№ 1 (2023)

Цель исследования. Сравнить микробиологическую эффективность стандартной и таргетной антибактериальной терапии (АБТ) на основании сопоставления результатов расширенного бактериологического исследования биоматериала от пациентов с хроническим бактериальным простатитом (ХБП) до и после лечения.

Материалы и методы. Дизайн исследования: одноцентровое обсервационное сравнительное исследование. В исследование были включены 60 пациентов с ХБП в возрасте от 20 до 45 лет. Всем больным проведено первичное обследование: анкетирование, 4-стаканный тест Meares–Stamey, расширенное бактериологическое исследование образцов биоматериала, определение чувствительности к антибактериальным препаратам. После первичного обследования пациенты были случайным образом распределены на две группы (30/30 пациентов). В группе 1 антибактериальные препараты назначали согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов по урологическим инфекциям (монотерапия), в группе 2 – согласно результатам антибиотикограммы (моно- или комбинированная терапия). Оценку эффективности лечения и контрольное бактериологическое исследование секрета простаты (СП) проводили через 3 месяца после окончания терапии.

Результаты. В группах 1 и 2 в СП идентифицировано 9 и 10 аэробов, 8 и 9 анаэробов соответственно. Обсеменtнность образцов ≥10³ КОЕ/мл была установлена в группах 1 и 2 для 5 и 10 аэробов, 7 и 8 анаэробов соответственно. Самый высокий уровень чувствительности бактерий был определен к моксифлоксацину, офлоксацину и левофлоксацину. Цефиксим оказался наиболее активным в отношении анаэробов. После лечения существенных изменений в бактериальном спектре в обеих группах не наблюдалось. Более достоверное снижение частоты выявления микроорганизмов и обсеменности образцов наблюдалось у пациентов в группе 2 после проведения таргетной АБТ.

Вывод. Таргетная АБТ, основанная на расширенном бактериологическом исследовании, может быть эффективной альтернативой стандартной АБТ, представленной в клинических рекомендациях, для лечения ХБП.

Введение. Увеличение доли лиц с различными расстройствами мочеиспускания, в основе которых лежит анатомо-функциональная перестройка мочевого пузыря в связи со старением, сегодня никем не оспаривается, а актуальность данной проблемы в связи с ростом продолжительности жизни со временем становится только выше. При этом особенности морфогенеза преобразований мочевого пузыря, в частности вопросы структурной перестройки его сосудистого русла, до сих пор практически не освещены в литературе. У мужчин дополнительной трансформации, ассоциированной с возрастом, нижние мочевыводящие пути подвергаются вследствие инфравезикальной обструкции, обусловленной гиперплазией предстательной железы (ГПЖ). Несмотря на длительную историю изучения ГПЖ, до сих пор до сих пор не полностью раскрыты морфологические детерминанты эволюции заболевания – от компенсации к декомпенсации нижних мочевыводящих путей, в частности, роль в этих процессах сосудистого фактора. Кроме того, структурные перестройки мышечного слоя стенки мочевого пузыря при ГПЖ формируются на фоне предсуществующих возрастных изменений как самого детрузора, так и его сосудистой системы, которые не могут не оказывать влияния на динамику прогрессирования заболевания.

Цель исследования: изучение структурных изменений детрузора и его сосудистого русла, ассоциированных с возрастом, и установление роли выявленных закономерностей в течении ГПЖ.

Материалы и методы. Материалом послужили фрагменты стенки мочевого пузыря, полученные при проведении: а) аутопсий 35 мужчин в возрасте 60–80 лет, умерших от заболеваний, не относящихся к урологической или сердечно-сосудистой патологии; б) аутопсий 35 мужчин в возрасте 60–80 лет, имевших ГПЖ без признаков декомпенсации мочевого пузыря; в) интраоперационных биопсий 25 мужчинам того же возраста, оперированных по поводу хронической задержки мочи (объем остаточной мочи более 300 мл), двустороннего уретерогидронефроза как осложнений ГПЖ. В качестве контроля использовали материал, полученный от 20 лиц мужского пола в возрасте 20–30 лет, погибших в результате причин насильственного характера.

