Email this article The possibilities of extracorporal photopheresis in the complex treatment of rheumatoid arthritis
- Authors: Manuilov A.S.1, Belskih A.N.1, Bardakov S.N.1, Apchel A.V.1, Tishko V.V.1, Zakharov M.V.1, Sokolov A.A.1, Ryabova T.S.1, Kudryavtsev I.V.2,3, Serebriakova M.K.2, Trulyev A.S.2
-
Affiliations:
- S.M. Kirov Military Medical Academy
- Institute of Experimental Medicine
- N.N. Petrov National Medical Research Center of Oncology
- Issue: Vol 21, No 1 (2019)
- Pages: 91-95
- Section: Clinical Trials
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/13045
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma13045
- ID: 13045
Cite item
Full Text
Abstract
The results of extracorporeal photopheresis in the complex treatment of rheumatoid arthritis are presented. It has been established that extracorporeal photopheresis procedures in combination with methotrexate basic therapy in patients with rheumatoid arthritis have a significant effect on arresting the articular syndrome (reducing morning stiffness, pain intensity, swelling of joints). It has been revealed that the inclusion of extracorporeal photopheresis in the complex therapy of rheumatoid arthritis reduces the humoral response (reduction of immunoglobulins A and G circulating high-molecular immune complexes) and in most cases leads to clinical and immunological remission. This is confirmed by a decrease in complaints about the severity of articular syndrome and a decrease in clinical and laboratory disease activity (a significant decrease in the level of C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate and fibrinogen). In addition, complex therapy of rheumatoid arthritis, including extracorporeal photopheresis, has a positive effect on the quality of life of patients, with the maximum improvement noted by the 12th month of therapy. Thus, in patients receiving complex therapy, indicators of physical and psychological health improved: physical functioning by 45%, role-based physical functioning by 52,7%, role-based emotional functioning by 11,5%, mental health by 35%, general health by 26%, social functioning by 24,5%, vital activity by 17%, and the intensity of the pain syndrome decreased by 34,6% compared to the pre-treatment rates. In general, complex therapy using extracorporal photopheresis lengthens the duration of remission of the disease and can be recommended for patients with rheumatoid arthritis with an insufficient effect of basic therapy and intolerance to higher doses of cytotoxic drugs.
Full Text
Введение. Ревматоидный артрит (РА) – это мультифакториальное и генетически детерминированное заболевание соединительной ткани с иммунным механизмом повреждения периферических суставов, которое вызывает стойкую функциональную недостаточность опорно-двигательной системы и приводит к ранней потере трудоспособности [20]. РА является значимой медико-социальной проблемой XXI в., так как поражает средневозрастную группу населения преимущественно женского пола и без своевременно оказанной медицинской помощи приводит к тяжелой инвалидизации, а также требует высокозатратного лечения и продолжительной реабилитации [4]. В последнее десятилетие прослеживается тенденция к распространенности РА среди взрослого населения в нашей стране. По данным Е.А. Галушко и Е.Л. Насонова [1], в России РА страдают от 800000 до 1000000 человек. Согласно последним статистическим данным, в 2016 г. первичная заболеваемость РА в Российской Федерации составила 33232 случая (22,7 на 100000 населения), всего зарегистрировано 302516 случаев болезни (206,4 на 100000 человек) [3].
РА относится к системным заболеваниям соединительной ткани и характеризуется нарушениями преимущественно Т-клеточного звена иммунитета, а именно стимуляцией Т-лимфоцитов чужеродными антигенами к активации собственных макрофагов посредством синтеза провоспалительных цитокинов и медиаторов, запускающих аутоиммунный каскад развития и прогрессирования заболевания с формированием эрозивно- деструктивных изменений в суставах [18].
В настоящее время все современные методы лечения РА направлены для блокирования активации Т-клеточного звена иммунитета [19]. Для этого активно применяются симптом-модифицирующие (глюкокортикостероиды (ГКС)) и болезнь-модифицирующие лекарственные средства (цитостатики, генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)) [12]. Однако эти средства не лишены недостатков в виде побочных эффектов и осложнений. Все это способствует поиску и развитию новых высокотехнологичных способов лечения, связанных с «клеточной терапией», а именно с селективным воздействием на мононуклеарные клетки периферической крови [5].
