Endovideosurgical removal of ectopic thymoma
- 作者: Dzidzava II1, Dmitrochenko IV1, Fufaev EE1, Kotiv BN1, Barinov OV1, Yasyuchenya DA1, Popov VA1
-
隶属关系:
- 期: 卷 22, 编号 1 (2020)
- 页面: 23-27
- 栏目: Articles
- ##submission.dateSubmitted##: 03.04.2020
- ##submission.datePublished##: 15.12.2020
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/25961
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma25961
- ID: 25961
如何引用文章
全文:
详细
全文:
Введение. Вилочковая железа (тимус) - централь- ный орган иммунной системы, состоящий из двух асимметричных долей и располагающийся в переднем средостении и нижней части шеи [1]. При этом левосто- ронняя асимметрия преобладает над правосторонней, а симметрия долей наблюдается редко (до 24,8%) [2]. В 12-25% наблюдений выявляется эктопированная тимическая ткань в жировой клетчатке переднего сре- достения и в мягких тканях шеи [22]. Тимус начинает формироваться раньше других органов иммунной системы, достигая максимума развития к 20-25-летнему возрасту [1]. В дальнейшем наблюдается атрофия паренхимы за счет коры, мозго- вого вещества и внутридольковых периваскулярных пространств посредством замещения их жировой клетчаткой и соединительной тканью. Инволютивные изменения протекают со скоростью 1,5% в год и, таким образом, полная инволюция тимуса должна наступить к 120 годам [24]. Эмбриологически ткань тимуса возникает била- терально из третьего и, возможно, четвертого брон- хиальных мешочков и мигрирует в передневерхнее средостение. Эктопическая ткань вилочковой железы вне её основной локализации довольно распростра- нена вследствие сложного эмбрионального развития тимуса, при этом частота диагностики (от 1 до 90%) в значительной степени зависит от метода исследова- ния и интенсивности диагностического поиска. У 4% больных тимома развивается из эктопированной ткани и аберрантных долек вилочкой железы. Эктопические тимомы, как полагают, возникают из рассеянной экто- пической ткани тимуса, которая не смогла мигрировать в передневерхнее средостение [18]. В целом, примерно 40% тимом в настоящее время выявляются в I стадии прогрессии, по 25% - во II и III стадиях, 10% - в IVa стадии и 1-2% - при опухоли в IVb стадии. Считается, что большинство тимом типа А, АВ и В1, выявляются в I-II стадии, а типа В2 и В3 во II-III стадии прогрессии [12]. Исследования влияния типа опухоли вилочковой железы на выживаемость больных позволяют объединить тимомы типов А, АВ и В1 в груп- пу с низким злокачественным потенциалом, а тимомы типов В2 и В3 - в группу умеренного злокачественного потенциала [8]. Инвазия опухолей тимуса в жировую клетчатку переднего средостения наблюдается в 50% случаев. Нередко опухоль распространяется на плевру, легкое и перикард. Примерно в 30% случаев в опухолевый процесс вовлекаются безымянные вены или верхняя полая вена, а в 20% диафрагмальный нерв [13]. В настоящее время хирургический способ является «золотым стандартом» лечения пациентов, страдаю- щих новообразованиями вилочковой железы. Полное хирургическое удаление вилочковой железы является необходимым условием эффективного лечения опухо- лей тимуса [3-5, 26]. Основным принципом радикализма является пол- ное иссечение опухоли, окружающей клетчатки с лим- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 23 Клинические исследования фатическими узлами. Особую тщательность следует проявлять при удалении отрогов железы, которые не- редко уходят высоко на шею, так как оставленные ткани могут служить причиной рецидива заболевания [3]. Впервые эффективность тимэктомии при лечении myasthenia gravis показали А. Blalok et al. [10], авторы также заявили о необходимости выполнения удаления тимуса всем пациентам, страдающим миастенией. Для удаления тимуса предложены различные «от- крытые» (трансцервикальный, полный, частичный и косой частичный трансстернальный, право-, лево- и двусторонний трансплевральный), видеоассистиро- ванные (торакоскопический, трансцервикальный и субксифоидальный, трансоральный) и робот-ассисти- рованный хирургические доступы [23]. Открытый трансцервикальный доступ к тимусу дав- но известен, но его использование ограничено плохой визуализацией анатомических структур средостения и, как следствие, высокой частотой (до 40%) развития интраоперационных осложнений, в частности кровоте- чения, а также длительностью (более 270-300 мин) и нерадикальностью оперативного вмешательства [31]. Стернотомный и торакотомный