腹腔镜技术在腹膜透析通路形成中的功效

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Перитонеальный диализ (ПД) является предпочтительным, эффективным, общепринятым и наиболее щадящим методом заместительной почечной терапии, представляет собой альтернативу гемодиализу (ГД) в растущей популяции пациентов, страдающих хронической болезнью почек (ХБП) [1]. Медицинские преимущества включают обеспечение большей автономии пациента, лучшую удовлетворенность и качество жизни, а также экономичность для системы здравоохранения [2, 3]. ПД — хорошо известный метод лечения пациентов, страдающих ХБП 5-й стадии, обеспечивает приближение медицинской помощи к месту проживания пациентов [4]. ПД по сравнению с ГД, особенно проводимом в центре диализа (не домашним), имеет некоторые клинические преимущества: лучше сохраняет остаточную функцию почек, лучше корригирует анемию [5], позволяет избежать потребности в сосудистом доступе, что, в свою очередь, снижает риск инфекционных осложнений, связанных с доступом, которые являются основной причиной госпитализации и смертности среди пациентов, страдающих ХБП 5-й стадии [6–8]. Отмечены благоприятные эффекты ПД в отношении качества жизни и удовлетворенности лечением [9], выживаемости пациентов в первые 2 года диализа [10]. ПД обходится дешевле, чем ГД, поскольку экономит расходы на персонал и расходные материалы для диализа [11]. Изложенное определяет важность как расширения выбора этого метода терапии, так и возможности продления его эффективного применения. Использование ПД предусматривает имплантацию специального катетера в брюшную полость. Выбор и правильное размещение катетера для перитонеального диализа (ПД-катетера) является важным аспектом успешности метода, но далеко не основным. Успешное функционирование ПД в большей степени зависит от техники установки, чем от конструкции катетера [12]. Есть множество методик имплантации катетера для ПД: методика слепой чрескожной пункции, открытая хирургическая методика, лапароскопическая методика. Наибольшего распространения получили две методики: открытая и лапароскопическая.

Цель исследования — обоснование применения лапароскопической техники имплантации ПД-катетера для расширения возможностей и качества ПД для заместительной почечной терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 1228 пациентов, страдающих ХБП 5-й стадии, которые получали медицинскую помощь методом ПД в 26 диализных центрах компании «Fresenius», им был имплантирован катетер для ПД между 2000 и 2020 г. Характеристики пациентов, хирургический анамнез и информация о последующем наблюдении были получены ретроспективно из базы данных. Время наблюдения определялось со дня имплантации катетера для ПД до фатального исхода пациента или даты удаления катетера и перевода больного на ГД. Представлен фактический материал 1322 формирований доступа для ПД. Период наблюдения составил от 2 до 5092 (878,7 ± 21,43) дней лечения. Все имплантации были выполнены и наблюдались разными хирургами, техника имплантации ПД-катетера хирургическая — 1246 (89 %) вмешательств, лапароскопическая — 140 (10 %) вмешательств или их комбинация — 14 (1 %). С учетом техники имплантации ПД-катетера были сформированы 2 группы: 1-я группа включала 1105 пациентов, которым выполнены 1020 первичных имплантаций и 176 реимплантаций ПД-катетера хирургическим открытым способом, во 2-ю группу вошли 123 больных, которым выполнены 120 первичных имплантаций и 6 реимплантаций доступа для перитонеального диализа лапароскопическим способом. Этиология заболеваний, вызвавших развитие ХБП 5-й стадии, у пациентов при имплантации ПД-катетера различна. Так, в 1-й группе 350 (31,7 %) пациентов страдали гломерулярными болезнями, 226 (20,5 %) — сахарным диабетом, 198 (17,9 %) — тубулоинтерстициальными болезнями почек, 114 (10,3 %) — болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, 104 (9,4 %) — врожденными аномалиями мочевыделительной системы, 113 (10,2 %) — другими болезнями. Во 2-й группе 40 (32,5 %) пациентов страдали гломерулярными болезнями, 26 (21,1 %) — сахарным диабетом, 19 (15,4 %) — тубулоинтерстициальными болезнями почек, 14 (11,4%) — болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, 13 (10,6 %) — врожденными аномалиями мочевыделительной системы, 11 (8,9 %) — другими болезнями. Существенной разницы по этиологии заболевания между группами не выявлено. Все пациенты были обследованы до операции согласно существующим протоколам: демографические данные (возраст, пол, причина ХБП, анамнез абдоминальной хирургии), данные оперативного вмешательства, осложнения (миграция, дисфункция катетера, протекание диализата, инфекция места выхода, перитонит, кровотечение, обструкция оттока и грыжи), данные последующего наблюдения («выживаемость» катетера, причина нарушения функции катетера, его удаление и исход у пациентов).