Наше внимание привлек экстракорпоральный фотоферез (ЭКФ), отличающийся относительной безопасностью и высокой эффективностью при комбинации с иммуносупрессивными препаратами для лечения заболеваний и синдромов с преимущественным поражением Т-клеточного звена иммунитета [2]. В настоящее время ЭКФ представляет собой низкотоксичную иммуномодулирующую терапию практически с отсутствием побочных эффектов [17]. Он состоит из сепарации лимфоцитов из периферической крови, экстракорпоральной обработки полученных мононуклеаров ультрафиолетом при активации фотосенсибилизатором и реинфузии их обратно пациенту [9].
ЭКФ снижает реактивность иммунной системы, способствуя формированию иммунологической толерантности к собственным тканям [10]. Эти эффекты способствуют иммунной целостности как клеточного, так и гуморального ответа на внешнее воздействие [23].
ЭКФ применяется в комплексном лечении различных нозологий, в механизмах патогенеза которых основная роль принадлежит Т-лимфоцитам [11]. Он также широко применяется для комплексного лечения острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина» при формировании резистентности к цитостатическим препаратам [15]. В Соединенных Штатах Америки (США) ЭКФ используется для купирования отторжения трансплантата сердца, почек, легких [8, 13, 14, 21, 22].
Цель исследования. Изучение эффективности ЭКФ в комплексной терапии РА.
Материалы и методы. Обследованы 92 пациента (табл. 1) с достоверным диагнозом РА согласно критериям ACR/EULAR 2010 [6]. Критериями включения в исследование являлись достоверный диагноз РА, 2–3 степень активности заболевания, I–III рентгенологическая стадия, добровольное письменное информированное согласие пациента на проведение исследования. Критериями исключения были РА без признаков активности, IV рентгенологическая стадия заболевания, беременность и лактация. Распределение пациентов по группам проводилось методом стратификационной рандомизации. Пациенты основной группы (ОГ) получали ЭКФ в программном режиме (2 процедуры в 3 месяца на протяжении 1 года) и базисную иммуносупрессивную терапию метотрексатом (МТ) по 10–20 мг в неделю, больные контрольной группы (КГ) – только монотерапию МТ по 10–20 мг в неделю.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных РА, абс. (%), Ме [25-й; 75-й квартили]
Показатель | ОГ (n=42) | ГК (n=50) | р= |
Мужчины | 25 (59,5) | 23 (46) | 0,19 |
Женщины | 17 (40,5) | 27 (54) | 0,28 |
Возраст, лет | 54,4±11,9 | 56,2±11,3 | 0,69 |
Длительность болезни, лет | 5,5±2,5 | 8±7,1 | 0,78 |
Клиническая стадия: развернутая | 14 (33,3) | 20 (40) | 0,5 |
поздняя | 28 (66,6 ) | 30 (60) | 0,65 |
3 [3; 3] | 3 [2; 3] | 0,06 | |
Активность болезни: 2 степень | 11 (26,2) | 12 (24) | 0,8 |
3 степень | 31 (73,8) | 38 (76) | 0,81 |
3 [2; 3] | 3 [2; 3] | 0,05 | |
Рентгенологическое прогрессирование: II стадия | 13 (30,95) | 21 (42) | 0,42 |
III стадия | 29 (69,05) | 33 (58) | 0,55 |
3 [2; 3] | 3 [2; 3] | 0,05 | |
Наличие эрозий: эрозивный РА | 29 (69,05) | 37 (74) | 0,6 |
неэрозивный РА | 13 (30,95) | 13 (26) | 0,77 |
РФ: серопозитивный РА | 20 (47,62) | 27 (54) | 0,54 |
серонегативный РА | 22 (52,38) | 23 (46) | 0,68 |
АЦЦП: позитивный РА | 35 (83,3) | 43 (86) | 0,72 |
негативный РА | 7 (16,7) | 7 (14) | 0,95 |
ФНС: II степень | 21 (50) | 21 (42) | 0,44 |
III степень | 21 (50) | 29 (58) | 0,58 |
2 [2; 3] | 3 [2; 3] | 0,22 | |
Олигоартрит | 13 (30,95) | 16 (32) | 0,9 |
Полиартрит | 29 (60,05) | 34 (68) | 0,85 |
Системные проявления | 33 (78,57) 37 (74) | 0,97 |
Примечание: РФ – ревматоидный фактор, АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду, ФНС – функциональная недостаточность суставов.
