована: 15.12.2021
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/79620
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma79620
- ID: 79620
Цитировать
Полный текст
![Открытый доступ](https://journals.eco-vector.com/lib/pkp/templates/images/icons/text_open.png)
![Доступ закрыт](https://journals.eco-vector.com/lib/pkp/templates/images/icons/text_unlock.png)
![Доступ закрыт](https://journals.eco-vector.com/lib/pkp/templates/images/icons/text_lock.png)
Аннотация
Обосновывается рациональная персонализированная программа хирургического лечения больных различными клинико-морфологическими формами хронического панкреатита, интегрируя современные диагностические и минимально инвазивные технологии. Проанализированы результаты обследования и лечения 354 больных хроническим панкреатитом. Пациенты были разделены на три группы в соответствии с модифицированной Марсельско-Римской классификации хронического панкреатита (1988). Кальцифицирующий хронический панкреатит выявлен у 119 больных, обструктивный — у 81 и воспалительный — у 154. Применение современных методов диагностики и лечения хронического панкреатита позволило модифицировать классификацию путем выделения подгрупп для каждой формы заболевания. Обоснованное применение всего спектра современных хирургических технологий с учетом морфологических изменений поджелудочной железы позволяет осуществлять максимальную коррекцию осложнений хронического панкреатита с минимальными осложнениями и хорошим качеством жизни в отдаленные сроки. Установлено, что выбор оперативного пособия у больных хроническим панкреатитом зависит прежде всего от формы и варианта течения заболевания. Основными критериями для выбора варианта хирургического пособия должны служить состояние протоковой системы поджелудочной железы, степень и характер изменений ее паренхимы, наличие кистозного или воспалительного компонента на момент принятия решения об операции. Важные корректировки в выборе этапности оперативных вмешательств вносит наличие у пациентов механической желтухи, портальной гипертензии, декомпенсированного стеноза двенадцатиперстной кишки, сопутствующей соматической патологии. Выделение нами подгруппы больных при основных формах хронического панкреатита, согласно его модифицированной классификации, позволяет определить объем, вид и доступ оперативного вмешательства для каждого конкретного больного.
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
Проблема диагностики и лечения больных хроническим панкреатитом (ХП), несмотря на современные технологические возможности, остается весьма актуальной для панкреатологии и хирургии [1, 2]. Заболеваемость ХП остается достаточно высокой — 6–53 человека в год на 100 000 населения [3, 4]. Первичная инвалидизация больных работоспособного возраста достигает 15%, выключая их из активной общественной жизни.
При наличии в сегодняшнем арсенале хирургов ряда оперативных методик на поджелудочной железе (ПЖ) до сих пор не сформированы рациональные подходы к их использованию.
Современные тенденции в хирургии ХП с преимущественным поражением головки ПЖ предполагают выполнение дуоденосохраняющих резекций головки железы, которые обеспечивают адекватный обезболивающий эффект, сохранение нормального пассажа пищевых масс по кишечнику, меньшую травматичность по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией (ПДР) [5–7].
Очевидно, что хирургическое лечение больных ХП вследствие вариабельности клинических форм и морфологических изменений ПЖ, а также их осложнений, не может быть унифицировано. Необходимо использование всего арсенала оперативных вмешательств и применение малоинвазивных методик как в основном варианте лечения, так и в виде этапного пособия.
Цель исследования — разработать рациональную персонализированную программу хирургического лечения больных различными клинико-морфологическими формами хронического панкреатита, интегрируя современные диагностические и минимально инвазивные технологии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Основу исследования составили 354 больных ХП, находившихся на обследовании и лечении в клинике факультетской хирургии им. С.П. Федорова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и хирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы в период с 1994 по 2019 г. Мужчин было 228 (64,4%), женщин — 126 (35,6%) в возрасте от 18 до 82 лет. Средний возраст составил 40,2 ± 10,6 лет. Все больные были распределены на клинические группы согласно оптимизированной нами Марсельско-Римской классификации хронического панкреатита [8] (табл.).