доступы позволяют полноценно ревизовать анатомические образования средостения и выполнить радикальное оперативное вмешательство. Но их применение может быть со- пряжено с большим объемом интраоперационной кровопотери, выраженным и пролонгированным по- слеоперационным болевым синдромом, рядом других осложнений (остеомиелит грудины и ребер, пневмония на стороне оперативного вмешательства, утяжеление миастенических расстройств) и длительными сроками пребывания пациентов в стационаре [9]. О тимэктомии из видеоторакоскопического до- ступа впервые сообщили A. Yim et al. [29] в 1995 г. Оперативное вмешательство предпринято у 8 больных в возрасте от 9 до 76 лет по поводу генерализованной миастении, в том числе в трех случаях ассоциирован- ной с тимомой. Послеоперационных осложнений и летальных исходов зафиксировано не было. Однако одному больному потребовалась пролонгированная искусственная вентиляция легких. Медиана после- операционного пребывания в стационаре составила 5 суток. Позднее предложено несколько вариантов видео- ассистированных оперативных доступов к вилочковой железе. В настоящее время самым распространенным эндовидеохирургическим доступом является видео- торакоскопический [6, 12, 25]. Между тем вопрос о возможностях эндовидеохирургических вмешательств при новообразованиях тимуса изучен недостаточно. Считается, что из видеоторакоскопического доступа возможно выполнение тимомтимэктомии с клетчаткой переднего средостения единым блоком при I-II стадии прогрессии тимом, а также выполнение комбинирован- ных оперативных вмешательств при III стадии прогрес- сии [16]. В литературе не представлено рандомизиро- ванных контролируемых исследований, посвященных сравнительной эффективности и безопасности видеоторакоскопической тимомтимэктомии; большинство представленных публикаций - ретроспективные ко- гортные исследования либо клинические наблюдения. В настоящее время многие авторы высказывают мнение о том, что видеоторакоскопическая тимэктомия является методом выбора у пациентов, страдающих миастенией [7, 26]. Одним из оживленно и широко обсуждаемых вопросов в медицинской литературе остается про- блема выбора стороны для видеоторакоскопического доступа - через правую или левую плевральную полость [25]. Одни авторы используют только правосторонний доступ. Считается, что в этом случае обеспечивается максимальный обзор и глубина оперативного поля, тем самым повышается безопасность оперативного вмешательства. Однако из правостороннего доступа сложности возникают при выделении левых отрогов тимуса [26]. Другие отдают предпочтение исключитель- но левостороннему, основываясь на формулировании показаний к его использованию в виде облитерации правой плевральной полости, расположения тимомы преимущественно слева относительно средней линии тела и при тесном контакте опухоли тимуса с перикар- дом и магистральными сосудами слева [4, 7]. Третьи предлагают выбирать доступ, опираясь на результаты предоперационной топической диагностики [14]. При этом зачастую при выборе стороны оперативного досту- па авторы исходят только лишь из личных предпочтений. С развитием технологий видеоподдержки неко- торые авторы вновь обратились к цервикальному до- ступу и сообщили о весьма неплохих результатах его применения при хирургическом лечении миастении: продолжительность оперативного вмешательства не превышала 180 мин, к конверсии доступа не прибегали, объем интраоперационной кровопотери минимизиро- ван, пациенты нуждались в обезболивании в течение первых суток, дренажи удаляли на 1-2 сутки, осложне- ний и летальных исходов не зафиксировано, средний койко-день равнялся 4,6 суткам [11]. Еще одной разновидностью эндовидеохирурги- ческих вмешательств является выполнение тимэкто- мии из субксифоидального доступа. A. Uchiyama et al. [27] в 2004 г. сообщили о 20 случаях применения видеоассистированного субксифоидального доступа у больных, страдающих новообразованиями и кистами тимуса. К конверсии доступа прибегали в 2 случаях. Интра- и послеоперационных осложнений, а также рецидивов опухоли зафиксировано не было. Однако продолжительность оперативного вмешательства достигала 270±95 мин. Другие японские хирурги предложили выполнять расширенную тимэктомию путем видеоассистированного вмешательства через субксифоидальный доступ, дополненный частичным рассечением грудины. У прооперированных больных опухоль в наибольшем измерении достигала 17 см. Во всех случаях достигнут положительный результат с неосложненным послеоперационным периодом. Однако продолжительность оперативного пособия значительно превышала тимэктомию из стандартного стернотомного доступа [15]. 