№ 6 (2016)

Актуальность и цели: проведена оценка первичных результатов внедрения в клиническую практику двух новых моделей уретрального катетера. С точки зрения целесообразности применения была оценена эффективность использования новых моделей уретрального катетера для профилактики и лечения послеоперационных осложнений после радикальной простатэктомии, а также в ходе лечения основных патологических состояний, сопровождающихся инфекционно-воспалительными осложнениями. Материалы и методы: в исследование были включены 25пациентов (основная группа), у которых по завершении радикальной простатэктомии (первая подгруппа) или трансуретральной резекции мочевого пузыря/предстательной железы (вторая подгруппа) мочевой пузырь был дренирован специально разработанным уретральным катетером, позволяющим проводить контролируемое наполнение дополнительного баллона, располагающегося в области сформированного везикоуретрального анастомоза (первая подгруппа), и уретральным катетером, предусматривающим возможность орошения мочеиспускательного канала лекарственными препаратами (вторая подгруппа). В контрольной группе (n=22) мочевой пузырь после операции был дренирован стандартным двух-или трехходовым катетером Фолея № 18-22 Ch. Результаты: ни в одной из групп не было отмечено непереносимости новой модели уретрального катетера. Средний период нахождения уретрального катетера в основной и контрольной группах, ровно как и частота развития дизурии, практически не различались. После удаления уретрального катетера у всех пациентов основной и контрольной групп восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Выводы: полученные предварительные данные показали хорошую переносимость новых моделей уретрального катетера. Оценка отдаленной эффективности займет дополнительное время и потребует включения в исследование большего числа больных.

Цель: конкретизировать патогенетическую связь между кровоснабжением шейки мочевого пузыря и симптомами нижних мочевыводящих путей (СМНП). Материалы и методы: обследованы 78 мужчин в возрасте от 26 до 50 лет, из них 19 человек с рассеянным склерозом (РС) и СНМП, 29 больных хроническим простатитом категории ШВ с СНМП и 30 пациентов с ХПШВ без СНМП (контрольная группа). Всем пациентам проведена ультразвуковая допплерография артерий простаты и селективное исследование кровотока в шейке мочевого пузыря. Выполняли фармакопробы с сочетаниями α1-адреноблокаторов (α1-АБ) и м-холиноблокаторов (м-ХБ), а также фармакопробы с ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ-5). Результаты: обнаружена зависимость между изменениями гемодинамики пузырно-уретрального сегмента (ПУС) и СНМП. Показано, что реакция кровотока зависит не только от вида фармакотестирующего агента, но и от степени сосудистых изменений и неврологического дефицита в ПУС. Обсуждение: показатели фармакопроб сосудов ПУС с ИФДЭ-5 и α1-АБ+м-ХБ сопоставимы как при ХП с ненейрогенными СНМП, так и при РС с нейрогенными СНМП. Реакция сосудов ПУС зависит от наличия неврологического дефицита. Комбинация (α1-АБ+м-ХБ) увеличивает кровоток шейки мочевого пузыря и простаты и уменьшает СНМП. ИФДЭ-5 уменьшают СНМП за счет положительного влияния на гемодинамику простаты и ПУС. Заключение: нарушение кровообращения (= гипоксия) ПУС - важный патогенетический механизм нейрогенных и ненейрогенных СНМП и путь их компенсации с помощью комбинации (α1-АБ+м-ХБ) или с помощью ИФДЭ-5. Таким образом, один из механизмов СНМП связан с нарушением кровообращения в шейке мочевого пузыря и в ПУС.

