Foci of chronic infection and vascular rigidity in persons of military age

全文:

Введение. Хотя клинически атеросклероз мани- фестирует обычно в зрелом возрасте, но патогене- тические механизмы его развития начинают вклю- чаться в более ранние годы жизни [2, 11]. При этом повреждение сосудистой стенки за счёт воспаления различного происхождения играет ключевую роль в патогенезе атеросклероза [9]. Способствуют раз- витию воспалительной реакции сосудистой стенки разнообразные известные факторы риска (ФР), многие из которых начинают своё воздействие на систему кровобращения (СК) уже на раннем этапе жизни [15]. D.P. Burgner et al. [6] к ФР склонны относить также инфекционно-воспалительные заболевания детского и молодого возраста. Подобный анамнез отражает понятие «инфекционно-воспалительного груза», который, по мнению А. Qanitha et al. [14], в значительной степени предопределяет на длительную перспективу риск вовлечения сосудистой стенки в ате- росклеротический процесс. Результаты исследований S.J. Ott et al. [12] напрямую указывают на присутствие в атеротромботических массах, аспирированных из коронарных артерий у больных различными форма- ми ишемической болезни сердца, разных маркёров бактериального присутствия. Однако указанные исследования выполнены на лицах зрелого возраста с явной атеросклеротической патологией. Так как инфекционно-воспалительные заболевания явля- ются частым фактором, определяющим состояние здоровья молодого контингента, то целесообразно перенести акценты в изучении проблемы на более молодой возраст, который ассоциирован с самыми ранними этапами развития континуума СК в виде до- клинических проявлений атеросклероза. Эти данные нужны для формирования эффективной системы предиктивных и превентивных мероприятий среди лиц молодого возраста [1, 10]. Система молодёжной диспансеризации, подразумевающая осуществление профилактического вмешательства на этапе пре- морбидных нарушений, представляется наиболее эффективной в борьбе с атеросклеротической кар- диоваскулярной патологией, хотя по результатам и отсроченной по времени. Особенно актуален такой подход к изучению СК у юношей, так как предстоящий активный период жизни характеризуется для трудо- способных мужчин более высокими показателями сердечно-сосудистой смертности по сравнению с женщинами аналогичного возраста. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 149 Клинические исследования Цель исследования. Оценить некоторые пара- метры сосудистой ригидности у юношей призывного возраста с учётом особенностей их инфекционно- воспалительного анамнеза по типу хронического тон- зиллита (ХТ) и других очагов хронической инфекции (ОХИ). Материалы и методы. Исследование проводили в два этапа. На первом этапе выясняли частоту встре- чаемости ОХИ среди 188 юношей по данным скринин- га, нацеленного на изучение особенностей профиля основных факторов сердечно-сосудистого риска. Кон- тролем служили 415 девушек. На втором этапе про- водили инструментальное обследование 48 юношей для оценки влияния ОХИ на параметры центрального аортального давления (ЦАД) и показатели сосудистой жёсткости, для чего с учётом особенностей предше- ствующего инфекционно-воспалительного анамнеза были сформированы две группы наблюдения: 1-я группа (контрольная - КГ) - без наличия каких-либо ОХИ (28 чел.) и 2-я группа (основная - ОГ) - с наличием ХТ и других ОХИ по типу хронического пиелонефрита, холецистита и др. (20 чел.). Наблюдение молодых лю- дей в возрасте от 17 до 22 лет проводили в процессе регулярного университетского профилактического обследования в рамках национального проекта «Вуз здорового образа жизни». На первом этапе осущест- вляли скрининг таких ФР, как артериальная гипертен- зия (АГ) и прегипертензия (ПГ), семейный анамнез по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям, из- быточная масса тела (МТ), курение, нерациональное питание, гиподинамия, а также очаговая хроническая инфекция и аллергические реакции. Выявленные ФР оценивали с учётом их критериальных параметров в соответствии с последними Европейскими реко- мендациями по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [9]. Специально разработанный для студентов опросник, включающий более 100 вопро- сов, касался текущих жалоб со стороны различных органов и