Гистологические срезы мочевого пузыря окрашивали гематоксилин-эозином по Масону и по Харту. Выполняли обзорную микроскопию, стереометрию структурных компонентов детрузора, применив специальную окулярную вставку с нанесенными на нее 100 равноудаленными точками и морфометрию сосудов мочевого пузыря. При морфометрическом исследовании сосудистого русла в артериях производили измерение толщины средней оболочки стенки (tunica media), в венах – толщины всей стенки в мкм. Кроме того, проводили ШИК-реакцию и иммуногистохимическое исследование указанных гистологических срезов. Оценку ИГХ препаратов проводили полуколичественным методом с учетом степени окрашивания в 10 полях зрения (×200).

Цифровой материал обрабатывали с помощью программы STATISTICA с использованием t-критерия Стьюдента. Распределение полученных цифровых данных соответствовало нормальному. Полученные данные считали достоверными, если вероятность ошибки не превышала 5% (р<0,05).

Результаты и обсуждение. В ходе естественного старения в мочевом пузыре наблюдается структурная перестройка его сосудистого русла начиная от внеорганных артерий с развитием атеросклероза и заканчивая внутриорганными артериями, с их перестройкой вследствие артериальной гипертензии. Нарастающая ангиопатия приводит к развитию хронической ишемии детрузора, инициирующей формирование очаговой атрофии гладкой мускулатуры, деструктивных изменений эластического каркаса, нейродегенерации и склероза стромы. Длительно существующая ГПЖ приводит к компенсаторной перестройке детрузора, выражающейся в гипертрофии ранее неизмененных участков. При этом возраст-ассоциированные атрофически-склеротические изменения гладкой мускулатуры сочетаются с гипертрофией отдельных зон мышечного слоя стенки мочевого пузыря. Для поддержания адекватного кровоснабжения гипертрофированных участков детрузора в артериальном и венозном руслах мочевого пузыря формируется комплекс миогенных структур, способных регулировать кровообращение, ставя его в зависимость от энергозатрат конкретных зон этого органа. Однако прогрессирующие возрастные изменения в артериях и венах со временем приводят к нарастанию хронической гипоксии, нарушению нервной регуляции и дистонии сосудов, усилению ангиосклероза и гиалиноза, склерозу внутрисосудистых миогенных структур с утратой их функции, регулирующей кровоток, а также появлению флеботромбоза. В результате нарастающая сосудистая декомпенсация в условиях продолжающейся инфравезикальной обструкции (ИВО) усиливает ишемию мочевого пузыря, приближая декомпенсацию нижних мочевых путей.

Введение. Использование больших вагинальных сеток для лечения пролапса тазовых органов (ПТО) в сочетании с недостаточным опытом хирурга являются доминирующими факторами риска серьезных послеоперационных осложнений. Основной целью данного исследования является поиск наиболее безопасного и эффективного метода хирургического лечения ПТО.

Материалы и методы. Для оценки эффективности хирургических методик было проведено ретроспективное исследование 5031 медицинской карты пациентов из электронной базы данных. В качестве первичной конечной точки мы оценивали такие показатели, как продолжительность операции, объем кровопотери и длительность послеоперационного койко-дня. Как вторичная конечная точка оценивалось количество интра- и послеоперационных осложнений. В дополнение к объективным данным мы оценивали субъективные показатели с помощью валидированных опросников PFDI20 и PISQ12.

Результаты. Наилучшие результаты по объему кровопотери показала унилатеральная гибридная реконструкция тазового дна и трехуровневая гибридная реконструкция (33±15 и 36±17 мл соответственно). Пациенты, которым была выполнена методика трехуровневой гибридной реконструкции тазового дна, показали самый высокий результат – 33±15 баллов опросника PISQ12, 50±28 баллов опросника PFDI20, что было статистически значимо по сравнению с другими методиками (p<0,001). Количество послеоперационных осложнений было также статистически значимо ниже у описанной методики.

Заключение. Трехуровневая гибридная реконструкция тазового дна – это безопасная и эффективная методика лечения пролапса органов малого таза. Кроме того, эта операция может быть воспроизведена в специализированном стационаре при соответствующем уровне квалификации хирургов.

Нарушения семяизвержения после операций по поводу гиперплазии предстательной железы встречаются в 62–75% случаев. Несмотря на развитие и широкое внедрение в клиническую практику в последние годы лазерных технологий, позволивших снизить общую частоту осложнений оперативного лечения ГПЖ, частота эякуляторных нарушений по-прежнему остается высокой. Эти нарушения негативно сказываются на качестве жизни больных.