Цель: представить результаты и технические особенности различных методик двусторонней кишечной пластики мочеточников. Материалы и методы: с 2001 по 2016 г. кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников и мочевого пузыря выполнена 154 больным. Средний возраст прооперированных составил 52±9,2 года. Мужчин было 70 (45,4%), женщин - 84 (54,6%). Всем пациентам проведено комплексное обследование, включившее ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные и эндоскопические методы диагностики. Двусторонняя изолированная илеоуретеропластика выполнена 20 больным (замещено 40мочеточников), в том числе U-образная - в 14 случаях, 7- или Г-образная - в 5, двумя раздельными трансплантатами - в 1. Результаты: среди 20больных, которым была произведена двусторонняя кишечная уретеропластика, послеоперационные осложнения возникли у 2 (10%). Острая тонкокишечная непроходимость развилась у пациента после U-образного замещения протяженных дефектов обоих мочеточников. Выполнены релапаротомия, обходной илеотрансверзоанастомоз «бок в бок». У одного больной после двусторонней 7-образной илеоуретеропластики имела место несостоятельность мочеточниково-кишечного анастомоза справа. Произведены релапаротомия, лигирование правого мочеточника, ушивание отверстия в трансплантате. Повторные операции закончились успешно, летальных исходов не было. Заключение: двусторонняя кишечная уретеропластика является существенно более сложным оперативным вмешательством, чем односторонняя операция. Для правильного взятия и подготовки тонкокишечного трансплантата в изоперистальтическом положении без перекрута брыжейки следует знать, как разместить его по отношению к межкишечному анастомозу. В зависимости от этого выполнить двустороннюю илеоуретеропластику возможно в нескольких вариантах: U-образной, двусторонней 7-, J- или Г-образной или раздельной изоперистальтической илеоуретеропластики.

Введение: варикоцеле - одно из наиболее распространенных заболеваний среди мужчин и является доказанной причиной мужского бесплодия, которое прямо пропорционально его клинической степени. Целью данного исследования было оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения варикоцеле у спортсменов разными методами. Материалы и методы: были прооперированы 165 спортсменов с варикоцеле. В 1-ю группу вошли 82 пациента, которым была выполнена операция Мармара, во 2-ю - 83 пациента, перенесших лапароскопическое клипирование яичковой вены (эндоскопический аналог открытой операции Иваниссевича). Результаты: частота послеоперационных осложнения в 1-й группе составила 1,2%, во 2-й - 8,4%, частота рецидива через 6 мес после операции - 4,9 и 14,5% соответственно. По результатам исследования отмечено статистически значимое (р<0,05) улучшение показателей спермограммы в обеих группах по сравнению с дооперационными значениями. Выводы: после операции Мармара длительность пребывания больных в стационаре, сроки послеоперационной реабилитации были меньше, чем у пациентов 2-й группы, кроме того, выполнение операции Мармара при варикоцеле экономически эффективно и оправданно.

Цель исследования: разработать метод лечения простатита, основанный на применении стандартной антибактериальной, иммуномодулирующей терапии и трансректальной ультразвуковой физиотерапии. Материалы и методы: динамику накопления антибиотика исследовали на самцах крыс. Ультразвуковое воздействие проводили непосредственно перед введением антибиотика и в процессе его накопления через 10, 20, 40, 60, 80, 100 мин после введения препарата. Клиническое исследование включило 138 пациентов с хроническим простатитом. Пациентам опытной группы (n=71) помимо стандартной терапии было выполнено 10 сеансов трансректальной ультразвуковой физиотерапии. Эффективность лечения оценивали через 14 и 28 дней после его начала. Результаты и их обсуждение: эксперименты на лабораторных животных выявили, что наибольшая концентрация и время нахождения антибиотика в ткани предстательной железы отмечаются при ультразвуковом воздействии в период максимальной концентрации исследуемого препарата в крови. Полученные данные позволили определить, что ультразвуковое воздействие должно выполняться с учетом фармакокинетики антибиотика. В клинической части исследования на 14-й день лечения клинические проявления простатита и бактериальная микрофлора в секрете предстательной железы отсутствовали в обеих группах. У 15% пациентов опытной группы количество лейкоцитов снизилось до нормальных значений. Через 28 дней нормальное количество лейкоцитов было у 51% пациентов контрольной и у 85% - опытной. Заключение: в экспериментах на животных определен оптимальный интервал времени, отделяющий момент инъекции антибиотика от начала ультразвукового воздействия. Клиническое исследование показало, что трансректальное ультразвуковое воздействие в период максимальной концентрации антибиотика в крови улучшает результаты лечения пациентов на 33,8%.

