SIMULATION TECHNOLOGIES IN POSTGRADUATE TRAINING OF NEONATOLOGISTS IN INTENSIVE CARE

Full Text

В 2014 г. уровень младенческой смертности в Волгоградской области снизился, по сравнению с 2013 г, на 18,4 % (с 9,8 до 8,0 %о), но, тем не менее, он продолжает превышать общероссийский показатель почти на 10 °%. В структуре младенческой смертности преобладает смертность новорожденных, причем более 40 %о из них погибают в первые часы жизни от асфиксии в родах, аспирационных синдромов и других управляемых причин. Поэтому существенное значение имеет качество проведения реанимационных мероприятий в родильном зале, что предполагает наличие у врачей специальных навыков, многие из которых должны быть отработаны до автоматизма. Важную роль в этом в последние годы приобрело использование технических 32 Выпуск 1 (53). 2015 jDseunpGs [ЩішііПМЩ имитационных устройств - симуляционных обучающих технологий, которые стали неотъемлемым компонентом современного образовательного процесса в медицине [1-4]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Показать, что повышение квалификации в Обучающем симуляционном центре по акушерству, гинекологии и перинатологии ВолгГМУ улучшает уровень практических профессиональных компетенций в области интенсивной терапии специалистов-неонатологов. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В феврале 2014 г. как структурное подразделение Волгоградского государственного медицинского университета начал функционировать Обучающий симуляци-онный центр по акушерству, гинекологии и перинатоло-гии (далее - Обучающий симуляционный центр ВолгГМУ), где проходят постдипломную подготовку врачи системы родовспоможения и детства. Обучение врачей-неонатологов осуществлялось в рамках рекомендованной МЗ РФ унифицированной программы «Интенсивная терапия в неонатологии-практические навыки и умения». Ее цель - отработка техники проведения первичной реанимационной помощи новорожденным, интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения с использованием современных мане-кенов, муляжей и имитаторов. Программа рассчитана на 72 ч и состоит из следующих основных разделов: - первичная реанимация новорожденных (ее алгоритмы и реализация соответствующих манипуляций, организация помощи новорожденным в родильном зале); - респираторная поддержка новорожденных, включая инвазивные и неинвазивные методы искусственной вентиляции легких (ИВЛ), умение профилактического и терапевтического применения препаратов экзогенного сурфактанта; - коррекция гемодинамики и инфузионная терапия новорожденных, включая принципы парентерального и энтерального питания критически больных новорожденных и недоношенных детей; - особенности ухода и проведения интенсивной терапии у детей с экстремально низкой массой тела. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Изучение каждого раздела предполагало тестовый контроль исходных знаний и навыков (что занимало около 5 % учебного времени), теоретическую часть (10 %), отработку практических навыков, как индивидуальных, так и в команде (80 %), решение ситуационных задач (5 % учебного времени). Обучение проводилось в профильной учебной зоне, состоящей из класса, имитирующего родильный зал, и аудиторного класса, оснащенного мультимедийным оборудованием. Классы имеют компьютеризиро ванную систему видеомониторинга, которая позволяет записывать действия курсантов и в последующем проводить дебрифинг (анализ отработанных навыков путем задаваемых преподавателем в определенной последовательности вопросов), что существенно повышает эффективность образовательного процесса. Классы оснащены высокотехнологичным специализированным учебным оборудованием, в том числе высших, V и VI уровней реалистичности (роботы-си муля-торы, манекены-имитаторы, электронные фантомы, модели-муляжи, другое интерактивное компьютеризированное оборудование), а также реальным оборудованием отделений реанимации и интенсивной терапии (аппараты ИВЛ, кювезы, открытые реанимационные системы и т. д.), которые необходимы при отработке требуемых навыков. Всего в 2014 г. по данной программе в Обучающем симуляционном центре ВолгГМУ повысили свою квалификацию 52 врача-неонатолога из Волгограда и Волгоградской области (5 групп численностью 9-11 человек). В возрасте до 30 лет было 13 специалистов (25,0 %), 30-49 лет - 18 (34,6 %), 50 лет и более - 21 (40,4 %); со стажем работы до 5 лет -15 человек (28,8 %), 5-9 лет - 12 (23,1 %), 10 лет и более - 25 (48,1 %); в