В основной группе 10 (23,8%) пациентов ранее получали ГКС. В контрольной группе 15 (30%) больных также ранее принимали ГКС. Клиническую эффективность ЭКФ оценивали по динамике суставного синдрома и клинико-лабораторному индексу DAS 28срб (оценка активности болезни), основанному на оценке припухлости, болезненности 28 суставов и уровня C-реактивного белка (СРБ) в периферической крови (Европейские критерии эффективности терапии [7]). Для иммунологической оценки ЭКФ использовались показатели гуморального иммунитета: иммуноглобулины (Ig) A, М, G и циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК).
Методика выполнения ЭКФ. Выделение лимфоцитов из сосудистого русла осуществляли клеточным сепаратором «Spectra Optia» фирмы «Terumo BTL» (США) по утвержденному протоколу с контролем клинического анализа крови перед выполнением процедуры лейкоцитафереза, внося в память аппарата общее содержание тромбоцитов, лейкоцитов, а также уровень гематокрита периферической крови. При помощи клеточного сепаратора обрабатывали 2–3 объема циркулирующей крови. За одну процедуру выделяли от 100 до 150 мл клеточного концентрата мононуклеаров, к которому добавляли 0,9% раствор NaCI до общего объема 250–300 мл. Приготовленную клеточную массу обрабатывали ультрафиолетовыми лучами «спектра А» при испускаемой длине волн 315–400 нм на аппарате «Macogenic G2» фирмы «Macopharma» (Франция). В качестве фотосенсибилизатора применяли раствор 8-метоксипсоралена в дозе 200 нг/кг, добавляя его к приготовленной клеточной массе, находящейся в специализированном герметичном мешке, проницаемом для ультрафиолетовых лучей, и выдерживали 15–20 мин в темном помещении. Затем обрабатывали клеточную суспензию в аппарате для фотофереза, при этом время облучения составляло от 10 до 15 мин, а общая доза экспозиции – 2 Дж/ см2, после чего проводили реинфузию обработанной клеточной массы пациенту.
Для оценки эффективности терапии исследовали качество жизни (КЖ) больных РА обеих групп и сравнивали с показателями КЖ здоровых людей с помощью опросника SF-36 [16]. Проводился обязательный подсчет 8 показателей: физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), жизненная активность (Ж), психическое здоровье (ПЗ), социальное функционирование (СФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ). Основные клинико-лабораторные параметры и КЖ определяли до терапии, через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев лечения, при этом контрольные точки определялись до и через 12 месяцев исследования. Протокол исследования одобрен независимым этическим комитетом Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.
Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием программ «Statistica 10.0 for Windows». Для оценки характера распределения в совокупности по выборочным данным использовали критерий Колмогорова – Смирнова. Полученные количественные признаки представлены в виде М±m (где М – среднее значение признака, m – стандартная ошибка среднего), для неправильного распределения – медиану (Ме) и интерквартильный размах [ИР]. Качественные признаки представлены как абсолютное количество и процент от общего числа.
Сравнение совокупностей с нормальным распределением проводили с помощью t-критерия Стьюдента для двух зависимых или двух независимых выборок. Для анализа выборочных данных из совокупностей, отличающихся от нормального распределения, использовали непараметрические методы. Для сопоставления двух несвязанных групп применяли критерий Манна – Уитни.
Сравнение качественных признаков проводилось с использованием таблиц сопряженности 2×2 по критерию χ2 Пирсона с поправкой Йетса и точному критерию Фишера.
Результаты и их обсуждение. Достоверные различия между ОГ и КГ до лечения выявлены по количеству болезненных суставов и клинико-лабораторному индексу активности DAS 28срб (табл. 2), а также по Ig G, ЦИК и маркерам воспаления (скорости оседания эритроцитов – СОЭ и фибриногену), таблица 3.