Цель: изучить характер нарушений семяизвержения у больных гиперплазией предстательной железы после оперативного лечения. В нашей работе мы не ставили целью сравнить влияние на семяизвержение различных методик и техник оперативного лечения больных гиперплазией предстательной железы. Нами выбраны наиболее широко применяемые в ежедневной урологической практике операции и оценены наличие и развитие нарушений эякуляторной дисфункции у одних и тех же больных до и после операции. Мы хотим подчеркнуть, что определяли возникавшие нарушения у тех же пациентов, у которых мы оценивали эякуляторную функции до операции.

Материалы и методы. Проведено проспективное исследование эякуляторной функции 224 сексуально активных мужчин в возрасте от 49 до 84 лет с СНМ/ГПЖ до и после оперативного лечения. За период с 2018 по 2021 г. 72 больным была выполнена эндоскопическая тулиевая лазерная энуклеация гиперплазии простаты (ThuLep), 136 больным – традиционная ТУР простаты и 16 больным – открытая чреспузырная аденомэктомия. Оперативное лечение проводилось сертифицированными урологами, имеющими большой опыт оперативных вмешательств. Эндоскопическая тулиевая лазерная энуклеация гиперплазии простаты и традиционная ТУР простаты не носили эякуляторно-сберегающий характер. Всем пациентам на предоперационном и послеоперационном этапах выполнено традиционное обследование больного СНМ/ГПЖ: определялся балл по шкале IPSS; проводились урофлоуметрия с определением максимальной скорости потока мочи (Qmax), анализ PSAt, общий анализ мочи; выполнялось трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы и определение объема остаточной мочи; оценивалась эректильная функция по шкале МИЭФ-5. Оценка функции семяизвержения проводилась путем анкетирования по шкале оценки семяизвержения – Male Sexual Health Questionnaire (MSHQ-EjD) – на предоперационном этапе и в сроки через 3 и 6 мес. после оперативного лечения. Для диагностики раннего семяизвержения применяли анкетирование по опроснику КриПС. С целью дифференциальной диагностики ретроградного семяизвержения и анэякуляции больным после оперативного лечения проводили анализ посторгазменной мочи на наличие и количество сперматозоидов.

Результаты. Возраст исследуемых больных в среднем составил 64 года. До операции различные нарушения семяизвержения выявлены у 61,6% обследуемых мужчин: 48,2% (108) опрошенных отметили уменьшение объема эякулята, а 47,3 % (106) – снижение интенсивности семяизвержения. В 15,2 % (34) наблюдений было выявлено приобретенное раннее семяизвержение, 17 % (38 человек) сообщили о боли/дискомфорте при семяизвержении, 11,6% (26 человек) указали на задержку эякуляции (ЗЭ) во время полового акта. Пациентов с анэякуляцией исходно не было. Cредний балл по шкале МИЭФ-5 составил 17,9, а по шкале IPSS – 21,5 балл.

Среди тех же больных через 3 мес. после оперативного лечения выявлены нарушения семяизвержения следующего характера: ретроградное семяизвержение у 78 (34,8%) больных, анэякуляция выявлена у 90 (40,2%).

У остальных 56 (25%) больных после оперативного лечения антеградное семяизвержение было сохранено. Среди больных с антеградным семяизвержением проводилось дополнительное анкетирование, которое показало снижение объема эякулята и снижение интенсивности семяизвержения у 46 (20,5%) и 36 (16,1%) больных соответственно. Боль при семяизвержении отметили 4 (1,8%) человека, больных с ранним семяизвержением и задержанной эякуляцией среди прооперированных пациентов не было выявлено.

Заключение. У больных ГПЖ до оперативного лечения в структуре нарушений семяизвержения преобладали снижение объема эякулята – 48,2%, снижение скорости (интенсивности) эякуляции – 47,3%, болезненное семяизвержение – 17%, преждевременная эякуляция – 15,2%, задержка эякуляции – 11,6%. У тех же больных после оперативного лечения преобладали ретроградная эякуляция – 34,8% (78) и анэякуляция – 40,2% (90).

Цель. Целью данного исследования является изучение специфических механизмов действия препарата Фертивелл на мышиной модели репродуктивного старения, вызванного D-галактозой.

