FIBROSIS AS A CRITERION OF DIAGNOSTICS AND PROGNOSIS IN NONALCOHOLIC STEATOHEPATITIS

Abstract

The paper demonstrates that the indices of pulsation and resistance show high values of sensitivity and specificity; they are comparable with the data of morphologic study. They can be used separately as well as together so as to improve the precision of the method.

Full Text

Исследования последних лет показывают, что неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), как составная часть постморфологического континуума, приводящего к развитию фиброза печени, является предиктором сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 1). Рис. 1. Риск сердечно сосудистых заболеваний и НАЖБП (Hamaguchi M., 2007) Установлено, что наличие фиброза печени тяжелой степени при НАСГ увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 69 % (Kim D., 2013). Диагностика фиброза является ключевым моментом в оценке стадии патологического процесса в печени и риска прогрессирования болезни. Золотым стандартом в диагностике диффузных заболеваний печени остается биопсия печени, в том числе при НАСГ (Павлов Ч. С., 2007). Широкое внедрение биопсии печени в клиническую практику ограничивается наличием нескольких проблем. В первую очередь - отсутствием нормативных документов, регламентирующих про ведение манипуляции, во-вторых, нехваткой квалифицированных морфологов, способных объективно описать и дать количественную оценку морфологическим признакам, в-третьих, инвазивным характером процедуры и потенциальным риском развития осложнений, которые напрямую связаны с квалификацией и опытом врача, выполняющего биопсию печени (Павлов Ч. С., 2007). Для оценки морфологических изменений при НАЖБП Brunt была предложена гистологическая шкала NAS (NAFLD activity score - шкала активности НАЖБП) (Kleiner D. E, 2005). Система оценки включает 4 признака: стеатоз (0-3 степени), воспаление (0-2), баллонная дистрофия (0-2), фиброз (0-4). Ультразвуковое исследование является наиболее востребованным инструментальным методом в диагностике заболеваний печени. Большая часть УЗ-аппаратов обладает способностью исследовать кровоток с помощью допплерометрии, и полученные данные могут быть использованы врачами- клиницистами не только с диагностической целью, но и для разработки дальнейшей тактики лечения. В ряде работ показана прямая связь между степенью фиброза печени и рядом показателей, особое внимание среди которых вызвали индексы селезеночной артерии (Liu C. H., 2007). Оказалось, что артериальные индексы, в отличие от венозных, прямо коррелируют со степенью фиброза печени. Это оказалось верным как для печеночной, так и селезеночной артерий, последняя представляет особый интерес, ввиду большей доступности для исследования. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить метод допплерометрии селезеночной артерии в сравнении с «золотым стандартом» - биопсией печени. 130 Выпуск 3 (47). 2013 МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось на кафедре терапии и эндокринологии ФУВ ВолгГМУ. В группе 25 пациентов проведена биопсия печени. Фиброз печени F0 определялся у 4 пациентов, F1 - у 8, F2-у 5, F3 у-4 и у четырех-F4. Использовался биопсийный пистолет фирмы GTA(Италия) и игла TER 16/16. Проведена оценка фиброза печени по шкале NAS. Использовался метод логистической регрессии с построением характеристической кривой - наиболее современный и полный метод описания эффективности диагностического теста (табл. 1). Таблица 1 Параметры характеристической кривой для индексов пульсации (ИПСА) и резистентности селезеночной артерии (ИРСА) Индекс Степень фиброза AUROC Станд. ошибка Уровень стат. значимости ИПСА F1-2 0,9 0,041 <0,001 F2-3 0,67 0,062 0,006 F4 0,943 0,04 <0,001 ИРСА F1-2 0,92 0,039 <0,001 F2-3 0,675 0,062 0,005 F4 0,96 0,04 <0,001 Из полученного ряда пороговых значений для выявления фиброза 1-2, 2-3 и цирроза печени были выбраны оптимальные, согласно максимально возможным значениям чувствительности и специфичности, которые представлены в табл. 2. Таблица 2 Пороговые значения для индексов пульсации и резистентности селезеночной артерии при различных степенях фиброза Индекс Степень фиброза Поро говое значе ние Чувстви тель ность, % Специ фич ность, % ДИ, 95 % ИПСА F1-2 <1,03 84 92 0,81 -0,96 F2-3 >1,03 68 69 0,56- 0,78 F4 1,26 96 86 0,86- 0,98 ИРСА F1-2 <0,62 94 84 0,84- 0,97 F2-3 >0,62 70 64 0,86- 0,98 F4* 0,67 97 78 0,88- 0,99 *При значении 0,71 имеется 100 % специфичность при чувствительности 77 %. Получены статистически значимые (р < 0,001) различия для всех групп сравнения за исключением F2 и F3 (ИПСА р = 0,76; ИРСА р = 0,24) (рис. 2-3). 1.50- 4> 4> О O.SO- □,оо-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-г F0 F1 F2 F3 F4 По биопсии Рис. 2. Показатели ИПСА х СІ 0,40-Ф и РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Полученные данные свидетельствуют о том, что данный метод обладает отличными показателями чувствительности и специфичности на стадиях фиброза печени F1-2 и F4, и удовлетворительными на стадиях F2-3. Научные данные говорят о том, что другие неинвазивные методы диагностики фиброза обладают схожими характеристиками, вероятно, обусловленными морфофункциональными особенностями патологического процесса в печени на этих стадиях. Доступность, обусловленная быстротой выполнения, широким распространением УЗ-аппаратуры, отсутствием дополнительных расходов, позволяет рекомендовать метод в широкой практике. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Индексы пульсации и резистентности обладают высокими показателями чувствительности и специфичности и сопоставимы с данными морфологического исследования. Могут использоваться как раздельно, так и совместно, для повышения точности метода. При оценке промежуточных значений фиброза (F2-F3) метод обладает более низкой чувствительностью и специфичностью. При значениях ИПСА и ИРСА, соответствующих F0 F1 F2 F3 F4 По биопсии Рис. 3. Показатели ИРСА Выпуск 3 (47). 2013 131 степеням фиброза F2-3. рекомендуется проведение дополнительных неинвазивных методов (фиброскан, фиб-ротест и др.) или биопсии печени.