Таблица. Распределение больных ХП по клиническим формам заболевания
Table. Distribution of patients with a chronic pancreatitis by clinical forms of the disease
Нозологическая форма ХП | Абс. число | % |
Обструктивный: | 81 | 22,9 |
– с кистообразованием | 16 | 4,5 |
– без кистообразования | 65 | 18,4 |
Кальцифицирующий: | 119 | 33,6 |
– с гипертензией ГПП | 40 | 11,3 |
– с кистообразованием | 33 | 9,3 |
– с преимущественным поражением головки ПЖ | 46 | 13,0 |
Воспалительный: | 154 | 43,5 |
– воспалительный с кистообразованием | 117 | 33,0 |
– воспалительный с формированием внутренних свищей | 14 | 4,0 |
– с преимущественным поражением головки ПЖ | 23 | 6,5 |
Продолжительность заболевания до оперативного вмешательства составляла от 1 года до 20 лет, в среднем — 6,3 ± 4,2 года. Сопутствующие заболевания выявлены у 240 (67,8%) больных ХП, из них у 188 (53,1%) пациентов их было от двух до трех. Оценку общесоматического статуса прооперированных больных проводили в соответствии с классификацией Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA): I–II класс составили 75,7%, III — 19,5%, IV — 4,8% [9].
Дизайн исследования заключался в ретроспективной оценке результатов обследования и лечения всех обследованных больных ХП. Анализ технических аспектов хирургических вмешательств, как традиционных, так и минимально инвазивных, с оценкой ближайших и отдаленных результатов лечения и качества жизни прооперированных больных позволил аргументировать оптимальную стратегию оказания хирургической помощи больным различными формами ХП.
Дооперационное обследование больных проведено в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению хронического панкреатита (2016).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Установлено, что для всех форм ХП основной скрининговой методикой является ультразвуковое исследование (УЗИ). Главной, уточняющей и навигационной методикой диагностики обструктивного хронического панкреатита (ОХП), помимо характерной клинической картины, сочетающей проявления симптомов желчнокаменной болезни (ЖКБ), холедохолитиаза и признаков панкреатических проявлений, является магнитно-резонансная томография (МРТ). При обследовании больных ОХП, обусловленным холедохолитиазом, чувствительность УЗИ составила 71%; сочетание УЗИ + компьютерная томография (КТ) — 74,2%; УЗИ + КТ + магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — 100%, которые позволили установить диагноз и выбрать оптимальный минимально инвазивный вариант лечения.
Для кальцифицирующего хронического панкреатита (КХП) наиболее информативной методикой обследования явилась КТ, позволяющая выявить топическую характеристику изменений ПЖ, определить локализацию кист и связь их с главным панкреатическим протоком (ГПП), дифференцировать ХП и рак головки ПЖ (чувствительность 98,6%). КТ явилась основной методикой обследования больных КХП и воспалительного хронического панкреатита (ВХП) с кистами, с преимущественным поражением головки ПЖ, ВХП с внутренними свищами. Определено, что выполнение МРТ оправдано при кистозной форме ВХП при кистах не более 5 см, в случаях необходимости дифференциальной диагностики с кистозной опухолью или определения связи с ГПП.
Основой дифференциальной диагностики ХП с преимущественным поражением головки ПЖ или ее злокачественным поражением является применение КТ, МРТ и эндоскопического УЗИ, а также их сочетания. Использование всего арсенала средств диагностики позволило установить диагноз ХП у 98,6% больных, определить его форму и исключить опухоль головки ПЖ.
На основании анализа клинико-инструментальных проявлений, в соответствии с предложенной классификацией ХП, нами разработан модифицированный диагностический алгоритм больных ХП (рис.).
Рис. Алгоритм диагностики основных форм хронического панкреатита
В лечении больных ОХП приоритетными являются лапароскопические и эндоскопические методики, направленные на адекватное дренирование ГПП и желчного протока. Устранение препятствия оттоку желчного и панкреатического секрета путем эндоскопической папиллосфинктеротомии в изолированном виде (n = 21), а также в сочетании с вирсунготомией (n = 6) и стентированием желчного или панкреатического протока (n = 13), лапароскопической холецистэктомией (n = 15), направленные на ликвидацию холедохолитиаза, являются основной составляющей успешного лечения и благоприятного прогноза у пациентов, страдающих ОХП. Лапароскопическая холецистэктомия в сочетании с интраоперационной холедохолитотомией (n = 5) или дренированием кист ПЖ (n = 16) также эффективны в решении задачи адекватного дренирования желчных протоков и панкреатических кист.
