LASER AND ENZYMOTHERAPY COMBINATION TREATMENT IN POSTOPERATIVE HEMOPHTHALMOS

Full Text

Частота геморрагических осложнений после хирургии глаукомы и катаракты составляет более 5 % [2]. Наиболее типичным из этих осложнений является гифема, реже развивается частичный гемофтальм [1], являющийся наиболее серьезной проблемой, поскольку кровь, скопившаяся в стекловидном теле, рассасывается значительно медленнее, чем в передней камере глаза. В результате в витреальной полости формируются шварты с ретинальной тракцией, возникает угроза отслойки сетчатки и развития вторичной глаукомы из-за миграции клеток крови в переднюю камеру. Поэтому задача максимально быстрого лизиса послеоперационного гемофтальма в настоящее остается весьма актуальной. В медикаментозном лечении гемофтальма широко применяются препараты, обладающие фибринолитичес-ким действием [2, 5, 8]. Наилучшие результаты достигнуты при их интравитреальном введении [2]. Однако данный путь введения достаточно инвазивен и не исключает риска развития инфекционно-воспалительных осложнений, вплоть до эндофтальмита. В литературе отсутствуют сведения о системном пероральном применении фибриноли-тиков у больных с гемофтальмами. Кроме медикаментозного лечения фибринолитиками у больных гемофтальмами благоприятное действие на рассасывание крови в стекловидном теле оказывает лазерное излучение. При этом действие лазерного излучения на кровь, излившуюся из сосудов в стекловидное тело, проявляется в разрыве мембраны эритроцитов с выходом гемоглобина в плазму и усилении фагоцитоза [1]. Известен способ лечения гемофтальма, при котором до применения фибринолитика на зону кровоизлияния воздействуют излучением короткоимпульсного ИАГ-лазера в режиме, исключающем деструкцию фибрилл стекловидного тела и позволяющем получать циркуляцию внутри стекловидного тела [6]. Однако у данного способа есть недостатки. Гемогло-бин-содержащие структуры, в том числе кровоизлияния, хорошо поглощают сине-зеленое или зеленое излучение, которое свойственно коагулирующим лазерам: аргоновому (488-514 нм) или неодим-ИАГ-лазеру с удвоением частоты (532 нм). Излучение ИАГ-лазера не поглощается гемоглобином, поскольку имеет длину волны 1060 нм [4]. Кроме того, со 2-3-го дня образования гемофтальма начинается гемолиз с освобождением эритроцитов. Кровь при этом может опускаться в нижние отделы стекловидного тела или же диффузно пропитывать все стекловидное тело, вызывая так называемый гемолитический гемофтальм [1], который не подлежит лечению ИАГ-лазером, в основе воздействия которого лежит эффект деструкции. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Повышение эффективности лечения послеоперационного гемофтальма у пациентов после различных оперативных вмешательств по поводу катаракты и глаукомы. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Под нашим наблюдением находилось 24 пациента в возрасте 68-82 лет (14 женщин, 10 мужчин) после различных плановых оперативных вмешательств. У всех больных имелся односторонний послеоперационный гемофтальм с давностью 2-3 недели. Все больные имели псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), у 16 пациентов - III степени, у 8 больных - IV степени выраженности. У 12 пациентов имелась первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), в 8 случаях - II и в 4 случаях - III стадии с повышенным уровнем внутриглазного давления (ВГД) в 9 случаях и высоким - в 3. У 5 больных с ПОУГ в анамнезе имелось указание на перенесенные антиглаукоматозные операции. Из общесоматической патологии у 21 больного отмечены артериальная гипертензия II-III степени (риск 3), ишемическая болезнь сердца со стенокардией напряжения, атеросклероз сосудов головного мозга с признаками дисциркуляторной энцефалопатии. У 6 пациентов имелся инсулиннезави-симый сахарный диабет средней степени тяжести, суб-компенсированный. У трех пациентов зафиксирована артериальная гипотензия. В 11 случаях до возникновения гемофтальма была выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией интраогулярной линзы (ИОЛ), в 1 случае - интракапсулярная экстракция катаракты без имплантации ИОЛ, в 6 случаях-экстракап-сулярная