Введение: туберкулез остается одной из важнейших проблем современности. Несвоевременная диагностика урогенитального туберкулеза (УГТ) является следствием низкой настороженности врачей, отсутствия патогномоничных симптомов и неоптимальной терапии по поводу инфекций мочевых путей, под маской которых протекает УГТ. Цель исследования - определить заболеваемость урогенитальным туберкулезом и ее структуру в эпидемически неблагополучном регионе. Материалы и методы: сопоставлена динамика структуры заболеваемости УГТ с 1999 по 2015 г. в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах, проанализировано 456выписок из амбулаторных карт больных УГТ. Результаты: максимальная (46%) доля УГТ в структуре заболеваемости внелегочными формами была в 2003 г., минимальная (22,9%) - в 2014 г. Согласно выпискам из амбулаторных карт, доля больных нефротуберкулезом 1-й стадии колебалась от 21,2 до 37,0%, 2-й стадии - от 26,0 до 53,5%, пациентов с кавернозными формами нефротуберкулеза - от 21,6 до 37,0%. Частота туберкулеза предстательной железы варьировалась от 0в 2003 г. и 7,1% в 2008г. до 54,2% в 2013 г., в среднем составив 33,9%. Выводы: оценить истинную заболеваемость УГТ в настоящее время не представляется возможным, можно говорить лишь о выявляемости заболевания. Каждый четвертый больной УГТ в течение 5 и более лет находится под наблюдением врачей с ошибочным диагнозом. Доля УГТ в структуре заболеваемости всеми формами внелегочного туберкулеза, достигнув минимума (22,9%) в 2014 г., вновь пошла вверх. Внедрение новых технологий привело к увеличению бактериологической верификации УГТ и росту выявления туберкулеза предстательной железы до 35,7%.

Цель: определить тактику лечения больных опухолью почки в сочетании с камнем противоположной почки. Материалы и методы: за период с 2006по 2015г. оперативное лечение по поводу опухоли почки проведено 1380пациентам, по поводу мочекаменной болезни - 4833. Сочетание мочекаменной болезни и опухоли почки выявлено у 159 (11,5%) пациентов, среди которых у 61 больного на момент госпитализации имелись показания к хирургическому лечению по поводу обоих заболеваний. Из них у 17 (27,9%) больных (8мужчин и 9 женщин) опухоль почки сочеталась с камнем противоположной почки. Результаты: первоначально оперативное лечение по поводу конкрементов проведено у 10 (58,8%) больных. У остальных 7 (41,2%) больных в первую очередь выполнена операция по поводу опухоли почки. Ни у одного пациента не проводилось одномоментного удаления камня противоположной почки. По поводу камня почки наиболее часто выполнялись чрескожная нефролитотрипсия и дистанционная ударно-волновая литотрипсия. У12 (70,6%) больных выполнена резекция почки, у остальных 5 (29,4%) - нефрэктомия. В целом в лечении 17больных опухолью почки в сочетании с камнем противоположной почки использовано 11 различных комбинаций методов лечения, что свидетельствует о необходимости определения тактики лечения каждого больного индивидуально с учетом всех возможных факторов. Выводы: у больных опухолью почки в сочетании с камнем противоположной почки основной принцип хирургического лечения заключается в выполнении органосохраняющей операции при технической возможности и нормальном функциональном состоянии почки, пораженной опухолью.

Цель: идентифицировать маркеры для прогнозирования агрессивных форм рака предстательной железы. Материалы и методы: ретроспективно оценивали экспрессию рецепторов к ангиотензину IIвторого типа (АТ2-R) в ткани простаты в материале пункционных биопсий пациентов с и без биохимического рецидива после гормонолучевой терапии. Результаты: показано, что низкая экспрессия АТ2-R в ткани простаты ассоциируется с высоким риском развития биохимического рецидива. Данные о характере экспрессии АТ2-R в ткани предстательной железы при раке простаты указывают на возможность использования этого показателя в качестве инструмента прогнозирования биохимического рецидива при гормонолучевой терапии. Чувствительность теста составляет 87,5%, специфичность - 85,71%.