Общее число осложнений после хирургического лечения больных ОХП составило 15 (18,5%) случаев из 81. Применение современных малоинвазивных оперативных вмешательств больным ОХП позволило минимизировать частоту развития хирургических осложнений III–ІV класса (по классификации Clavien — Dindo) до 5 (6,2%) случаев и летальности до 1 (1,2%). Предпринятая хирургическая тактика лечения больных ОХП обеспечила в 98,8% случаев адекватную коррекцию патологии желчного и панкреатического протоков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки в ближайшем послеоперационном периоде как причину развития данного процесса.
Спектр операций при КХП был разнообразен и зависел как от формы заболевания, так и от выраженности клинических проявлений, при учете соматического состояния пациента. Общее число осложнений после хирургического лечения больных КХП составило 33 (27,7%). Основным оперативным вмешательством у больных КХП с гипертензией панкреатического протока была панкреатикоеюностомия (ПЭА), выполненная всем 40 пациентам. Оперативное вмешательство выполнялось по оригинальной методике (приоритетная справка на изобретение № 2020119241 от 02.06.2020). Послеоперационные осложнения наблюдались у 10 (25%) из 40 больных. При этом хирургические осложнения III–ІV класса (по классификации Clavien — Dindo) имели место у 2 (5%) больных. Летальных исходов не было.
Выбор варианта хирургического лечения 33 больных КХП с кистообразованием зависел от размеров кист, локализации, характера содержимого, диаметра ГПП и состояния паренхимы ПЖ. Приоритетными оперативными пособиями были варианты ПЭА в изолированном виде (n = 4), в сочетании с наружным дренированием кист либо их резекцией (n = 14), осуществленные по разработанной оригинальной методике. В случае расположения кист в головке ПЖ успешно апробирован модифицированный вариант операции Frey, выполненный у 12 пациентов (приоритетная справка на изобретение № 2020119237 от 02.06.2020). Послеоперационные осложнения развились у 10 (30,3%) больных, из них хирургические осложнения III–ІV класса — у 5 (15,2%) больных. Летальных исходов не наблюдали.
Выбор хирургического пособия при КХП с преимущественным поражением головки ПЖ предполагал не только коррекцию основного заболевания, но и максимальное устранение его осложнений. В начальной фазе исследования 16 пациентам этой группы выполняли ПЭА. В случае наличия механической желтухи операцию дополняли билиодигестивным анастомозом (n = 6). Оптимальным видом оперативного пособия при этой форме КХП, основанной на изученных морфологических изменениях, исходя из степени увеличения головки и местных условий в ходе операции, явились дуоденумсохраняющие резекции головки ПЖ. Мы отдавали предпочтение более простой в техническом плане и быстрой операции Frey. ГПДР выполняли лишь при декомпенсированном стенозе ДПК либо невозможности исключения онкологического процесса в головке ПЖ. Осложнения наблюдали у 13 (28,3%) из 46 прооперированных. Хирургические осложнения III–ІV класса отмечены у 8 (17,4%) человек. У 5 больных, в том числе у 2 с фистулами В и С, потребовались повторные оперативные вмешательства. Летальных исходов не наблюдали.
Осложнения после хирургического лечения 154 больных ВХП развились у 57 (37%) пациентов. Согласно классификации Clavien — Dindo, осложнения I и II класса диагностированы у 27 (17,5%) больных, III–IV класса — у 30 (19,5%).
Осложнения I и II класса возникали практически после всех видов вмешательств и были представлены нагноением операционных ран (n = 16) и формированием фистулы класса В (n = 11), которые разрешились консервативными лечебными мероприятиями. При различных формах ВХП число фистул класса В было неодинаковым. Так, при ВХП с кистами у 5 больных развитие фистулы было прогнозируемо, особенно при наружном их дренировании.