Основные возрастные и клинико-лабораторные показатели пациентов обеих групп на момент имплантации не имели значимых различий кроме скорости клубочковой фильтрации (СКФ), что свидетельствовало о несколько худшей почечной функции у больных 2-й группы (табл. 1).

 

Таблица1. Основные возрастные и клинико-лабораторные показатели пациентов обеих групп на момент имплантации

Table 1. Age and clinical and laboratory indicators in both patient groups at the time of implantation

Показатель	Группа		р =
	1-я	2-я
Возраст, лет:	52,40 ± 0,48	51,90 ± 1,28	0,714
до 45	353	42	0,620
46–65	485	56	0,728
65 и больше	267	25	0,342
Мужчины	477	57	0,501
Женщины	628	66	0,501
Индекс массы тела, кг/м2	24,77 ± 0,13	25,35 ± 0,41	0,177
Гемоглобин, г/л	95,85 ± 0,54	96,57 ± 1,49	0,649
Альбумин, г/л	36,81 ± 0,17	36,45 ± 0,63	0,581
СКФ, мл/мин	7,43 ± 0,09	6,63 ± 0,25	0,002
Индекс коморбидности Чарлсона	3,81 ± 0,05	3,84 ± 0,15	0,849
Индекс коморбидности Чарлсона с учетом возраста	5,27 ± 0,07	4,97 ± 0,18	0,120

 

Исследование проведено в 5 этапов.

1. Подбор клинического материала.
2. Стандартизация деталей техники имплантации ПД-катетера при состояниях, отягощающих течение ХБП 5-й стадии.
3. Изучение исходов и осложнений их особенностей при имплантации ПД-катетера у больных при состояниях, отягощающих течение ХБП 5-й стадии, в зависимости от техники формирования доступа.
4. Оценка закономерностей влияния техники имплантации катетера на исходы, механические осложнения, длительность функционирования ПД.
5. Разработка показаний к дифференцированному применению лапароскопической методики имплантации ПД-катетера при состояниях, отягощающих течение ХБП 5-й стадии.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы Excel из пакета Microsoft Office. Анализ технической «выживаемости» перитонеального диализа рассчитывался с использованием метода Каплана – Мейера, Log Rank (Mantel – Cox) и пакета программ SPSS Statistics. Кроме того, полученные данные обрабатывались с помощью критериев параметрической и непараметрической статистики. Количественные данные представлены в виде среднего и ошибки среднего (M ± m). Выборочные средние значения групп сравнивались с использованием t-критерия Стьюдента. Оценка статистической значимости различий показателей проводилась с помощью Хи-квадрата Пирсона. Для оценки статистической значимости выборок с малым количеством данных использовался точный критерий Фишера. Достоверным считали различие при р < 0,05.

Проведение исследования с использованием архивных историй болезни одобрено независимым локальным этическим комитетом Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (протокол № 277 от 25.04.2023).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что лапароскопическая техника имплантации ПД-катетера связана с меньшей частотой прекращения ПД. Частота неинфекционных осложнений, связанных с техникой имплантации ПД-катетера: миграция внутреннего конца, обструкция оттока, перикатетерная протечка, миграция манжет — которые привели к остановке или прекращению ПД в обеих группах представлена в таблице 2.

 

Таблица 2. Частота причин остановки или прекращения ПД, связанного с техникой имплантации ПД-катетера, абс. (%)

Table 2. Frequency of reasons for discontinuing peritoneal dialysis associated with the implantation technique for peritoneal dialysis catheter, abs. (%)

Неинфекционные осложнения при имплантации ПД-катетера	1-я группа, n = 531	2-я группа, n = 55	р =
Остановка или прекращение ПД, связанного с техникой имплантации ПД-катетера	90 (16,95)	1 (1,82)	0,006

 

Частота потерь и миграции ПД-катетера при стандартной имплантации оказалась достоверно (р < 0,001) выше, чем при лапароскопической технике (табл. 3).

 

Таблица 3. Потери и миграция ПД-катетера у больных, страдающих ХБП 5-й стадии, в зависимости от техники его имплантации, абс. (%)

Table 3. Loss and migration of a peritoneal dialysis catheter in patients with stage 5 chronic kidney disease, depending on the technique of its implantation, abs. (%)

Техника имплантации ПД-катетера	Потеря ПД-катетера	р	Миграция ПД-катетера	р
1-я группа, n = 1105	833 (75,3)	–	122 (11)	–
2-я группа, n = 123	43 (34,9)	<0,001	14 (11,3)	0,908

 

Длительное функционирование катетеров для ПД неизбежно приводит к проблемам состоятельности метода. Нарушение функции катетера — частое осложнение ПД, препятствующее адекватному диализу. Дисфункция часто приводит к удалению или замене катетера, вызывая прерывание или прекращение метода ПД, что приводит к переводу на ГД, а иногда к летальному исходу. Применение лапароскопической техники с фиксацией катетера снижает эти потери (табл. 4).