систем, анамнеза текущих заболеваний и пр. Анализу подвергались также представленные амбулаторные медицинские карты за предшеству- ющий период жизни. По результатам консультации врача-отоларинголога центра здоровья выявленные в процессе второго этапа исследования случаи ХТ рас- ценивались как случаи компенсированной его формы. ЦАД определяли с помощью диагностического комплекса «BPLab» компании «Петр Телегин» (Ниж- ний Новгород) на основе программного обеспечения Vasotens Office [4]. При этом использовали осцилло- метрический метод оценки параметров центральной и периферической гемодинамики в формате однократ- ного измерения, который удобно встраивается в про- грамму проведения молодёжной диспансеризации. В качестве чувствительного датчика применялась обык- новенная манжета. Кроме традиционных параметров артериального давления (АД), анализировали систо- лическое (САД) аортальное, диастолическое (ДАД) аортальное, пульсовое (ПАД) аортальное, среднее (СрДao) аортальное давление, длительность периода изгнания левого желудочка (ED), индекс аугментации (AIx), индекс аугментации, приведённый к частоте сердечных сокращений (AIx ЧСС), индекс аугментации в аорте (AIxao), амплификацию пульсового давления (PPA), время распространения отраженной волны (RWTT), скорость распространения пульсовой волны в аорте (PWVao), период изгнания левого желудочка (ED), максимальную скорость нарастания АД (dP/dt), индекс эффективности субэндокардиального крово- тока (SEVR) и др. Молодых людей заранее предупреж- дали о необходимости за три дня до исследования не употреблять энергетические напитки, кофе, придер- живаться привычного стиля питания, а также избегать стрессовых ситуаций. Все обследованные включены в группу по оценке ЦАД в связи с отсутствием у них на момент обследования признаков острых респи- раторных заболеваний, беременности, значимой внутренней патологии. Из исследования исключались также профессиональные спортсмены. Протокол исследования был одобрен этическими комитетами Ставропольского государственного медицинского университета. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информиро- ванное согласие. Данные обработаны с помощью пакета программ «Statistica 10.0» (StatSoft Inc, USA). Достоверными считались различия при р<0,05. Результаты и их обсуждение. При проведении скрининга на первом этапе (табл. 1) те или иные ОХИ зарегистрированы у 66 (35,1%) юношей. При этом юноши слегка уступали девушкам по частоте встре- чаемости указанного ФР. По сравнению с другими ФР у юношей, как и у девушек, частота встречаемости ОХИ, включая наиболее частую патологию уха, горла и носа в виде ХТ, оказалась вполне сопоставимой с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска здоровью молодёжи. У 9 (45%) юношей ОГ в анамнезе выявлены ЛОР- заболевания, у 5 (25%) - другие ОХИ, у 6 (30%) - со- четанное наличие различных ОХИ. Выявлено, что в ОГ, по сравнению с КГ, RWTT составило 134,6±23,3 против 139,8±30,13 мс, PWVao - 10,7±2,1 против 10,1±2,5 м/с (р=0,05), AIx - -50±17,8 против -59,1±11,6% (р=0,03), AIx ЧСС - -55,6±25,6 против -64,4±33,8% (р=0,02), AIxao - 1,8±13,2 против - 8,6±8,8%. При этом значение периферического САД, ДАД и СрАД в ОГ оказалось ниже сверстников с благоприятным анамнезом - 123,1±8,9 против 130,5±10,3 мм рт. ст.; 79,8±8,5 против 81,4±7,1 мм рт. ст.; 94,8±7,6 против 97,7±7,8 мм рт. ст. соответ- ственно (р=0,03). Аналогичная тенденция выявлена со стороны САД, ДАД и СрАД в аорте. При этом средние показатели ЧСС составляли 74±13,4 против 75,1±13,1 ударов в минуту. Снизились также показатели макси- мальной скорости нарастания АД dP/dt у лиц ОГ по сравнению с КГ (589,8±172,8 против 705,9±200,4 мм рт. ст.). При этом произошло некоторое недостоверное увеличение продолжительности периода изгнания (ED) (305,5±41,1 против 294,7±56,1 мс), таблица 2. 