DIFFERENTsIAL'NAYa DIAGNOSTIKA ESSENTsIAL'NOGO I PARKINSONIChESKOGO VIDOV TREMORA

详细

全文:

Введение. тремор является наиболее частой формой двигательных расстройств и представляет собой проявление большого числа заболеваний. Среди всех неврологических нозологий, сопровождающихся дрожани- ем, самой известной, пожалуй, является болезнь Паркинсона (БП). Вероятно, данное обстоятельство и является причиной гипердиагностики БП при наличии у больного любого вида тремора. В клинической практике врачу наи- более часто приходится проводить дифференциальный диагноз между дрожанием при БП и дрожанием, обуслов- ленным эссенциальным тремором (Эт). Эт представляет собой одно из самых частых заболеваний экстрапирамидной системы, ведущим прояв- лением которого является постурально-кинетический тремор рук и других частей тела. Для БП более характерен тремор покоя [7]. Четкому разграничению БП и Эт препятствует ряд причин: отсутствие специфических диагнос- тических признаков, короткий период наблюдения, недостаток клинических и анамнестических данных и др. [5]. Кроме того, встречаются случаи, когда у пациента с БП наблюдается только постуральный тремор или когда пос- туральный тремор дебютирует задолго до появления тремора покоя и других проявлений (брадикинезия, ригид- ность) [7]. С целью уточнения этиологии заболевания предлагается клиническая оценка тремора по основным его свойствам [2, 10], среди которых важными являются наличие тремора покоя рук или кинетического тремора, асимметричность, ответ на лекарственные средства и пр. Практически важным остается вопрос лечения этого синдрома, объединяющего БП и Эт в группу на- иболее часто дифференцируемых заболеваний. В случае БП в качестве терапии наиболее широко используют препараты леводопы, агонисты дофаминовых рецепторов и пр. [1]. При Эт обычно среди наиболее эффективных указываются клоназепам и β-адреноблокаторы. Цель исследования - оценка возможности дифференциальной диагностики Эт и БП по частоте встре- чаемости основных характеристик дрожания при этих заболеваниях. Материалы и методы. Нами были обследованы направлявшиеся на консультацию к паркинсонологу пациенты (50 человек), как с уже установленным диагнозом БП, так и пациенты с подозрением на БП в связи с наличием у них основной жалобы на дрожь в различных частях тела. Клинические проявления были оценены по основным критериям, использующимся при дифференциальной диагностике тремора. Учитывались возраст начала, семейный анамнез, влияющие факторы, локализация, симметричность, частота, ответ на лекарственные препараты и наличие постурального или кинетического типов дрожания рук (табл. 1). Таблица 1. Клиническая характеристика тремора в исследуемых группах клинические признаки Болезнь Паркинсона Эссенциальный тремор Возраст начала тремора 61,3±10,1 49,1±19,2 Положительный семейный анамнез* 13,7% 50% тремор по типу сгибания-разгибания пальцев рук 86,2% 75% Факторы, влияющие на тремор - Покой - Действие* - Умственная концентрация* - Ходьба* - Алкоголь* Усиление (65,5%) ослабление (51,7%) ослабление (60%) Усиление (68,9%) Не влияет (37,5%) ослабление (80%) Усиление (95,5%) Не влияет (85%) ослабление (76,2%) ослабление (100%) Наличие постурального тремора 41,3% 60% Наличие тремора покоя* 68,9% 20% Наличие кинетического тремора* 48,3% 75% Асимметричность тремора конечностей* 100% 75% Наличие тремора другой локализации 20,7% (подбородок) 45% (подбородок, голова) ответ на лекарственные препараты среди пациентов, принимавших их* 86,2% (на дофаминергические препараты) 47,6% (на клоназепам) *- р<0,01 Пациенты были разделены на две группы: больные с установленными диагнозами «болезнь Паркинсо- на» (29 человек) и «эссенциальный тремор» (21 человек). Статистическая обработка проводилась с использованием стандартного пакета анализа данных MS Excel с вычислением средних величин, средней ошибки, квадратичного отклонения и коэффициента достоверности. Результаты и обсуждение. Классический тремор покоя, согласно диагностическим критериям [9], был отмечен у 20 пациентов (68,9%) с установленным ранее диагнозом БП, либо с диагностированной впервые БП. Наи- более частыми признаками паркинсонического дрожания, в отличие от Эт (р<0,01), оказались критерии, характе- ризующие асимметричность тремора конечностей (100%) и эффективность дофаминергических средств (86,2%). В то время как для Эт, в отличие от паркинсонического дрожания, наиболее характерными (р<0,01) оказались факторы ослабления при приеме алкоголя (100%), усиления при осуществлении действия (95,5%) и отсутствия влияния умственной концентрации (85%). Реже встречающимися, но также достигшими статистической разницы оказались не менее важные признаки дрожания (табл.1): положительный семейный анамнез (50% у больных Эт и 13,7% с БП), фактор влияния ходьбы на выраженность тремора (усиление - 68,9% при БП, ослабление - 76,2% при Эт) и наличие кинетического дрожания (75% - при Эт, 48,3% - при БП). Противопаркинсонические препараты по своему влиянию на выраженность дрожания при БП были эф- фективны более чем в 85% случаев. Среди пациентов с Эт при приеме Клоназепама улучшение отмечали 10 чело- век из 21 (47,6%); при приеме β-адреноблокаторов было отмечено уменьшение тремора у двух принимающих его пациентов. одним из самых действенных препаратов в лечении тремора при БП называется прамипексол [4]. По данным о.С. Левина и соавт. [3], при применении прамипексола выраженность тремора покоя уменьшилась по сравнению с исходным уровнем в среднем на 54%, а постурального - на 50%. Прамипексол как и другие агонис- ты дофаминовых рецепторов [6] могут использоваться как в режиме монотерапии на начальных стадиях БП, так и в комбинации с другими противопаркинсоническими препаратами на более поздних этапах. Помимо агонистов дофаминовых рецепторов в лечении БП, а также для дифференциальной диагностики между БП и Эт применяются препараты леводопы. В случаях, представляющих особые затруднения, помощь в окончательной постановке диагноза может оказать леводопа-тест [8]. его суть состоит в приеме 250 мг леводопы в сутки в течение 4-5 дней, после чего оценивается степень уменьшения выраженности моторных нарушений. Выводы. 1) таким образом, важно подчеркнуть следующее, что наличие других вариантов дрожания, помимо тремора покоя, совсем не исключает БП. В обследованной выборке больных БП у 68,9% пациентов имелся классический тремора покоя, у 48,3% - кинетический вариант тремора и у 41,3% - постуральный тремор. 2) В случаях отсутствия типичного варианта тремора покоя и с целью уточнения этиологической при- надлежности синдрома (БП или Эт) требуется оценка целого комплекса симптомов, характеризующих дрожание. особенные затруднения может вызывать дифференциальная диагностика тремора между БП и Эт при сомнитель- ных проявлениях главного клинического маркера БП - брадикинезии. 3) Дополнительную помощь в дифференциальной диагностике данных нозологий может оказать положи- тельный эффект при приеме препаратов леводопы и агонистов дофаминовых рецепторов в случае болезни Паркин- сона и клоназепама и β-адреноблокаторов - при эссенциальном треморе. В нашем исследовании положительный эффект при приеме противопаркинсонических препаратов наблюдался у 86,2% больных БП; и у 47,6% пациентов отмечено уменьшение дрожания при приеме клоназепама в случае эссенциального тремора.