акушерских стационарах первого уровня работали 13 врачей (25,0 %), второго уровня - 27 (51,9 %), третьего - 12 (23,1 %). Преобладание среди обучаемого контингента высоко-стажированных специалистов в возрасте более 30 лет было обусловлено не только характерным для отечественной медицины (включая и неонатологию) общим «постарением» врачебных кадров, но и содействием практическому здравоохранению Волгоградской области в подготовке ответственных работников учреждений родовспоможения - инструкторов первичной реанимации новорожденных. Первичный тестовый контроль теоретических знаний курсантов показал относительно удовлетворительный уровень знаний - количество правильных ответов колебалось в пределах 60-78 %; наибольшие затруднения вызывали вопросы, касающиеся знаний основных регламентирующих документов деятельности вра-ча-неонатолога (в первую очередь, методического письма МЗиСР РФ «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» 15-4/10/2-3204 от 21.04.2010) и рекомендованных Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) протоколов лечения критических состояний новорожденных (при итоговом тестировании количество правильных ответов было 74-93 %). Однако представляется, что больший интерес вызывает оценка конкретных практических навыков. Согласно самооценкам, которые курсанты дали до начала занятий, ниже всего они оценивали свои умения интубировать трахею и в полном объеме проводить первичную реанимацию новорожденных (среднегрупповые баллы составили 4,3 и 4,4 соответственно Выпуск 1 (53). 2015 33 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ по десятибалльной системе); далее шли непрямой массаж сердца и применение лекарственных препаратов (по 6,3 баллов); катетеризация веночной пуповины (7,1) и масочная ИВЛ (7,7). В целом представленное ранжирование трудностей выполнения перечисленных обязательных профессиональных навыков (определенных методическим письмом МЗиСР РФ «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям») нашло отражение и в процессе симуляционного обучения, которое выявило следующие основные проблемные вопросы: - неправильное заполнение листа первичной реанимации (чаще всего вносится излишне много мероприятий, которые за соответствующее время механически/физически специалист не может выполнить); - неумение правильно оценить тяжесть асфиксии, ее несвоевременная оценка по шкале Апгар; - первичные реанимационные мероприятия (обсушивание, санация верхних дыхательных путей, тактильная стимуляция) игнорируются или выполняются не в полном объеме; - нарушение техники проведения масочной ИВЛ (очень частая вентиляция, негерметичное наложение маски); - отсутствие координации непрямого массажа сердца и ИВЛ; - неадекватная кислородотерапия; - ошибки при введении медикаментов (неправильное разведение и расчет дозы вводимого медикамента, скорости введения); - при проведении реанимации отсутствует мониторинг основных витальных функций (ЧСС, ЧД, сатурация кислорода). Результаты прохождения цикла повышения квалификации по интенсивной терапии в Обучающем симуля-ционном центре ВолгГМУ (на основании самооценки курсанта и оценки их преподавателем) показали повышение уровня владения практическими навыками интубации трахеи, проведения в полном объеме первичной реанимации новорожденных, непрямого массажа сердца, применения лекарственных препаратов, катетеризации веночной пуповины и масочной ИВЛ. Кроме этого, после обучения курсанты отмечали большую уверенность при выполнении практических манипуляций, а многие из них впервые получили опыт работы на современной аппара туре, отсутствующей в их лечебных учреждениях (аппарате ИВЛ с Т-коннектором, пульсоксиметре и др.). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, первые итоги обучения врачей-неонатологов в Обучающем симуляционном центре ВолгГМУ позволяют сделать следующие основные выводы: данная форма повышения квалификации не только улучшила уровень их практических профессиональных компетенций в области интенсивной терапии, но и выявила «проблемные» вопросы как додиплом-ной, так и постдипломной подготовки (ведь более 70 % из них ранее проходили «традиционно организованные» циклы повышения квалификации без симуляционных технологий). Также представляется понятным необходимость регулярного прохождения подобных симуляционных циклов специалистами.

About the authors

N. V. Delaru

Email: vvdnvd@gmail.com

V. B. Mandrikov

T. E. Zayachnikova

References

Supplementary files