150 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Встречаемость основных ФР у лиц молодого возраста с учетом пола, абс. (%) Таблица 1 Показатель Все обследуемые Юноши Девушки АГ/ПГ (Omron) 237 (39,3) 113 (60,1) 124 (29,8) АГ≥140/90, мм рт. ст. 1 ст. 2 ст. 63 (10,4) 4 (0,8) 37 (19,6) 4 (2,1) 26 (6,2) - ПГ 130/80-139/89, мм рт. ст. 170 (28,1) 72 (38,2) 98 (23,6) Ожирение/избыточная МТ 91 (15) 39 (20,7) 52 (12,5) Наследственность, отягощённая по кардиометаболическим за- болеваниям 232 (38,5) 62 (33) 170 (41) Курение 30 (4,9) 23 (12,2) 10 (2,4) Гиподинамия 127 (21,0) 33 (17,5) 94 (22,6) Повышенное употребление соли 117 (19,4) 37 (19,6) 80 (19,2) Повышенное употребление животных жиров 167 (27,6) 57 (30,3) 110 (26,5) Пониженное употребление клетчатки 228 (37,8) 77 (40,9) 151 (36,3) Аллергия 113 (18,7) 25 (13,2) 88 (21,2) Все инфекционно-воспалительные заболевания, в том числе: ЛОР-заболевания в анамнезе Другие заболевания Другие и ЛОР-заболевания 239 (39,6) 187 (31) 36 (6) 15 (2,5) 66 (35,1) 55 (29,2) 7 (3,7) 4 (2,1) 173 (41,7) 132 (31,8) 29 (7) 11 (2,7) Показано, что у юношей - носителей ОХИ ригид- ность сосудистой стенки на уровне аорты и крупных артерий увеличена, что указывает на наличие при- знаков доклинического атеросклероза, несмотря на молодой возраст. Достоверные различия между молодыми людьми без ОХИ и их носителями получены по индексу аугментации периферическому и индексу аугментации, приведённому к ЧСС. Со стороны аор- тального индекса аугментации выявлена аналогичная тенденция, но не достигшая достоверных различий. При этом у юношей ОГ средние показатели как пери- ферического, так и центрального давления были ниже, что исключает факт влияния текущего давления на результаты оценки жёсткостного статуса сосудов [4]. Полагаем, что инфекционно-ассоциированное нарушение сосудистого статуса у лиц ОГ повысило нагрузку на сердечную мышцу и привело к измене- нию максимальной скорости нарастания давления в сторону его снижения и продолжительности периода изгнания в сторону его увеличения. Все это подтверж- дает представление о возможности раннего развития атеросклероза у молодых людей и согласуется с ранее полученными нами [10] результатами, свидетель- ствующими о возможности появления сосудистого постарения у лиц молодого возраста. Не исключено, что очаговая инфекция является одним из ФР раз- вития такого преждевременного ремоделирования сосудистой стенки. Идея об участии бактериальной и вирусной инфек- ции в появлении и дальнейшем развитии атеросклеро- за все интенсивнее обсуждается на страницах научной печати в последнее время [5, 9]. Большинство таких исследований выполнено на зрелом контингенте. Так, например, S. Ott et al. [12] зафиксировали на- личие микробной дезоксирибонуклеиновой кислоты в сформированной атеросклеротической бляшке, а T. Pessi et al. [13] верифицировали инфекционные агенты в аспиратах тромбов из коронарных артерий. Но уже доказано, что атеросклероз начинается в мо- лодые годы [11, 15]. Данные нескольких исследований дают основание предполагать возможное влияние детских инфекций на дальнейшее развитие атеро- склеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Показано, что значимая инфекционная патология в детстве достаточно тесно ассоциирована с сердечно- сосудистыми госпитализациями, а также признаками субклинического атеросклероза [6] и метаболическим профилем в зрелые годы жизни [7]. А. Qanitha et al. [14] выявили зависимость между заболеваемостью инфекционной патологией в детские годы, с одной стороны, и частотой развития случаев раннего острого коронарного синдрома, с другой стороны. Полученные нами результаты согласуются с дан- ными исследований лиц молодого возраста, которые подтверждают связь между детскими инфекциями и инструментальными признаками субклинического атеросклероза в молодые годы [6, 8]. Но оба указан- ных исследования выполнены с помощью ультра- звуковой оценки толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, которая в отличие от использованной нами методики не даёт возможность оценить давле- ние в аорте и составить комплексное представление о центральной и периферической гемодинамике на фоне сосудистого ремоделирования. Относительно возможных механизмов влияния ОХИ на сосудистую систему высказываются разные ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 151 Клинические исследования Таблица 2 Ригидность сосудистой стенки в зависимости от инфекционно-воспалительного анамнеза у юношей, М±m Показатель ОГ КГ р- Возраст, лет 21,82±2,47 20,9±2,07 - Рост, м 1,78±0,06 1,79±0,06 - Вес, кг 76,57±11,97 79,45±11,24 - ИМТ, кг/м2 24,16±2,67 24,88±3,01 - Окружность талии, см 82,54±8,77 86,1±14,29 - Длина аорты, см 55,68±5,25 53,55±4,35 0,01 САД, мм рт. ст. 