24 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования В 2007 г. М. Zielinski et al. [31] сообщили о выполне- нии 216 удалений вилочковой железы по поводу гене- рализованной миастении из видеоассистированного комбинированного торако-цервико-субксифоидаль- ного доступа, объясняя его применение достижением «максимальной» тимэктомии. Оперативное вмеша- тельство выполнялось одной/двумя хирургическими бригадами. Продолжительность операции одной бригадой хирургов достигала 201,5 (120-330) минуты, двумя бригадами - 146 (95-210) минут. Частота после- операционных осложнений составила 12%, летальных исходов зафиксировано не было, а эктопированная ткань тимуса выявлена в 68,4% случаев. С 2003 г. сообщается о возможности удаления вилочковой железы при помощи робототехники. А G. Marulli et al. [17] в 2013 г. опубликовали данные о вы- полнении 100 робот-ассистированных тимэктомий, предпринятых по поводу миастении. Непосредствен- ные результаты оперативных вмешательств оказались сопоставимы с таковыми при использовании видеото- ракоскопического доступа. Осложнения развились у 6 (6%) больных, среди них: кровотечение (3), хилоторакс (1), пневмония (1) и миастенический криз (1). Леталь- ных исходов зафиксировано не было, средний койко- день составил 3 (2-14) дня. Однако продолжительность оперативного вмешательства оказалась значительно больше таковых из торакоскопических доступов и в отдельных случаях достигала 300 мин. Отдаленные результаты хирургического лечения тимом определяются целым рядом прогностических факторов: стадия опухолевой прогрессии, патоморфо- логическая структура новообразования, размер опухо- ли, радикальность тимэктомии и рецидив опухоли [22]. Наиболее значимым предиктором долгосрочной выживаемости является стадия опухолевой прогрессии тимом. Считается, что средняя 5-летняя выживаемость после радикальной тимомтимэктомии составляет для I, II, III и IV стадии тимом 90, 90, 60 и 25%, соответственно. Другим важным прогностическим фактором, определя- ющим отдаленные результаты, является гистологический подтип опухоли. При типах тимом А, АВ и В1 показали общей 10-летней выживаемости достигают 90-95%. В то время как показатели 5-летней выживаемости при ти- момах, характеризующихся агрессивным течением (типы В2, В3 и С), составляют 75, 70 и 48%, соответственно [22]. Помимо этого, в литературе представлены сообще- ния о различных вариантах хирургических доступов при эктопированной тимоме, локализующейся на шее. В 2011 г. T.H. Wu et al. [28] сообщили о тимомтимэкто- мии из «открытого» трансцервикального и трансстер- нального доступа, а S. Yokoyama et al. [30] в 2015 году описали комбинированную («открытую» трансцерви- кальную и видео-ассистированную трасплевральную) тимомтимэктомию. Таким образом, учитывая крайне редкую частоту обнаружения тимом из эктопированной ткани ви- лочковой железы, к выбору хирургического доступа в каждом конкретном случае необходимо подходить индивидуально. Цель исследования. Обосновать индивидуальный подход к выбору хирургического доступа у больных, страдающих новообразованиями вилочковой железы. Материалы и методы. В качестве иллюстрации тимэктомии из левостороннего видеоторакоскопиче- ского доступа представляем клинический случай боль- ной С., 41 года страдающей эктопированной опухолью вилочковой железы. Результаты и их обсуждение. Из анамнеза из- вестно, что около полугода больная отмечала чувство сдавления за грудиной и в области яремной вырезки, а затем появление под кожей в области яремной вырезки округлого плотного безболезненного образования, по поводу чего обследовалась амбулаторно по месту жительства. По данным компьютерной томографи- ческой ангиографии груди от 24.01. 2019 г. выявлено новообразование передневерхнего средостения, рас- пространяющееся на шею, прилежащее к дуге аорты, плечеголовному стволу, левой общей сонной артерии, левой плечеголовной вене, верхней полой вене и нижнему полюсу щитовидной железы, без признаков инвазии в соседние анатомические структуры, разме- рами 45×38 мм (рис. 1). Данных за генерализованную миастению не получено. 27.02. 