экстракция с одномоментной проникающей глубокой склерэктомией, в 6 случаях-синустрабекул-эктомия с базальной иридэктомией. Отказ от применения энергетической хирургии катаракты во всех 18 случаях экстракции был обусловлен наличием пигментного эпителия сетчатки с признаками слабости зонуло-капсу-лярного аппарата в виде сублюксации хрусталика и бурого ядра IV степени плотности. DseunpOs [©©сш^ТМЩ Объем обследования пациентов до назначения лечения помимо общепринятого офтальмологического обследования включал ультразвуковое сканирование при помощи аппарата «Hitachi EUB-6500» с датчиком 7,5 Гц для определения распространенности гемофтальма, его плотности, а также состояния сетчатки. Признаков отслойки последней обнаружено не было. Гемофтальм, по данным ультразвукового сканирования и осмотра с трехзеркальной линзой Гольдмана, у всех пациентов был расценен как частичный, то есть занимающий в соответствии с имеющейся в литературе классификации не более 25 % объема стекловидного тела в 10 случаях и до 50 % объема стекловидного тела - в 14 случаях [8]. Преимущественная локализация в передних и средних отделах стекловидного тела была отмечена в 17 случаях (70,8 %), «прорыв» крови в прере-тинальные зоны наблюдался в 7 случаях (29,2 %). Из 24 пациентов 16 человек вошли в основную группу. Им проводили лечение гемофтальма по предложенному нами способу (Способ лечения гемофтальма / Патент на изобретение РФ 2422120 от 27.06.2011, приоритет по заявке 200914439 от 3.12.2009). Пациенты контрольной группы (8 человек) для рассасывания ге-мофтальма получали субконъюнктивальные инъекции гемазы по 5000 ЕД в количестве 5-7. Пациентам основной группы в течение 5 дней до лазерного лечения мы назначали прием перорального фибринолитика тромбовазима в дозе 4 таблетки 2 раза в день (1 таблетка = 200 ЕД), продолжая терапию общим сроком до 10 дней во время сеансов лазерного воздействия на стекловидное тело. Тромбовазим увеличивает фибринолитическую активность крови посредством прямого фибринолитического действия [10]. Механизм действия препарата связан с прямой деструкцией нитей фибрина, составляющих основной каркас тромба, и препятствованием полимеризации фибрина. Тромбовазим не снижает уровень фибриногена, тромбоцитов, не влияет на время свертывания крови и длительность кровотечения, не повышает риск повторных кровоизлияний. Определение длительности приема тромбовазима в течение 5 дней до начала лазерного лечения гемофтальма основывалось на установленной способности препарата приводить к потере эхоплотно-сти тромбов именно в эти сроки. Благодаря вышеуказанным свойствам тромбовазима его применение в комплексной терапии гемофтальма должно было повысить эффективность лечения. В качестве лазерного воздействия на гемофтальм пациентам основной группы применяли коагулирующий лазер с длиной волны 488-532 нм. Основанием для такого выбора послужил тот факт, что деструктивное действие этой группы лазеров при использовании мощности ниже 100 мВт/см2 Вт отсутствует [4]. Направление лазерного луча в стекловидное тело осуществляли с помощью линзы Гольдмана, поскольку данная линза дает возможность лазерного воздействия не только на центральные отделы стекловидного тела, но и на периферические, в частности на нижний. Сеансы лазерного воздействия на стекловидное тело начинали на 6-й день с помощью коагулирующего лазера: аргонового с длиной волны 488-514 нм «Visulas Combi II» (производство «Karl Zeiss») в 6 случаях или неодим-ИАГ-лазера с удвоением частоты с длиной волны 532 нм («GYC-1000» производства «Nidek») в 8 случаях. При этом для воздействия на центральный, боковые, а также на верхний и особенно нижний отделы стекловидного тела использовали трехзеркальную линзу Гольдмана. Мощность лазерных импульсов составляла 80-100 мВт, диаметр пятна 100-200 мкм, время импульса 0,1 с. Количество импульсов за время одного сеанса составляло 50-100. Количество сеансов варьировало от 5 до 7 в зависимости от эффекта лечения с интервалами между ними в 1-2 дня. Прием тромбовазима продолжали и во время проведения лазерного воздействия в той же дозировке общим сроком до 10 дней. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Этиологическим моментом возникновения послеоперационного гемофтальма, по нашему мнению, явились не столько травматичность выполненных оперативных вмешательств, сколько местные и системные факторы риска. Все наши больные имели патологию сердечно-сосудистой системы, а 6 из них-сахарный диабет, что представляет неблагоприятный фон для развития гемофтальма даже без предшествующих внутриглазных операций [8]. Из местных факторов риска следует отметить наличие в 100 % случаев ПЭС, при котором риск различных интра- и постоперационных геморрагических осложнений выше, чем без такового [12]. Острота зрения до начала лечения в основной группе была равна 0,05 ± 0,005, в контрольной группе - госпитализации через 3 недели послужило показанием к комбинированному лечению гемофтальма. 0,04 ± 0,01. Рефлекс с глазного дна отсутствовал у 7 пациентов, был значительно снижен у 8 пациентов и умеренно ослаблен у 9 больных. Глазное дно просматривалось фрагментарно только у последних пациентов и только в верхнем отделе периферии. Условия современного лечебного процесса требуют применения эффективных и быстрых способов ликвидации послеоперационных осложнений, что отвечает интересам больного и обеспечивает высокие оптические результаты. Мы посчитали, что применение комбинированного лечения, включающего в себя фер-ментотерапию и лазерное воздействие на гемофтальм, может быть тем самым оптимальным вариантом лечения, которое позволит сократить сроки выздоровления и повысить зрительные функции. Лечение предложенным способом проводилось по приведенной выше схеме. При применении тромбо-вазима не было отмечено аллергических реакций и других побочных эффектов. Общий курс лазерного лечения был перенесен больными без каких-либо побочных эффектов. Из ожидаемых осложнений в 4 случаях (28,6 %) мы получили транзиторную гипертензию. Она отчасти могла быть следствием многократных сеансов лазерного воздействия, а отчасти, возможно, явилась результатом миграции элементов, подвергшейся лазерной деструкции и энзиматическому лизису крови через корнеосклеральную трабекулу, что при гемофтальмах нередко приводит к развитию вторичной глаукомы [7]. Однако у наших пациентов офтальгипертензия носила именно транзиторный, кратковременный характер и была купирована применением гипотензивной терапии в виде назначения инстилляций p-адреноблокаторов и ингибиторов карбангидразы в течение 7-12 дней. В результате проведенного комбинированного лечения гемофтальм подвергся значительному рассасыванию, а зрительные функции ощутимо возросли в обеих группах. У всех пациентов основной группы появился отчетливый розовый рефлекс при осмотре в проходящем свете, стала визуализироваться картина глазного дна. Динамика визуализации, представленная на рис., свидетельствует о том, что рассасывание гемофтальма в основной группе шло значительно быстрее и успешнее, чем в контрольной. Эффективность лечения с достижением визуализации глазного дна ввиду достаточного просветления стекловидного тела в основной группе на 8-9-е сутки наблюдения составила 100 %, тогда как в контрольной группе в 25 % случаев на 10-е сутки улучшения состояния не наблюдалось, что при повторной -•-Гемаза -■-Тромбовазим+лазерное воздействие 1 23456789 10 Сутки Рис. Сроки визуализации глазного дна под действием лечения в основной и контрольной группах ЩШгорСз [ЩсмгПГКЩ Повышение остроты зрения находилось в прямой зависимости от скорости и степени рассасывания гемофтальма. Острота зрения в основной группе повысилась в среднем на 0,3-0,6 (максимально в трех случаях-до 1,0), средняя острота зрения после лечения составила 0,6 ± 0,05 (p < 0,001). Острота зрения в контрольной группе повысилась на 0,1-0,3 (максимально до 0,6 в 2 случаях), средняя острота зрения после лечения составила 0,4 ± 0,08 (p < 0,01). Таким образом, оптические результаты после комбинированного лечения были достоверно выше, чем в контрольной группе (p < 0,05). Ультразвуковой контроль, проведенный на 8-10-е сутки после лечения, в основной группе показал наличие деструкции стекловидного тела, флотирующих помутнений в виде глыбок и мелких