Материалы и методы. Мыши линии C57BL/6J были рандомизированы на четыре группы: интактные мыши (контрольная группа, Ctrl), группа мышей с индуцированным старением, получавших только D-галактозу (Gal); группа мышей, получавших D-галактозу с последующим введением препарата Фертивелл (PP); группа мышей, получавшая D-галактозу с последующим введением комбинации L-карнитина и ацетил-L-карнитина (LC). Репродуктивное старение вызывали ежедневным внутрибрюшинным введением D-галактозы в дозе 100 мг/кг в течение 8 нед. После окончания терапии у всех групп оценивали характеристики спермы, концентрацию тестостерона в крови, иммуногистохимические параметры, экспрессию специфических белков.

Результаты. Препарат Фертивелл оказывает выраженное терапевтическое действие на ткани семенников и сперматозоиды, восстанавливает уровень тестостерона до нормальных значений и, кроме того, показал себя более эффективным протектором в условиях оксидативного стресса в отношении репродуктивной системы по сравнению с широко используемыми при мужском бесплодии препаратами L-карнитина и ацетил-L-карнитина. Фертивелл в дозе 1 мг/кг восстанавливал количество подвижных сперматозоидов, статистически значимо повышая их до 67,4±3,1%, что сопоставимо с показателем интактной группы. Введение препарата Фертивелл восстанавливало активность митохондрий, что также выражается в повышении подвижности сперматозоидов. Кроме того, Фертивелл восстанавливает уровень АФК внутриклеточно до значений контрольной группы и снижает количество TUNEL+ клеток (с фрагментированным ДНК) до уровня интактного контроля. Таким образом, препарат на основе полипептидов семенников Фертивелл оказывает комплексное действие на репродуктивную функцию, приводя к изменению экспрессии генов, повышению синтеза белков, предотвращению повреждений ДНК в тканях семенников, повышению митохондриальной активности в тканях семенников и сперматозоидах семявыносящего канальца, что приводит к последующему восстановлению функциональной активности семенников.

Введение. Важным аспектом профилактики осложнений при перкутанной нефролитотрипсии является уменьшение вероятности травмы интраорганных структур почки и околопочечных тканей.

Цель исследования: определение эффективности и безопасности пункционного доступа почки при мини-перкутанной нефролитотрипсии с использованием новой малотравматичной иглой MG.

Материалы и методы. В проспективном исследовании приняли участие 67 пациентов старше 18 лет, которым в Институте урологии и репродуктивного здоровья человека Сеченовского Университета выполнена мини-перкутанная нефролитотрипсия. С целью однородности групп в исследование не включались пациенты с коралловидным нефролитиазом, нефростомой нефростомическим дренажем, оперативным вмешательством на почке в анамнезе (в том числе ПНЛ), аномалиями строения почек и ЧЛС, острым пиелонефритом, нарушениями свертываемости крови. В основную группу вошли 34 (50,7%) пациента, которым выполнена малотравматичная пункция почки новой иглой MG (МИТ, Россия), в контрольную группу – 33 (49,3%) пациента с выполненной стандартной пункцией иглами Chiba или Troakar (Coloplast A/S, Дания). Все использованные в исследовании пункционные иглы имели равный наружный диаметр канюли 18 Gauge (G).

Результаты. У пациентов с выполненной стандартной пункцией отмечен более высокий уровень снижения гемоглобина в раннем послеоперационном периоде (p=0,024). Частота развития осложнений в группах больных по классификации Clavien–Dindo статистически не различалась (p=0,351), однако двум пациентам контрольной группы установлен JJ-стент по причине нарушения уродинамики и развития уриномы.

Заключение. Имея схожий показатель Stone-Free rate, выполнение малотравматичного пункционного доступа способствует интраоперационному снижению потери гемоглобина и уменьшению вероятности развития тяжелых осложнений.

Цель: изучить результаты баллонной дилатации стриктуры мочеточника у детей с первичным обструктивным мегауретером.

Материалы и методы. В период с 2012 по 2020 г. баллонная дилатация стриктуры мочеточника при первичном обструктивном мегауретере 2-й и 3-й степеней однократно выполнена 79 детям (мальчики – 65, девочки – 14) с 92 пораженными мочеточниками. Длительность послеоперационного стентирования составила 68 [48; 91] сут., катетеризации мочевого пузыря – 15 [5; 61] дней, срок последующего наблюдения – от 1 до 10 лет.

Результаты. В исследовании не отмечено интраоперационных осложнений, в раннем послеоперационном периоде обострение пиелонефрита возникло в 15 (18,98%) наблюдениях. При контрольном комплексном обследовании у 63 (79,7%) детей имелась тенденция к нормализации уродинамики, сохраняющаяся при обследованиях в дальнейшем, в 16 (20,2%) наблюдениях отмечено отсутствие положительной динамики. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявлен в 4 наблюдениях.