2019 г. в клинике госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова выполнено плановое оперативное вмешательство - тимомтимэктомия из левостороннего торакоскопи- ческого доступа. Использовано 4 торакопорта. Время оперативного вмешательства составило 125 мин, объем интраоперационной кровопотери менее 50 мл. По окончании оперативного вмешательства в левую плевральную полость установлен один дренаж. По результатам гистологического и иммуногистохимиче- ского исследований выявлена неинвазивная тимома, тип А, I стадия по Masaoka [19] (рис. 2, 3). Послеоперационный период протекал гладко. Дре- наж удален на следующие сутки. Послеоперационных осложнений зафиксировано не было. Выписана на 5-е сутки послеоперационного периода в удовлетвори- тельном состоянии. Представленное клиническое наблюдение де- монстрирует возможность удаления эктопированной опухоли вилочковой железы на шее из хирургическо- го трасплеврального торакоскопического доступа, а также его безопасность и эффективность у данной категории больных. Заключение. В настоящее время видеоторакоско- пия занимает все более превалирующее положение при выборе хирургического доступа к вилочковой железе, вытесняя таким образом «открытые» опе- ративные вмешательства. Минимально инвазивная эндовидеохирургическая тимэктомия обладает рядом преимуществ перед традиционной, «открытой» резек- цией тимуса, превосходя её по минимизации интраопе- рационной кровопотери, длительности дренирования плевральных полостей, снижению общего койко-дня ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 25 Клинические исследования а б Рис. 1. Компьютерные томограммы груди больной С.: а - срез в сагиттальной плоскости; б - срез во фронтальной плоскости Рис. 2. Общий вид области операционного вмешательства (интраоперационная фотография) Рис. 3. Препарат опухоли вилочковой железы с клетчаткой переднего средостения (представлен в соответствии с рекомендациями Международной группы по изучению злокачественных опухолей вилочковой железы, 2011 г.) при сопоставимых показателях онкологической эф- фективности. В то же время другие видеоассистиро- ванные оперативные вмешательства в том или ином случае способствуют улучшению непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных опухолями вилочковой железы и нуждаются в дальнейшей отработке методики их выполнения и уточнении показаний к выполнению тимомтимэктомии. Также требует дальнейшего изучения дискутабельный вопрос выбора стороны оперативного вмешательства при торакоскопических тимэктомиях.作者简介
I Dzidzava
Email: vmeda-nio@mil.ru
I Dmitrochenko
Email: vmeda-nio@mil.ru
E Fufaev
Email: vmeda-nio@mil.ru
B Kotiv
Email: vmeda-nio@mil.ru
O Barinov
Email: vmeda-nio@mil.ru
D Yasyuchenya
Email: vmeda-nio@mil.ru
V Popov
Email: vmeda-nio@mil.ru
参考
- Гайворонский, И.В. Нормальная анатомия человека: учебник для мед. вузов / И.В. Гайворонский - СПб.: СпецЛит, 2007. - Т. 1. - 423 с.
- Забродин, В.А. Морфология тимуса взрослого человека: автореф. дис. … д-ра мед. наук / В.А. Забродин. - М., 2004. - С. 27.
- Мачаладзе, З.О. Опухоли вилочковой железы / З.О. Мачаладзе [и др.] // Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2008. - Т. 19, № 1. - С. 47-58. 26 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования
- Никишов, В.Н. Эффективность торакоскопического доступа при новообразованиях тимуса / В.Н. Никишов [и др.] // Поволжский онкологический вестн. - 2010. - № 4. - С. 57-61.
- Пищик, В.Г. Новообразования средостения: принципы дифференциальной диагностики и хирургического лечения: автореф. дис. … д-ра мед. наук / В.Г. Пищик. - СПб, 2008. - С. 39.
- Пищик, В.Г., Алгоритмы дифференциальной диагностики новообразований средостения / В.Г. Пищик, П.К. Яблонский // Вестн. Санкт-Петербургского университета. Медицина. - 2008. - № 2. - С. 111-118.
- Сигал, Е.И. Результаты видеоторакоскопической тимэктомии у пациентов с миастенией в сочетании с опухолевой патологией вилочковой железы / Е.И. Сигал [и др.] // Поволжский онкологический вестн. - 2015. - № 2. - С. 11-17.
- Фатьянова, А.С. Отдаленные результаты хирургического лечения генерализованной миастении при опухолевом поражении вилочковой железы: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.С. Фатьянова. - М., 2009. - С. 24.
- Яблонский, П.К. Сравнительная оценка эффективности традиционных и видеоторакоскопических тимэктомий в комплексном лечении миастенических тимом / П.К. Яблонский, В.Г. Пищик, С.М. Нуралиев // Вестн. хирургии имени И.И. Грекова. - 2005. - Т. 164, № 3. - С. 38-42.