Цель исследования: оценить результаты органосохраняющего эндоскопического лечения пациентов с опухолями верхних мочевыводящих путей (ВМП). Материалы и методы. В клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова под наблюдением находились 24 пациента с опухолями ВМП, которым выполнены чрескожные и уретеропиелоскопические операции. Из них в 21 наблюдении было проведено ретроградное удаление доброкачественных новообразований лоханки и мочеточника (размер образований от 5 до 35 мм), в 1 - чрескожное удаление папиллярного рака лоханки единственной почки, в 1 - чрескожное удаление папиллярного рака лоханки единственной функционирующей почки и еще в 1 - чрескожное удаление папиллярного рака чашечки нижней половины L-образной почки. У пациентов с папиллярным раком ВМП диагностирована стадия T1. Возраст пациентов составил 64±5лет. Мужчин было 7 (29,2%), женщин - 17 (70,8%). В 18 наблюдениях выполнена электрорезекция/вапоризация, в отношении 6 пациентов в ходе операций использовался гольмиевый лазер. Результаты. Ни в одном наблюдении не возникло необходимости в конверсии в открытое оперативное вмешательство или увеличении объема запланированного пособия. Во всех случаях удаления доброкачественных образований ВМП при контрольном обследовании в различные сроки после операции данных за рецидив выявлено не было, пассаж мочи по ВМП не нарушен. В 3 наблюдениях, когда речь шла об удалении злокачественных новообразований ВМП, срок наблюдения составил 12-20 мес, в течение которого также рецидива заболевания не выявлено. Заключение и обсуждение. На сегодняшний день нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря является основным и радикальным методом лечения пациентов с опухолями ВМП. Благодаря современному развитию эндоскопической перкутанной хирургии ВМП стало возможным эффективно удалять новообразования ЧЛС и мочеточника. Абсолютными показаниями к выполнению подобных органосохраняющих операций являются наличие единственной или единственно функционирующей почки и развитие хронической почечной недостаточности. Эндоскопическую резекцию стенки лоханки вместе с опухолью в пределах здоровых тканей, в том числе с использованием гольмиевого лазера, в стадии не выше Т1 с последующим проведением чресфистульной химиотерапии можно расценивать как эффективный метод лечения пациентов с опухолью ЧЛС.

Актуальность: возрастной андрогенный дефицит нередко сочетается с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), которая требует оперативного лечения. В то же время наличие симптомов нижних мочевых путей тяжелой степени выраженности, связанных с ДГПЖ, является относительным противопоказанием к заместительной гормональной терапии (ЗГТ) тестостероном. Целью данной работы явилась оценка важности коррекции возрастного андрогенного дефицита у больных ДГПЖ после трансуретральных операций. Материалы и методы: в исследование вошли 60 пациентов с возрастным андрогенным дефицитом (уровень тестостерона в плазме крови ниже 12,1 нмоль/л), выявленным в ходе предоперационного обследования по поводу ДГПЖ. Все пациенты были прооперированы в течение 30 дней после включения в исследование. В течение этого времени до операции все пациенты получали тамсулозин в дозе 0,4мг один раз в сутки для профилактики возникновения острой задержки мочи. Во всех наблюдениях была выполнена биполярная трансуретральная резекция (ТУР) простаты. В зависимости от проводимой ЗГТ пациенты были разделены на две группы по 30 человек. Пациенты основной группы с момента постановки диагноза и в течение 12 нед после операции получали препарат тестостерона 50мг в виде 1%-ного геля для наружного применения Андрогель®. В контрольной группе ЗГТ не проводилась. Первичной конечной точкой исследования являлся показатель либидо по данным шкал AMS и МИЭФ-5. Вторичными конечными точками являлись уровень общего тестостерона к моменту окончания лечения, частота геморрагических и инфекционно-воспалительных осложнений после операций, оценка по шкалам I-PSS, QoL, объем простаты и скорость мочеиспускания. Результаты: в основной группе пациентов дооперационный показатель AMS составил 48 баллов, показатель МИЭФ-5 -15 баллов, уровень тестостерона - 4,2 нмоль/л, после завершения лечения - 21 и 22 балла, 18 нмоль/л соответственно. В контрольной группе дооперационные показатели после лечения практически не изменились. Частота геморрагических осложнений в основной группе составила 3%, в контрольной - 10%, частота послеоперационного простатита - 6 и 13% соответственно. Различий в показателях объема простаты и скорости мочеиспускания не было выявлено. Оценки по шкалам I-PSS и качества жизни были статистически незначимо лучше в основной группе. Нежелательных явлений, связанных с применением Андрогеля®, отмечено не было. Заключение. Предоперационное обследование пациентов с ДГПЖ должно в том числе быть направлено на выявление возрастного андрогенного дефицита. Эффективность и безопасность операции после коррекции андрогенного дефицита выше, а течение послеоперационного периода более благоприятное. Заместительная терапия тестостероном после трансуретральной резекции предстательной железы позволяет достичь сексуальной и социальной реабилитации пациентов.