Обсуждение. При оценке влияния на результат лечения различных предикторов (паспортных, уродинамических, инфекционных, анатомических, особенностей операции и течения послеоперационного периода) доказано влияние на эффективность вмешательства следующих факторов: протяженности стриктуры мочеточника (U-тест Манна–Уитни 202,5 p=0,0002), при этом отмечена значимая разница результатов в группах детей с длиной стриктуры до 10 мм и равной или большей 10 мм (Fisher exact; p=0,00001) и характера разрыва стриктуры при баллонировании (Fisher exact; p=0,0006). Предиктором неблагоприятного результата являлась сохраняющаяся высокая активность пиелонефрита после операции (Fisher exact; p=0,00001).

Заключение. Эффективность однократной баллонной дилатации у детей с первичным обструктивным мегауретером составляет 79,7%. Риск неудачи вмешательства значительно возрастает при стриктуре длиной более 10 мм и технических трудностях баллонирования, свидетельствующих о высокой устойчивости суженного участка мочеточника к баллонной дилатации.

Работа посвящена клиническому наблюдению выполнения перкутанной нефролитотрипсии пациенту, перенесшему трансплантацию печени. При иммунодефиците любой этиологии одномоментная нетяжелая травма почки менее опасна по сравнению с инфекционно-воспалительными осложнениями, которые у таких пациентов закономерно протекают тяжелее, чем у пациентов с условно-сохранной иммунной системой. Исходя из этих рассуждений, пациенту была выполнена перкутанная нефролитотрипсия, позволившая удалить камень размером 2,5 см одномоментно без осложнений. В статье подробно описаны особенности выбора оперативного лечения и тактика ведения данной категории пациентов.

В представленный обзор включены доступные полностью статьи, опубликованные в рецензируемых журналах, описывающие результаты уретеропластики по onlay-методике с использованием различных пластических материалов, а также монографии по хирургии протяженных стриктур мочеточников. За последнее десятилетие при лечении протяженных стриктур мочеточников внедряется onlay-пластика с использованием свободных лоскутов или трансплантатов на сосудистой ножке. В литературе имеются экспериментальные данные о результатах onlay-пластики мочеточника свободными аутологичными веной или слизистой мочевого пузыря (МП), также подслизистой тонкой кишки (SIS-small intestinal submucosa). В связи с доступностью и хорошей приживляемостью в качестве оптимального трансплантата для onlay-уретеропластики широкое признание получили лоскуты из слизистой щеки и языка. В литературе также имеются работы о результатах onlay-пластики стриктуры верхней и средней трети мочеточника сегментом тонкой кишки или аппендиксом. Вопрос о применении лоскутов, полученных путем тканевой инженерии, для пластики мочеточника остается открытым. Дальнейшие исследования в этом направлении, возможно, позволят в будущем получать оптимальные трансплантаты для onlay-замещения мочеточника. Но в настоящее время при уретеропластике по данной методике лидерство остается за лоскутами из слизистой ротовой полости и аппендиксом.

Определение предикторов развития биохимического рецидива (БР) является одной из основополагающих задач, решение которой необходимо для достижения максимально эффективного лечения рака предстательной железы (РПЖ). Одним из активно изучаемых предикторов БР является наличие положительного хирургического края. Разработка методов определения статуса хирургического края во время выполнения оперативного вмешательства – это актуальное направление, способное повысить эффективность лечения РПЖ.

Актуальным является проведение обзора современных методов диагностики статуса хирургического края при выполнении радикальной простатэктомии.

В статье представлен описательный научный обзор, выполненный на кафедре урологии и андрологии ЛФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова на базе ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова. В сентябре 2021 г. проведен комплексный поиск литературы, посвященной интраоперационным методам определения статуса хирургического края во время выполнения радикальной простатэктомии. Проведен поиск в базах данных PubMed и Web of Science за 1995–2020 гг. по ключевым фразам «рак простаты», «хирургический край», «радикальная простатэктомия», «биохимический рецидив», «методы определения хирургического края». На сегодняшний день разработаны и активно изучаются следующие технологии для оценки статуса хирургического края: использование аминолевулиновой кислоты, оптическая когерентная томография, оптическая спектроскопия, конфокальная лазерная микроскопия, 3D-дополненная реальность, 3D-моделирование, исследование свежезамороженных срезов.