- Blalock, A. The treatment of myasthenia gravis by removal of the thymus / A. Blalock, A.H. McGehee, F.R. Ford // JAMA. - 1941. - № 18. - P. 1529-1561.
- Bramis, J. Video-assisted transcervical thymectomy / J. Bramis [et al.] // Surg. Endosc. - 2004. - № 18. - P. 1535-1538.
- Detterbeck, F.C. Management of stage I and II thymoma / F.C. Detterbeck, A.M. Parsons // Thorac. Surg. Clin. - 2011. - № 21. - P. 59-67.
- Frank, C. D. Thymoma: current diagnosis and treatment / C. D. Frank, A. Zeeshan // Chin. Med. J. - 2013. - Vol. 126, № 11. - P. 2186-2191.
- Hentati, A. Thoracoscopic partial thymectomy for untraceable mediastinal parathyroid adenomas / A. Hentati, D. Gossot // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2011. - Vol. 13, № 5. - P. 542-544.
- Iwata, T. Extended Thymectomy via Videothoracoscopy-assisted Stepwise-access Sternotomy / T. Iwata, T. Yasuoka, S. Hanada // Ann. Thorac Cardiovasc Surg. - 2011. - № 17. - P. 337-340.
- Manoly, I. Early and mid-term outcomes of trans-sternal and video-assisted thoracoscopic surgery for thymoma / I. Manoly [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2014. - № 45. - P. 187-193.
- Marulli, G. Surgical and neurologic outcomes after robotic thymectomy in 100 consecutive patients with myasthenia gravis / G. Marulli [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2013. - Vol. 145, № 3. - P. 730-735.
- Marx, A. Ectopic thymic tissue and ectopic thymic tumors / A. Marx [et al.] // J. Der Pathologe. - 2018. - Vol. 39, № 5. - P. 390-397.
- Masaoka, A. Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical stages / A. Masaoka [et al.] // Cancer. - 1981. - № 48. - P. 2485-2492.
- Papatestas, A.E. Transcervical thymectomy in myasthenia gravis / A.E Papatestas [et al.] // Surg. Gynecol. Obstet. - 1975. - № 140. - P. 535-540.
- Sanei, B. Distribution of mediastinal ectopic thymic tissue in patients without thymic disease / B. Sanei, S.A. Tabatabie, H. Bigdelian // Adv. Biomed Res. - 2015. - № 2. - P. 4-18.
- Scorsetti, M. Thymoma and thymic carcinomas / M. Scorsetti [et al.] // Critical Reviews in Oncology/Hematology. - 2016. - № 99. - P. 332-350.
- Sivarajah, M. Robotic-Assisted Resection of a Thymoma After Two Previous Sternotomies / M. Sivarajah, B. Weksler // Ann Thorac Surg. - 2010. - № 90. - P. 668-670.
- Ströbel, P. The ageing and myasthenic thymus: a morphometric study validating a standard procedure in the histological workup of thymic specimens / P. Ströbel [et al.] // J. Neuroimmunol. - 2008. - Vol. 201, № 2. - P. 64-73.
- Toker, A. Standard terms, definitions, and policies for minimally invasive resection of thymoma / A. Toker [et al.] // J. Thorac. Oncol. - 2011. - № 6. - P. 1739-1742.
- Tomulescu, V. Unilateral extended thoracoscopic thymectomy for nontumoral myasthenia gravis: a new standard / V. Tomulescu, I. Popescu // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2012. - № 24. - P. 115-122.
- Uchiyama, A. Infrasternal mediastinoscopic surgery for anterior mediastinal masses / A. Uchiyama [et al.] // Surg. Endosc. - 2004. - № 18. - P. 843-846.
- Wu, T.H. Ectopic cervical thymoma in a patient with myasthenia gravis / T.H. Wu [et al.] // J. Cardiothorac. Surg. - 2011. - № 6. - P. 89.
- Yim, A.P. Video-assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis / A.P. Yim, R.L. Kay, J.K. Ho // Chest. - 1995. - № 5. - P. 1440-1443.
- Yokoyama, S. Ectopic cervical thymoma excised through a transcervical approach combined with video-assisted thoracoscopic surgery: a case report / S. Yokoyama [et al.] // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2015. - № 21. - P. 293-297.
- Zielinski, M. Technique of the transcervical-subxiphoid- videothoracoscopic maximal thymectomy / M. Zielinski [et al.] // J. Minim. Access. Surg. - 2007. - Vol. 3, № 4. - P. 168-172.