В статье представлен опыт радикального хирургического лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря у двух пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек, находящихся на гемодиализе. Освещены особенности диагностики и техники оперативного лечения данной категории пациентов.

Представлен опыт робот-ассистированной цистпростатэктомии у пациента 36 лет со злокачественным новообразованием мочевого пузыря (высокодифференцированный инфильтративный уротелиальный рак мочевого пузыря Gr 2 с прорастанием в подслизистый слой стенки мочевого пузыря, мультицентрический тип роста, очаг опухолевого роста в слизистую оболочку уретры и предстательной железы). Формирование «нового мочевого пузыря» выполнено интракорпоральным способом из фрагмента подвздошной кишки. Продолжительность оперативного вмешательства составила 6 часов, объем интраоперационной кровопотери - 150 мл. Осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде не было. Восстановление функции мочеиспускания произошло к 10-м суткам послеоперационного периода.

В последние годы число органосохраняющих операций при опухоли почки неуклонно растет, что объясняется сопоставимыми онкологическими результатами и стремлением к сохранению функционирующей паренхимы почки. Также в последнее время все большую популярность приобретают методики так называемой безышемической (zero ischemia) резекции почки, в ходе которой не выполняется пережатия магистральной почечной артерии, что позволяет избегать ишемии остающейся почечной ткани. Одним из интересных и перспективных инструментов для осуществления резекции почки является лазерное излучение, которое может сочетать хорошие режущие и коагулирующие свойства, что может позволить выполнить резекцию почки без пережатия почечных сосудов. В данном обзоре литературы представлены физические основы лазерного излучения, данные уже опубликованных клинических исследований, посвященных применению различных видов лазерного излучения для резекции почки, а также обсуждение будущих направлений развития метода.

Современная медицина стремится к минимально инвазивным способам лечения. В том числе и в лечении рака предстательной железы, который при определенных показаниях и отсутствии противопоказаний может быть вылечен необратимой электропорацией, используя технологию Nano Knife - прицельного уничтожения онкологических клеток вследствие образования нанопор в мембране, используя электрический ток. В литературном обзоре приведена история развития необратимой электропорации, ее применение в хирургии для лечения рака поджелудочной железы, печени, легких, почек и головного мозга. Данная методика достаточно новая и еще не вошла в повседневный арсенал урологов, однако она все чаще используется в странах Европы и Северной Америки и, без сомнения, найдет достойное применение в России.

Стремительный и неуклонный рост заболеваемости раком предстательной железы выводит вопросы диагностики на первый план, главной целью которой является снижение уровня раково-специфической смертности при сохранении качества жизни пациентов. До недавнего времени с целью диагностики рака предстательной железы применяли пальцевое ректальное исследование и простатспецифический антиген. Прогрессивное развитие медицинских технологий и лабораторной диагностики позволило внедрить в клиническую практику новые маркеры рака, наиболее востребованными из которых являются PCA-3, -2ПроПСА и индекс здоровья простаты. Несмотря на широкий спектр, морфологическая оценка ткани биоптатов по-прежнему остается основным методом диагностики рака предстательной железы.