Число больных ВХП с кистообразованием (n = 117) явилось наибольшим по числу прооперированных. Пункционные методики были применены у 54 пациентов, однако лишь у 12 из них пункционное лечение привело к полной облитерации кист и то с условием установки чрескожного дренажа. Обычно это были лица с симптомными кистами не более 5 см в диаметре, располагающимися в хвосте (n = 10) или теле ПЖ (n = 2). Пункционное лечение у 42 пациентов носило этапный характер. Хирургические вмешательства при этой форме ВХП были направлены на устранение кист путем различных вариантов их наружного дренирования (n = 59), резекции изолированно или с частью ПЖ (n = 28), наложения внутренних соустий (n = 30). Выбор варианта лечения определялся тремя факторами: размерами кист, характером содержимого, связью кисты с ГПП.
При наличии текущего воспаления и доказанной связи полости кисты с ГПП оптимальным вариантом завершения операции считали сочетание наружного дренирования кист и панкреатического протока (выполнено у 10 пациентов, у 5 из которых эта операция носила этапный характер). При локализации кист в хвосте ПЖ у 7 больных выполнена резекция хвоста ПЖ с кистой, еще у 2 больных это же пособие выполнено лапароскопически. При наличии кист и расширении ГПП предпочтительным вариантом лечения считали выполнение резекции головки ПЖ с кистой по типу операции Frey аналогично, как и у пациентов КХП с кистообразованием. Такой вид лечения применен у 12 больных. Резекция кист была успешной у 7 больных (у одного из них — лапароскопически), методика внутреннего эндоскопического цистогастродренирования кист была использована у 8 пациентов. Многообразие подходов к лечению кистозной формы ВХП свидетельствует о трудном выборе оптимального хирургического вмешательства, вариант которого определяется исходя из степени воспалительных изменений на момент пособия, размеров и локализации кист и связи их с ГПП, состояния пациента на момент операции и сопутствующей патологии.
Осложнения у больных ВХП с кистообразованием, несмотря на, казалось бы, простой вид оперативного пособия, развились у 37 (31,6%) из 117 больных при 3 летальных исходах, связанных с развитием гнойно-септических осложнений. Хирургические осложнения III–ІV класса развились у 20 (17,1%) пациентов.
Основной принцип первичной операции у больных ВХП и внутренними свищами — разобщение панкреатического сока с полостями и формирование наружной панкреатикостомы, остановка кровотечения в случае его развития. Дальнейшая тактика этапных вмешательств заключалась в ликвидации панкреатического свища путем ПЭА. Пациенты со свищами представляли наибольшие трудности в лечении в связи с высокой частотой осложнений (отмечены у 13 из 14 больных) и развитием летального исхода у одного из них в результате абдоминального сепсиса. Хирургические осложнения III–ІV класса развились у 8 человек.
Операцией выбора у больных ВХП с преимущественным поражением головки ПЖ является ее резекция по Beger (n = 4) или Frey (n = 7), сочетающие в себе как резекционный, так и дренирующий компоненты хирургического лечения. Первичной операцией по купированию механической желтухи, которая выявлена у 12 больных, была либо лапароскопическая холецистостомия (n = 6), либо эндоскопическое трансдуоденальное стентирование желчных протоков (n = 6). При обнаружении выраженного воспалительного процесса в головке ПЖ в ходе операции считали целесообразным выполнение первым этапом наружного дренирования ГПП (n = 4), что позволило обеспечить функциональный покой для ПЖ, снять воспаление и уменьшить болевой синдром, выполнить последующую этапную операцию в более выгодных условиях. Показаниями к выполнению ГПДР у 4 больных считали невозможность исключения рака ПЖ (n = 2) или сочетание ХП с дуоденальной непроходимостью (n = 2). Лапароскопический вариант пилоросохраняющей ПДР выполнен 2 пациентам.
Осложнения после операции у больных ВХП с преимущественным поражением головки ПЖ развились у 7 из 23 пациентов при отсутствии летальных исходов. Хирургические осложнения III–ІV класса отмечены у двух больных в виде панкреатических фистул класса В и С, которые разрешились после повторных оперативных пособий. В целом общий процент осложнений после хирургических, эндоскопических и чрескожных вмешательств у всех больных ХП достаточно велик и составил 29,7% (105 из 354 прооперированных), а общая летальность — 5 (1,4%) случаев. При различных формах ХП и с течением времени распределение хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов лечения существенно отличается, а также отличаются причины ухудшения отдаленных результатов.