 

Таблица 4. Выбывание больных из программы ПД по причине трансфера на ГД и летального исхода в зависимости от техники имплантации ПД-катетера, абс. (%)

Table 4. Withdrawal of patients from the peritoneal dialysis program because of conversion to hemodialysis and death, depending on the implantation technique of peritoneal dialysis catheter, abs. (%)

Техника имплантации ПД-катетера	Трансфер на ГД	р	Летальный исход	р
1-я группа, n = 1105	359 (32,5)	–	234 (21,2)	–
2-я группа, n = 123	24 (19,5)	0,005	15 (12,2)	0,017

 

Избыточная масса тела и пол больного могут играть определенную роль в эффективности лечения методом ПД. В таблицах 5 и 6 представлены сводные данные по частоте трансфера с ПД на ГД. При лапароскопической имплантации ПД-катетера трансфер оказался существенно ниже у женщин и у пациентов, страдающих избыточной массой тела.

 

Таблица 5. Трансфер на ГД как причина прекращения использования ПД пациентов в зависимости от индекса массы тела, абс. (%)

Table 5. Conversion to hemodialysis as a reason for discontinuation of peritoneal dialysis in patients depending on body mass index, abs. (%)

Прекращение использования ПД	1-я группа, n = 463	2-я группа, n = 58	р =
	Индекс массы тела, кг/м2
Трансфер на ГД	28,92 ± 0,16	29,06 ± 0,45	–
	155 (33,48)	11 (18,97)	0,037

 

Таблица 6. Трансфер на ГД как причина прекращения использования ПД пациентов в зависимости от варианта имплантации у женщин и мужчин, абс. (%)

Table 6. Conversion to hemodialysis as a reason for discontinuation of peritoneal dialysis in patients, depending on the implantation option in women and men, abs. (%)

Техника имплантации ПД-катетера	Пол	Трансфер на ГД	р
1-я группа, n = 477	муж	148 (31)	0,067
2-я группа, n = 57	муж	11 (19,3)
1-я группа, n = 628	жен	211 (33,6)	0,031
2-я группа, n = 66	жен	13 (19,7)

 

Обеспечение долгосрочного доступа для ПД представляет собой серьезную проблему для успеха этого метода лечения. Длительное функционирование катетеров для ПД обычно находится под угрозой из-за проблем, связанных с техникой имплантации, сохранением функции брюшины, наличием инфекционных и неинфекционных осложнений, психосоциальных факторов, тяжести состояния пациента, фатального исхода, миграции населения, перехода на другой вид лечения и так далее.

В структуре причин прекращения ПД инфекционные осложнения занимают ведущее положение при любой технике имплантации. При использовании лапароскопической техники имплантации доля больных с «катетерными» причинами прекращения ПД оказалась меньше (табл. 7).

 

Таблица 7. Структура основных причин прекращения ПД в зависимости от техники имплантации ПД-катетера, абс. (%)

Table 7. Main reasons for discontinuation of peritoneal dialysis depending on the implantation technique of peritoneal dialysis catheter, abs. (%)

Причина остановки или прекращения ПД	1-я группа, n = 825	2-я группа, n = 48	р =
Неадекватный диализ	57 (6,8)	6 (12,5)	0,131
Инфекционные осложнения	296 (35,5)	17 (35,4)	0,948
Психосоциальные факторы	6 (0,7)	2 (4,2)	0,015
Связаны с ПД-катетером	90 (10,8)	1 (2,1)	0,051
Другие	376 (45,1)	22 (45,8)	0,972

 

При оценке влияния техники имплантации ПД-катетера на частоту инфекционных осложнений (инфекция места выхода катетера (МВК) и диализный перитонит) установлено, что лапароскопическая техника сопровождалась большей долей больных без инфекционных осложнений (табл. 8).

 

Таблица 8. Доля пациентов без инфекционных осложнений в зависимости от методики имплантации ПД-катетера, абс. (%)

Table 8. Proportion of patients without infectious complications depending on the implantation technique of peritoneal dialysis catheter, abs. (%)

Показатель	1-я группа	2-я группа	р <
Инфекция МВК и туннельная инфекция	679 (61,45)	98 (79,67)	0,001
Диализный перитонит	500 (45,25)	79 (64,23)	0,001

 

Установлено, что на показатель технической «выживаемости» ПД оказывают существенное влияние сахарный диабет, возраст, низкий уровень альбумина до имплантации ПД-катетера для ПД, а также открытая техника имплантации ПД-катетера (табл. 9).