Таблица 2. Суставной синдром у больных РА до лечения, М±m, Ме [25-й; 75-й квартили]
Показатель | ОГ | КГ | р= |
Утренняя скованность, мин | 60 [60; 120] | 60 [60; 120] | 0,47 |
Количество болезненных суставов | 9 [8; 12] | 12 [8; 18] | 0,02 |
Количество припухших суставов | 5 [3; 6] | 4 [2; 6] | 0,33 |
Общая оценка боли по ВАШ, мм | 5 [4; 6] | 5 [4; 6] | 0,75 |
Активность по DAS 28срб, балл | 5,28±0,5 | 4,85 ±1,02 | 0,007 |
Примечание: ВАШ – визуально-аналоговая шкала.
Таблица 3. Иммунологические показатели и маркеры воспаления у больных РА до лечения, М±m, Ме [25-й; 75-й квартили]
Показатель | ОГ | КГ | р= |
Ig М, г/л | 1,28±0,66 | 1,15±0,41 | 0,72 |
Ig G, г/л | 13,65±3,35 | 20,6±6 | 0,00002 |
Ig А, г/л | 2,62±0,9 | 3,07±1,28 | 0,06 |
ЦИК, ед. | 22 [9; 32] | 42 [26; 63] | 0,0002 |
СРБ, мг/л | 12,65±9,4 | 25,17±20,4 | 0,15 |
СОЭ, мм/ч | 20,2±11,5 | 33,7 ±14,4 | 0,000008 |
Фибриноген г/л | 3,93±1,08 | 5,03±1,26 | 0,00009 |
Установлено, что процедуры ЭКФ в комбинации с базисной терапией МТ оказывают существенное влияние на купирование суставного синдрома у больных РА ОГ по сравнению с КГ. Также получены достоверные различия между основной и контрольной группами после применения терапии по количеству болезненных и припухших суставов, утренней скованности и интенсивности болевого синдрома по ВАШ (табл. 4). Результаты иммунологических показателей подтверждают, что ЭКФ в сочетании с базисной терапией МТ значительно лучше купирует гуморальный ответ у пациентов ОГ по сравнению с КГ. Также определены достоверные различия между ОГ и КГ после применения терапии по уровню Ig G, Ig А, ЦИК, СРБ, СОЭ, фибриногену (табл. 5).
Таблица 4. Суставной синдром у больных РА после терапии М±m, Ме [25-й; 75-й квартили]
Показатель | ОГ | КГ | р= |
Утренняя скованность, мин | 30 [15; 40] | 45 [45; 90] | 0,00004 |
Количество болезненных суставов | 3 [2; 4] | 9 [7; 9] | 0,000000 |
Количество припухших суставов | 1 [0; 2] | 2 [0; 4] | 0,02 |
Общая оценка боли по ВАШ, мм | 2 [1; 3] | 5 [3; 6] | 0,000000 |
Активность по DAS 28срб, балл | 3,7±0,56 | 3,86 ±0,81 | 0,45 |
Таблица 5. Иммунологические показатели и маркеры воспаления у больных РА после терапии, М±m, Ме [25-й; 75-й квартили]
Показатель | ОГ | КГ | р= |
Ig М, г/л | 0,85±0,48 | 0,98±0,37 | 0,07 |
Ig G, г/л | 10,32±3,6 | 17,5±4,6 | 0,000003 |
Ig А, г/л | 1,77±0,64 | 2,8±1,2 | 0,0007 |
ЦИК, ед | 27 [14; 35] | 38 [23; 52] | 0,002 |
СРБ, мг/л | 9,7±7,4 | 17,3±12,4 | 0,36 |
СОЭ, мм/час | 10,3±7,5 | 27,3 ±14,1 | 0,000000 |
Фибриноген, г/л | 3,16±0,78 | 4,56±1,08 | 0,00006 |
Все значения показателей КЖ были значительно снижены у больных РА обеих групп по сравнению со здоровыми людьми. Так, у больных ОГ (до лечения) были снижены показатели как физического, так и психического здоровья: РФФ – 85%, ФФ – 72,5%, ПЗ – 69%, ОЗ – 61,5%, РЭФ – 50%, Ж – 44,6%, Б – 37,9% и СФ – 35,3% по сравнению со здоровыми людьми (рис. 1). Но после применения комплексной терапии ЭКФ и МТ у пациентов ОГ отмечается выраженное улучшение показателей физического и психологического здоровья: ФФ – 45%, РФФ – 52,7%, Б – 34,6% ПЗ – 35%, ОЗ – 26%, СФ – 24,5%, Ж – 17 %, РЭФ – 11,5% по сравнению с показателями КЖ до лечения.