При ОХП неудовлетворительные результаты у 6 (8%) больных проявлялись в течение первых 3 лет. Причинами стали резидуальный холедохолитиаз (n = 1), рестеноз в зоне БСДК (n = 2), нарушение пищевого режима, прием алкоголя (n = 3). Установлено, что за время наблюдения количество неудовлетворительных результатов остается стабильным с течением времени. Связано это с тем, что выявленные негативные последствия течения ОХП в первые 3 года в виде резидуального холедохолитиаза или рестеноза БСДК устраняли корригирующими операциями, а доля пациентов с алкогольным анамнезом среди больных ОХП была минимальной.
В первые 3 года количество хороших и удовлетворительных результатов у больных КХП достигло 85,4%. К 10 годам их доля снизилась до 62,5% и остается приблизительно на этом уровне более 10 лет (59,5%). Неудовлетворительные результаты в первые 3 года отмечены у 14 (14,6%) из 96 наблюдаемых больных. Негативные результаты были связаны с сохраняющимся болевым синдромом и прогрессированием нарушений углеводного обмена на фоне несоблюдения послеоперационных рекомендаций, злоупотребления алкоголем, прогрессирования ХП, возврата механической желтухи, холангита, развития рака ПЖ, неверного выбора первичной операции. Корригирующие оперативные вмешательства потребовались в 11 случаях.
В сроки от 3 до 10 лет негативные результаты наблюдались у 27 (37,5%) больных из 72. Только 4 пациентам потребовались повторные оперативные вмешательства. Все неудовлетворительные результаты свыше 10 лет у 15 (40,5%) из 37 наблюдаемых больных были связаны с прогрессированием панкреатита и, соответственно, возвратом болевого синдрома (n = 7), экзокринных (n = 6) и эндокринных (n = 6) нарушений при несоблюдении больными рекомендаций по ограничению приема алкоголя (n = 14), рака ПЖ (n = 2).
При оценке отдаленных результатов при различных вариантах течения КХП, установлено, что хорошие и удовлетворительные результаты достигнуты у 84,6% больных, страдающих гипертензией ГПП. В первые 3 года у больных КХП с кистообразованием в 76,9% случаев достигнуты хорошие и удовлетворительные результаты, от 3 до10 лет — в 60% случаев и свыше 10 лет — в 54,5% случаев. Мы связываем эту тенденцию с прогрессированием ХП и рецидивом болевого синдрома. Хорошие и удовлетворительные результаты у больных с преимущественным поражением головки ПЖ наблюдали лишь в половине случаев.
Наибольшая доля повторных вмешательств была отмечена у 10 (26,3%) из 38 больных КХП с преимущественным поражением головки ПЖ. Основной причиной повторных операций была развившаяся механическая желтуха после различных вмешательств (n = 9) и стеноз ДПК (n = 1).
В первые 3 года после операции у больных ВХП хорошие и удовлетворительные результаты наблюдались у 72 (79,1%) из 91 больного. В сроки от 3 до 10 лет хорошие и удовлетворительные результаты составили 52,9%, а свыше 10 лет — 42,9%. Малая доля хороших и удовлетворительных результатов обусловлена прежде всего особенностью течения ВХП как процесса с постоянным присутствием активного воспалительного процесса в ткани ПЖ, что порождает частые эпизоды клинических обострений. Другими причинами являются значительно меньшая доля возможности выполнения у таких больных корригирующих вмешательств и максимальная из всех групп частота алкоголизации как до, так и после операции.
