FIBROSIS AS A CRITERION OF DIAGNOSTICS AND PROGNOSIS IN NONALCOHOLIC STEATOHEPATITIS

详细

The paper demonstrates that the indices of pulsation and resistance show high values of sensitivity and specificity; they are comparable with the data of morphologic study. They can be used separately as well as together so as to improve the precision of the method.

全文:

Исследования последних лет показывают, что неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), как составная часть постморфологического континуума, приводящего к развитию фиброза печени, является предиктором сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 1). Рис. 1. Риск сердечно сосудистых заболеваний и НАЖБП (Hamaguchi M., 2007) Установлено, что наличие фиброза печени тяжелой степени при НАСГ увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 69 % (Kim D., 2013). Диагностика фиброза является ключевым моментом в оценке стадии патологического процесса в печени и риска прогрессирования болезни. Золотым стандартом в диагностике диффузных заболеваний печени остается биопсия печени, в том числе при НАСГ (Павлов Ч. С., 2007). Широкое внедрение биопсии печени в клиническую практику ограничивается наличием нескольких проблем. В первую очередь - отсутствием нормативных документов, регламентирующих про ведение манипуляции, во-вторых, нехваткой квалифицированных морфологов, способных объективно описать и дать количественную оценку морфологическим признакам, в-третьих, инвазивным характером процедуры и потенциальным риском развития осложнений, которые напрямую связаны с квалификацией и опытом врача, выполняющего биопсию печени (Павлов Ч. С., 2007). Для оценки морфологических изменений при НАЖБП Brunt была предложена гистологическая шкала NAS (NAFLD activity score - шкала активности НАЖБП) (Kleiner D. E, 2005). Система оценки включает 4 признака: стеатоз (0-3 степени), воспаление (0-2), баллонная дистрофия (0-2), фиброз (0-4). Ультразвуковое исследование является наиболее востребованным инструментальным методом в диагностике заболеваний печени. Большая часть УЗ-аппаратов обладает способностью исследовать кровоток с помощью допплерометрии, и полученные данные могут быть использованы врачами- клиницистами не только с диагностической целью, но и для разработки дальнейшей тактики лечения. В ряде работ показана прямая связь между степенью фиброза печени и рядом показателей, особое внимание среди которых вызвали индексы селезеночной артерии (Liu C. H., 2007). Оказалось, что артериальные индексы, в отличие от венозных, прямо коррелируют со степенью фиброза печени. Это оказалось верным как для печеночной, так и селезеночной артерий, последняя представляет особый интерес, ввиду большей доступности для исследования. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить метод допплерометрии селезеночной артерии в сравнении с «золотым стандартом» - биопсией печени. 130 Выпуск 3 (47). 2013 МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось на кафедре терапии и эндокринологии ФУВ ВолгГМУ. В группе 25 пациентов проведена биопсия печени. Фиброз печени F0 определялся у 4 пациентов, F1 - у 8, F2-у 5, F3 у-4 и у четырех-F4. Использовался биопсийный пистолет фирмы GTA(Италия) и игла TER 16/16. Проведена оценка фиброза печени по шкале NAS. Использовался метод логистической регрессии с построением характеристической кривой - наиболее современный и полный метод описания эффективности диагностического теста (табл. 1). Таблица 1 Параметры характеристической кривой для индексов пульсации (ИПСА) и резистентности селезеночной артерии (ИРСА) Индекс Степень фиброза AUROC Станд. ошибка Уровень стат. значимости ИПСА F1-2 0,9 0,041 <0,001 F2-3 0,67 0,062 0,006 F4 0,943 0,04 <0,001 ИРСА F1-2 0,92 0,039 <0,001 F2-3 0,675 0,062 0,005 F4 0,96 0,04 <0,001 Из полученного ряда пороговых значений для выявления фиброза 1-2, 2-3 и цирроза печени были выбраны оптимальные, согласно максимально возможным значениям чувствительности и специфичности, которые представлены в табл. 2. Таблица 2 Пороговые значения для индексов пульсации и резистентности селезеночной артерии при различных степенях фиброза Индекс Степень фиброза Поро говое значе ние Чувстви тель ность, % Специ фич ность, % ДИ, 95 % ИПСА F1-2 <1,03 84 92 0,81 -0,96 F2-3 >1,03 68 69 0,56- 0,78 F4 1,26 96 86 0,86- 0,98 ИРСА F1-2 <0,62 94 84 0,84- 0,97 F2-3 >0,62 70 64 0,86- 0,98 F4* 0,67 97 78 0,88- 0,99 *При значении 0,71 имеется 100 % специфичность при чувствительности 77 %. Получены статистически значимые (р < 0,001) различия для всех групп сравнения за исключением F2 и F3 (ИПСА р = 0,76; ИРСА р = 0,24) (рис. 2-3). 1.50- 4> 4> О O.SO- □,оо-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-г F0 F1 F2 F3 F4 По биопсии Рис. 2. Показатели ИПСА х СІ 0,40-Ф и РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Полученные данные свидетельствуют о том, что данный метод обладает отличными показателями чувствительности и специфичности на стадиях фиброза печени F1-2 и F4, и удовлетворительными на стадиях F2-3. Научные данные говорят о том, что другие неинвазивные методы диагностики фиброза обладают схожими характеристиками, вероятно, обусловленными морфофункциональными особенностями патологического процесса в печени на этих стадиях. Доступность, обусловленная быстротой выполнения, широким распространением УЗ-аппаратуры, отсутствием дополнительных расходов, позволяет рекомендовать метод в широкой практике. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Индексы пульсации и резистентности обладают высокими показателями чувствительности и специфичности и сопоставимы с данными морфологического исследования. Могут использоваться как раздельно, так и совместно, для повышения точности метода. При оценке промежуточных значений фиброза (F2-F3) метод обладает более низкой чувствительностью и специфичностью. При значениях ИПСА и ИРСА, соответствующих F0 F1 F2 F3 F4 По биопсии Рис. 3. Показатели ИРСА Выпуск 3 (47). 2013 131 степеням фиброза F2-3. рекомендуется проведение дополнительных неинвазивных методов (фиброскан, фиб-ротест и др.) или биопсии печени.