Рис. 1. Показатели КЖ у больных РА основной группы до и после комплексной терапии с применением программного ЭКФ
У пациентов КГ (до лечения) также были снижены индексы как физического, так и психического здоровья: РФФ – 81,5%, ПЗ – 62,1%, ФФ –70%, ОЗ – 41,5%, РЭФ – 72,7%, Ж – 32,2%, Б – 51,5% и СФ – 38,2% по сравнению со здоровыми людьми (рис. 2). При монотерапии МТ у пациентов КГ, страдающих РА, прослеживается умеренное улучшение индексов физического и психологического здоровья: РФФ – 40%, ФФ – 17,5%, Б – 15,1%, ПЗ – 38%, РЭФ – 44,5%, СФ – 23,5%, Ж – 5,4% и ОЗ – 3% по сравнению с показателями КЖ до лечения.
Рис. 2. Показатели КЖ у больных РА контрольной группы до и после монотерапии МТ
Заключение. Включение ЭКФ в комплексное лечение РА приводит к клинико-иммунологическому улучшению у большинства пациентов. Данный факт подтверждается уменьшением тяжести суставного синдрома и снижением активности по клинико-лабораторному индексу активности DAS 28срб. Также комплексное лечение с применением ЭКФ оказывает положительное влияние на КЖ больных РА, причем максимальное улучшение отмечается к концу года терапии. Следовательно, ЭКФ при программном применении оказывает выраженный терапевтический эффект, удлиняет сроки ремиссии заболевания и может быть рекомендован больным РА с недостаточным эффектом базисной терапии и непереносимостью более высоких доз цитостатических препаратов.
About the authors
A. S. Manuilov
S.M. Kirov Military Medical Academy
Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, St. Petersburg
A. N. Belskih
S.M. Kirov Military Medical Academy
Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, St. Petersburg
S. N. Bardakov
S.M. Kirov Military Medical Academy
Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, St. Petersburg
A. V. Apchel
S.M. Kirov Military Medical Academy
Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, St. Petersburg
V. V. Tishko
S.M. Kirov Military Medical Academy
Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, St. Petersburg
M. V. Zakharov
S.M. Kirov Military Medical Academy
Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, St. Petersburg
A. A. Sokolov
S.M. Kirov Military Medical Academy
Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, St. Petersburg
T. S. Ryabova
S.M. Kirov Military Medical Academy
Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, St. Petersburg
I. V. Kudryavtsev
Institute of Experimental Medicine; N.N. Petrov National Medical Research Center of Oncology
Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg
M. K. Serebriakova
Institute of Experimental Medicine
Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, St. Petersburg
A. S. Trulyev
Institute of Experimental Medicine
Author for correspondence.
Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, St. Petersburg
References
- Галушко, Е.А. Распространенность ревматических заболеваний в России / Е.А. Галушко, Е.Л Насонов // Альманах клинической медицины – 2018. – Т. 46, № 1. – С. 32–39.
- Козлов, А.В. Роль экстракорпорального фотофереза в лечении острой реакции «трансплантат против хозяина» после аллогенной трансплантации костного мозга у пациентов с гематологическими и онкологическими заболеваниями: дис. … канд. мед. наук / А.В. Козлов. – СПб.: ПСПбГМУ, 2014. – 146 с.
- Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России. Заболеваемость всего населения России в 2016 году. Статистические материалы. – М., 2017. – 36 с.
- Насонов, Е.Л. Ревматоидный артрит как общемедицинская проблема / Е.Л. Насонов // Терапевт. архив. – 2004. – № 5. – С. 5–7.
- Соколов, А.А. Эфферентные методы интенсивной терапии аутоиммунных и метаболических заболеваний (экспериментально-клиническое исследование): дис. … д-ра мед. наук / А.А. Соколов. – СПб.: МАПО, 2007. – 505 с.