Неудовлетворительные результаты в первые 3 года наблюдались у 19 (20,9%) больных из 91. Рецидив кист предопределил негативный результат у 13 больных, деструктивный панкреатит — у 3, кровотечение — у 2, рак ПЖ развился у 1 пациента. Рецидив болевого синдрома наблюдали у всех 19 больных, которые не выполнили рекомендации по пищевому поведению и продолжали употребление алкоголя (n = 16), что вызвало усугубление признаков эндокринной или экзокринной недостаточности (n = 11). Повторные операции потребовались 18 больным. В сроки от 3 до 10 лет число негативных результатов составило 47% (32 из 68 наблюдаемых больных). Повторно прооперированы 12 больных. Спустя 10 лет число неудовлетворительных результатов было максимально и составило 57,1% (16 из 28 больных). Повторные операции выполнены у 30 (33%) из 91 наблюдаемого больного.
Больные ВХП с кистами повторно оперировались наиболее часто. Причинами повторных операций являлись рецидивы кистозных образований после выполненных ранее пособий. Высокая частота рецидивов связана с характером течения этой формы ХП (как череда постоянных обострений и очагов деструкции различных зон ПЖ). Все больные, прооперированные повторно, имели алкогольную природу ХП. В течение первых 3 лет после операции рецидивы кист возникали у 13 больных, в сроки от 3 до 10 лет — у 8 больных. При выборе варианта хирургического лечения предпочтения отдавали малоинвазивным вмешательствам.
Отдаленные результаты лечения ВХП с внутренними свищами оценены у 8 из 14 больных. Только у 2 больных, которым выполнена эмболизация селезеночной артерии, не было болевого синдрома и жалоб. Из 23 пациентов, страдающих ВХП с преимущественным поражением головки ПЖ, отдаленные результаты оценены у 18 (78,2%). Рак головки ПЖ развился в сроки от 2 до 15 лет у 3 пациентов и во всех случаях стал причиной летального исхода.
Установлено, что после выполненных резекций головки ПЖ по Beger и Frey у всех больных наблюдался обезболивающий эффект, хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты. Общее число неудовлетворительных результатов как в ранние, так и более поздние сроки у больных ВХП достоверно (p < 0,05) выше, чем у больных, страдающих ОХП и КХП. Число хороших результатов при ВХП также минимально в сравнении с другими формами ХП (p < 0,05) во все сроки наблюдений, а к 10 годам не превышает 14,3%. Рак ПЖ развился в разные сроки наблюдения у 5 пациентов, страдающих КХП, и 3, страдающих ВХП, что составило 4% от всех наблюдаемых больных.
Таким образом, выбор оперативного пособия у больных ХП зависит прежде всего от формы и варианта течения заболевания. Основными критериями для выбора варианта хирургического пособия должны служить состояние протоковой системы ПЖ, степень и характер изменений ее паренхимы, наличие кистозного или воспалительного компонента на момент принятия решения об операции. Важные корректировки в выборе этапности оперативных вмешательств вносит наличие у пациентов механической желтухи, портальной гипертензии, декомпенсированного стеноза ДПК, сопутствующей соматической патологии. Выделение нами подгрупп больных при основных формах ХП, согласно модифицированной классификации ХП, позволяет определить объем, вид и доступ оперативного вмешательства для каждого конкретного больного.
ВЫВОДЫ
- Основой хирургического лечения больных ОХП является устранение обструкции БСДК, терминального отдела холедоха, панкреатического протока путем предпочтительного использования эндоскопических методик.
- Основным оперативным вмешательством у пациентов, страдающих КХП с протоковой гипертензией, является панкреатикоеюноанастомоз.
- Выбор варианта оперативного вмешательства у больных ВХП и КХП с кистообразованием индивидуален и зависит от формы заболевания, размера кист, их локализации и содержимого, связи с протоковой системой ПЖ. Наилучшие ближайшие и отдаленные результаты лечения у этой категории пациентов обеспечивают вмешательства, сочетающие устранение кисты путем ее резекции или дренирования с панкреатикоеюностомией, приводящие к максимальному обезболивающему эффекту и минимальному числу хирургических осложнений.
- Выполнение модифицированного варианта операции Frey целесообразно при локализации кист в головке ПЖ. Применение двухэтапной тактики лечения оптимально у больных ВХП с кистообразованием: выполнение на первом этапе минимального объема вмешательства, направленного на наружное дренирование кисты или панкреатического протока для разрешения воспалительного компонента и обеспечения функционального покоя ПЖ, на втором — проведение максимально корригирующего оперативного вмешательства.