 

Таблица 9. Факторы, влияющие на «выживаемость» ПД

Table 9. Factors affecting peritoneal dialysis “survival”

Показатель	Метод	p
Сахарный диабет (да, нет)	Log Rank (Mantel – Cox)	0,0001
Возраст, лет (<65 и ≥65)		0,0001
Альбумин, г/л (<36 и ≥36)		0,0001
Техника имплантации катетера (открытая хирургия и лапароскопия с фиксацией)		0,005

 

В целом комплексное изучение методик имплантации ПД-катетера для ПД у больных, страдающих ХБП 5-й стадии, позволяет получить дополнительную информацию, необходимую для разработки дифференцированных подходов к методике имплантации катетера и индивидуального прогнозирования «выживаемости» метода ПД, рекомендовать более широкое применение лапароскопической техники имплантации ПД-катетера. Анализ литературы показывает преимущество лапароскопии в уменьшении числа осложнений, связанных с ПД-катетером, и повышении «выживаемости» метода, что соответствовало и нашим данным [15–17]. Лапароскопическая методика имплантации ПД-катетера снижает частоту трансфера на ГД при сохранении функции брюшины, она может быть оправдана не только клинически в связи с сокращением количества дополнительных хирургических вмешательств и ревизий в связи с дисфункцией доступа, но и экономически [19]. Достоверная разница в инфекционных осложнениях наблюдалась не всегда [18], в отличие от нашего исследования, где лапароскопическая техника сопровождалась большей долей больных без инфекционных осложнений. Преимущества расширенной лапароскопической техники имплантации ПД-катетера для ПД перед стандартной методикой при наличии в анамнезе оперативных вмешательств, при сопутствующей патологии, требующей оперативного лечения, при всех повторных имплантациях или реимплантациях ПД-катетера для ПД, соответствует данным рандомизированных исследований [20].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексное изучение методик имплантации ПД-катетера для ПД у больных, страдающих ХБП 5-й стадии, показало, что применение расширенной лапароскопической методики имплантации ПД-катетера повышает качество лечения, уменьшает количество осложнений, связанных с катетером, и повышает техническую «выживаемость» метода ПД. Очевидно, что оба хирургических варианта имплантации имеют право на существование, однако у женщин и пациентов, страдающих избыточной массой тела, следует отдать предпочтение лапароскопической технике, так как это уменьшает их трансфер на ГД. Соответственно, целесообразно внедрение расширенной лапароскопической техники имплантации ПД-катетера для ПД в клиническую практику отделений, которые занимаются формированием доступа для ПД.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Вклад каждого автора. И.А. Ильин — написание статьи, анализ данных; А.Н. Бельских — разработка общей концепции, дизайн исследования; К.Я. Гуревич — разработка общей концепции, дизайн исследования; М.В. Захаров — сбор материала, анализ и статистическая обработка данных; М.О. Пятченков — обзор литературы, написание статьи, анализ данных.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

The contribution of each author. I.A. Ilyin — writing an article, data analysis; A.N. Belskikh — development of a general concept, research design; K.Ya. Gurevich — development of a general concept, research design; M.V. Zakharov — collection of material, analysis and statistical processing of data; M.O. Pyatchenkov — literature review, writing an article, data analysis.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

作者简介

Il’ya A. Ilyin

Kirov Military Medical Academy

Email: vmeda-nio@mil.ru
ORCID iD: 0009-0004-2793-9605
SPIN 代码: 9648-5152

postgraduate student

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Andrey N. Belskikh

Kirov Military Medical Academy

Email: vmeda-nio@mil.ru
ORCID iD: 0000-0002-0421-3797
SPIN 代码: 7764-0930

MD, Dr. Sci. (Med.), professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Kоnstantin Ya. Gurevich

Kirov Military Medical Academy

Email: vmeda-nio@mil.ru
ORCID iD: 0000-0003-3034-4456

MD, Dr. Sci. (Med.), professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Mikhail V. Zakharov

Kirov Military Medical Academy

Email: vmeda-nio@mil.ru
ORCID iD: 0000-0001-6549-3991
SPIN 代码: 4732-9877

MD, Cand. Sci. (Med.), associate professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Mikhail O. Pyatchenkov

Kirov Military Medical Academy

编辑信件的主要联系方式.
Email: vmeda-nio@mil.ru
ORCID iD: 0000-0002-5893-3191
SPIN 代码: 5572-8891

MD, Cand. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

参考

补充文件