- Aletaha, D. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative / D. Aletaha [et al.] // An- nals of the Rheumatic Diseases. – 2010. – Vol. 69, № 9. – P. 1580–1588.
- Aletaha, D. Joint damage in rheumatoid arthritis progresses in remission according to the Disease Activity Score in 28 joints and is driven by residual swollen joints / D. Aletaha, J. S. Smolen // Arthritis and Rheumatism. – 2011 – Vol. 63, № 12. – P. 3702–3711.
- Barr, M. Photopheresis for the prevention of rejection in cardiac transplantation. Photopheresis Transplantation Study Group / M. Barr [et al.] // N. Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 339. – P. 1744–1751.
- Capuano, M. Current clinical applications of extracorporeal photochemotherapy / M. Capuano [et al.] // Therapeutic Apheresis and Dialysis – 2015. – Vol. 19, № 2. – P. 103–110.
- Daniele, N. Evaluation of cell death after treatment with extracorporeal photopheresis / N. Daniele [et al.] // Transfus. Apher. – 2012. – Vol. 46. – P. 53–57.
- Hart, J. Extracorporeal photopheresis in the treatment of graft- versus-host disease: evidence and opinion / J. Hart [et al.] // Ther. Adv. Hematol. – 2013. – Vol. 4. – P. 320–334.
- Knevel, R. Current evidence for a strategic approach to the management of rheumatoid arthritis with disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis / R. Knevel [et al.] // Annals of the Rheumatic Diseases. – 2010. – Vol. 69, № 6. – Р. 987–994.
- Marques, M. Photopheresis in solid organ transplant rejection / M. Marques [et al.] // J. Clin. Apher. – 2006. – Vol. 21. – P. 72–77.
- Marques, M. Update on extracorporeal photopheresis in heart and lung transplantation / M. Marques [et al.] // J. Clin. Apher. – 2011. – Vol. 26. – P. 146–151.
- Marshall, S. Technology insight: ECP for the treatment of GvHD- can we offer selective immune control without generalized immunosuppression? / S. Marshall [et al.] // Nat. Clin. Pract. Oncol. – 2006. – Vol. 3. – P. 302–14.
- Matcham, F. The impact of rheumatoid arthritis on quality-of-life assessed using the SF-36: a systematic review and meta- analysis / F. Matcham [et al.] // Semin. Arthritis Rheum. – 2014. – Vol. 44, № 2. – P. 123–130.
- McKenna, K. Evidence-based practice of photopheresis 1987–2001: a report of a workshop of the British Photodermatology Group and the U.K. Skin Lymphoma Group / K. McKenna [et al.] // British Journal of Dermatology. – 2006. – Vol. 154, № 1. – P. 7–20.
- Schipper, L.G. Meta-analysis of a tight control strategies in rheumatoid arthritis: protocolized treatment has additional value with respect to the clinical outcome / L.G. Schipper [et al.] // Rheumatology (Oxford). – 2010. – Vol. 49. – P. 2154–2164.
- Schipper, L.G. A tight control treatment strategy aiming for remission in early rheumatoid arthritis is more effective than usual care treatment in daily clinical practice: a study of two cohorts in the Dutch Rheumatoid Arthritis Monitoring registry / L.G. Schipper [et al.] // Annals of the Rheumatic Diseases. – 2012. – Vol. 71, № 6. – P. 845–850.
- Smolen, J.S. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force / J.S. Smolen [et al.] // Annals of the Rheumatic Diseases. – 2010. – Vol. 69, № 4. – P. 631–637.
- Urbani, L. The use of extracorporeal photopheresis for allograft rejection in liver transplant recipients / L. Urbani [et al.] // Transplant. Proc. – 2004. – Vol. 36. – P. 3068–3070.
- Urbani, L. A novel immunosuppressive strategy combined with preemptive antiviral therapy improves the eighteen-month mortality in HCV recipients transplanted with aged livers / L. Urbani [et al.] // Transplantation. – 2008. – Vol. 86. – P. 1666–1671.
- Voss, C. Extending the horizon for cell-based immunotherapy by understanding the mechanisms of action of photopheresis / C. Voss [et al.] // Transfus. Med. Rev. – 2010. – Vol. 24, № 1. – P. 22–32.
Supplementary files