- Больным ВХП и КХП с преимущественным поражением головки ПЖ обосновано выполнение ее резекции с сохранением ДПК по методике Frey. Выбор оперативного пособия в пользу операции Beger оправдан при портальной гипертензии, обусловленной сдавлением воротной вены фиброзными тканями в зоне перешейка ПЖ.
- Выполнение ГПДР при ХП должно быть ограничено декомпенсированным стенозом ДПК на уровне головки ПЖ и невозможностью исключения в ходе оперативного пособия рака ПЖ.
Об авторах
Андрей Станиславович Прядко
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ; Ленинградская областная клиническая больница
Автор, ответственный за переписку.
Email: pradko66@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7848-6704
SPIN-код: 2684-3990
кандидат медицинских наук
Россия, Санкт-ПетербургПавел Николаевич Ромащенко
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
Email: romashchenko@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8918-1730
SPIN-код: 3850-1792
доктор медицинских наук, профессор
Россия, Санкт-ПетербургРостислав Ростиславович Седлецкий
Ленинградская областная клиническая больница
Email: sedletsky@mail.ru
заведующий онкологическим отделением
Россия, Санкт-ПетербургАрсен Камильевич Алиев
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
Email: arsik-0587@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5923-8804
SPIN-код: 1259-3231
кандидат медицинских наук
Россия, Санкт-ПетербургВагиф Максимович Яралиев
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
Email: vag.1991@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0966-0083
SPIN-код: 5530-3033
начальник отделения гнойной хирургии
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Revishvili AS, Kriger AG, Vishnevskij VA, et al. Current issues in pancreatic surgery. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2018;9: 5–14. (In Russ.). doi: 10.17116/hirurgia20180915
- Rahman A, O’Connor DB, Gather F, et al. Clinical classification and severity scoring systems in chronic pancreatitis: a systematic review. Dig Surg. 2020;37(3):181–191. doi: 10.1159/000501429
- Pryadko AS, Majstrenko NA, Romashchenko PN. Variants of choice of surgical treatment of chronic pancreatitis in consideration of morphological changes in the pancreas. Grekov’s Bulletin of Surgery. 2014;173(3):38–48. (In Russ.). doi: 10.24884/0042-4625-2014-173-3-38-48
- Gal’perin EI. Chronic pancreatitis. Annals of HPB Surgery. 2009;14(3):92–110. (In Russ.).
- Kohanenko NY, Artem’eva NN, Petrik SV, et al. Dvuhetapnoe lechenie oslozhnennogo hronicheskogo pankreatita. Detskaya medicina Severo-Zapada. 2018;7(1):169. (In Russ.).
- Hat’kov IE, Cvirkun VV, Izrailov RE, et al. Laparoscopic interventions in the pancreas: an 11-year experience of a specialized center. Almanac of Clinical Medicine. 2018;46(6);640–647. (In Russ.). doi: 10.18786/2072-0505-2018-466-640-647
- Conwell DL, Lee LS, Yadav D, et al. American pancreatic association practice guidelines in chronic pancreatitis evidence-based report on diagnostic guidelines. Journal of Pancreas. 2014;43(8):1143–1162. doi: 10.1097/MPA.0000000000000237
- Beger HG, Matsuno S, Cameron JL. Diseases of the Pancreas. Current Surgical Therapy. Würzburg: Springer-Verlag; 2008.
- Grinevich VB, Majstrenko NA, Pryadko AS, et al. The problem of chronic pancreatitis from points of view therapeutist and surgeon. Medical Academic Journal. 2012;12(2):35–55. (In Russ.).
- Romashchenko PN, Pryadko AS, Bojko IYU, et al. Hronicheskij pankreatit. Terminologiya, klassifikaciya, algoritm obsledovaniya i strategiya hirurgicheskogo lecheniya Klinicheskaya endoskopiya. 2018;1(52):40–48. (In Russ.).
- William D, Owens MD. American Society of anesthesiologist’s physical status classification system is not a risk classification system. Anesthesiology. 2001;94(2):378. doi: 10.1097/00000542-200102000-00042
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)