130,46±10,31 123,05±8,98 - ДАД, мм рт. ст. 81,39±7,1 79,85±8,57 - СрАД, мм рт. ст. 97,68±7,8 94,75±7,57 0,03 ПАД, мм рт. ст. 49,04±11,02 43,05±8,54 - ЧСС, уд/мин 75,11±13,12 74±13,46 - RWTT, мс 139,76±30,13 134,55±23,13 - PWVао, м/с 10,72±2,46 10,11±2,06 0,05 Aix, % -59,08±11,59 -50±17,83 0,03 dP/dT, мм рт. ст./с 705,96±200,41 589,80±172,82 - S sys, % 50,54±8,83 50,5±6,03 - S dias, % 50,18±8,5 49,5±6,03 - Сavia, ед. 17,82±8,34 17,36±7,17 - Aix ЧСС, % -64,36±33,84 -55,6±25,62 0,02 САДао, мм рт. ст. 117,32±8,2 111,95±7,64 - ДАДао, мм рт. ст. 82,57±7,52 81,35±8,61 - СрАДао, мм рт. ст. 97,68±7,8 94,75±7,57 - ПАДао, мм рт. ст. 34,39±8,63 30,55±6,22 0,004 Aixао, % -8,57±8,85 1,75±13,19 - PPA, % 143,68±11,1 141,65±12,26 - ED, ед 294,71±56,14 305,5±41,14 - SEVR, ед 117,61±37,77 113,16±39,3 - IE, ед. 0,8±0,21 0,78±0,14 - мнения [6, 8]. Ряд авторов [5, 7, 14] полагают, что негативное влияние инфекции на сосудистую стенку можно в определённом смысле сравнить с воздей- ствием такого традиционного ФР, как дислипидемия. Инфекционный агент запускает синдром воспаления, который ассоциирован с появлением различных бел- ков острой фазы воспаления, включая С-реактивный белок, сывороточный амилоид А и аполипопротеин А (апоА). Эти белки обладают высокой тропностью к липидам и циркулируют в крови в ассоциации с разными классами липопротеидов, блокируя нор- мальное поглощение клетками липопротеидов очень низкой плотности и липопротеидов низкой плотности и предрасполагая к развитию гиперлипопротеинемии, которая является характерной чертой острой фазы воспаления. С другой стороны, в процессе воспали- тельной реакции гепатоциты секретируют липопро- теиды высокой плотности, в которых до 80% апоА-1 замещено на сывороточный амилоид А, что приводит к характерному для острой фазы воспаления снижению в крови содержания липопротеидов высокой плот- ности и апоА-1. Полученные нами данные, свидетельствующие о наличии более ригидных сосудов у юношей - носителей ОХИ, по сравнению со сверстниками без ука- занной патологии, указывают на целесообразность определения инфекционно-воспалительного анам- неза как ещё одного основного фактора сердечно-со- судистого риска. Его своевременное выявление в про- цессе диспансеризации молодых лиц и полноценная коррекция помогут затормозить прогрессирование атеросклероза на ранней стадии его развития [1, 3], а также будут способствовать снижению частоты раз- личных сердечно-сосудистых осложнений в зрелые годы жизни. Поэтому инфекционно-воспалительный анамнез следует учитывать при формировании групп сердечно-сосудистого риска среди молодёжи при проведении диспансерных мероприятий. Выводы 1. Хронический тонзиллит и другие очаги хрони- ческой инфекции встречаются у каждого третьего юноши, что сопоставимо с носительством традицион- ных факторов сердечно-сосудистого риска у данного контингента. 2. Исследование сосудистого статуса у молодых людей свидетельствует о заметных его сдвигах при наличии очагов хронической инфекции в сторону по- 152 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования вышения скорости распространения пульсовой волны в аорте, индекса аугментации в плечевой артерии и индекса аугментации в аорте. 3. Функциональные изменения, свидетельству- ющие о повышении сосудистой ригидности под влиянием инфекционно-воспалительной патологии, происходят у юношей-студентов несмотря на опреде- лённое снижение показателей как периферического, так и центрального давления и некоторое увеличение частоты сердечных сокращений. 4. У молодых людей, страдающих хроническим тонзиллитом и другими инфекционно-воспалитель- ными заболеваниями, выявлена тенденция к разви- тию дисфункции левого желудочка, выражающаяся в снижении максимальной скорости нарастания АД и увеличении периода изгнания левого желудочка. 5. Исследование плотно-эластического статуса юношей призывного возраста во взаимосвязи с показателями их центральной гемодинамики под- тверждает концепцию пожизненного формирования «инфекционно-воспалительного груза» в плане по- вышения сосудистой ригидности и изменений функ- ционирования миокарда в условиях наличия той или иной очаговой хронической инфекции уже в молодом возрасте.

作者简介

M Evsevyeva

Email: evsevieva@mail.ru

M Eremin

E Italyantseva

M Rostovtseva

O Sergeeva

参考

补充文件