конгломератов без формирования тяжистых структур в витреальной полости. При последующем наблюдении пациентов отмечали постепенную положительную динамику в виде дальнейшего рассасывания помутнений, остаточные явления которых сохранялись в стекловидном теле до двух месяцев. В контрольной группе ультразвуковое исследование, выполненное на 8-10-е сутки, показало наличие фрагментации крови на небольшие сгустки и формирование в них «щелей». В 25 % наблюдалось образование плотных комков и тяжистых структур в стекловидном теле, что, как уже было указано, послужило показанием к назначению комбинированного лечения. В дальнейшем в контрольной группе также было отмечено уменьшение размеров и количества помутнений за более продолжительный период-до 4 месяцев. Вопрос выбора энергии импульса ИАГ-лазера, не вызывающей деструкцию фибрилл стекловидного тела, на наш взгляд, служит предметом дискуссии, поскольку при использовании данного вида излучения должны возникать явные затруднения при выборе «щадящего» режима работы лазера. Визуальный контроль ща-жения фибриллярной структуры вряд ли возможен, поскольку последняя во всей ее полноте не определяется при биомикроскопии. Использование энергии импульса 5,6 мДж [6] вряд ли может сохранить фибриллярную структуру стекловидного тела, поскольку о именно эта энергия в качестве максимально допустимой фигурирует в описании разрыва под действием ИАГ-лазерного излучения патологических тяжей в стекловидном теле [4]. Эти тяжи несоизмеримо более плотные по своим свойствам, чем витреальные фибриллы. Данные соображения дали нам основание считать применение коагулирующего лазера более физиологичным по сравнению с ИАГ-лазером. DseunpOs [©©сш^ТМЩ Вопрос о времени назначения фибринолитика также требует обсуждения. В указанной выше работе [7] отмечено, что авторы применяли фибринолитик (стрептоде-казу) только после ИАГ-лазерного воздействия. Однако, по нашему мнению, лечение целесообразно начинать именно с применения фибринолитика, а затем на его фоне проводить лазерное воздействие, поскольку такая последовательность позволила бы уменьшить объем последнего до необходимого и достаточного уровня. Относительно примененного способа введения фибринолитика в виде субконъюнктивальных инъекций следует заметить, что при субконъюнктивальном и рет-робульбарном способах введения не достигается оптимальной концентрации энзима, требующейся для рассасывания крови. Увеличение же разовой дозы препарата приводит к рецидиву кровоизлияния, токсическому воздействию на внутренние оболочки глаза [2]. Интра-витреальное же введение «.. .таит в себе опасность про-теолитического воздействия на другие пограничные со стекловидным телом неизмененные структуры глаза. Возможны такие осложнения, как лизис цинновой связки, деструкция задней капсулы хрусталика и внутренних слоев сетчатки, а также швартообразование в стекловидном теле» [3]. Учитывая все вышеприведенные положения, при гемофтальме следует отдать предпочтение неинвазивному способу введения препарата, создающего еще до лазерного воздействия достаточную концентрацию фибринолитического энзима в тканях гла за. Этим условиям отвечает системное пероральное введение препарата, что было доказано для системной эн-зимотерапии на примере вобэнзима [9]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Комбинированное лечение, включающее в себя ферментотерапию фибринолитиком тромбовазимом и воздействие на стекловидное тело коагулирующим лазером, является эффективным способом ликвидации послеоперационного гемофтальма. 2. Механизм действия и способ доставки тромбо-вазима определяет его как оптимальный фибринолитик для лечения послеоперационного гемофтальма. 3. Применение коагулирующего лазера - аргонового с длиной волны 488-514 нм или неодим-ИАГ-лазера с удвоением частоты с длиной волны 532 нм -имеет явные преимущества перед применением ИАГ-лазера длиной волны 1060 нм в отношении отсутствия деструктивного действия на волокна стекловидного тела и целенаправленного воздействия на элементы крови в витреальной полости.

About the authors

I. A. Gndoyan

Email: volgophthalm@mail.ru

References

Supplementary files