EVALUATION OF PARAMETERS FOR THE HEART RATE VARIABILITY AND POSTURAL DISORDERS IN PATIENTS WITH DISTAL AND PHYSIOLOGICAL OCCLUSION

Full Text

Хорошо известна роль зубочелюстной системы оказывает влияние на произвольную и рефлекторную и ее влияние на постуральный баланс. Афферентные мышечную активность. Следовательно, патологичесенсорные потоки от проприоцепторов зубочелюст- ская афферентная импульсация от зубочелюстной ной системы суммируются с импульсами от вестибу- системы может не только изменять мышечную активлярного и глазодвигательного аппаратов [6]. Про- ность организма в целом, но и вызывать постуральприоцептивная импульсация от мышц, связок, фасций ные нарушения. челюстно-лицевой области, периодонта по аффе- Нормальные окклюзионные взаимоотношения рентным волокнам тройничного нерва поступает модулируют проприоцептивную афферентную имв ретикулярную формацию ствола мозга. Ретикулярная пульсацию из зубочелюстного аппарата, поступаюформация, в свою очередь, активирует кору мозга, щую в ЦНС. Переработка указанной информации во многом определяет адаптационные процессы во всех зонах тела человека, в том числе вовлеченные в регуляцию положения тела [9]. Эти данные подтверждаются более высокой распространенностью зубочелюстных аномалий у детей с нарушенной осанкой, что является доказательством взаимосвязи между процессами развития деформации позвоночника и формирования нарушения прикуса [10]. Среди пациентов со сколиозом чаще наблюдаются дистальная и перекрестная окклюзия, а также асимметрия лица [8]. При нарушении осанки сколиотического типа часто наблюдается патология дыхательной системы. Выраженность дисфункции внешнего дыхания нарастает с увеличением степени сколиотической деформации. В первую очередь, нарушается легочная вентиляция, далее увеличивается минутный объем дыхания и возрастает частота дыхания [4]. Таким образом, в рамках системного методологического подхода представляется совершенно очевидным наличие нейрофизиологической, анатомической и функциональной связи зубочелюстной системы с центральной и автономной нервной системой [5]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Сравнительная оценка параметров автономной нервной системы, показателей постуральных нарушений у респондентов с дистальной окклюзией и физиологической окклюзией. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведено обследование 62 лиц в возрасте 1821 года - студентов разных вузов и пациентов кафедры ортодонтии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова. У всех обследуемых было получено информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Разные виды аномалий окклюзии зубных рядов выявлены у 46 лиц; у 9 человек, ранее не получавших ортодонтического лечения, обнаружена физиологическая окклюзия. В основную группу (1) были включены 34 пациента с дистальной окклюзией (19 женщин и 15 мужчин). Группа сравнения (2) включала в себя лиц без аномалий окклюзии. Через 10 месяцев ортодонтического лечения с применением брекет -системы и курса лечебной гимнастики пациенты были обследованы повторно. Для получения объективных данных в исследовании применяли следующие методы диагностики: • клинический (опрос, осмотр лица, полости рта, клинические функциональные пробы); • антропометрический (измерение моделей челюстей); • функциональный - выявление признаков дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), определение индекса дисфункции; • лучевая диагностика (ортопантомография челюстей, томография ВНЧС). Преобладание тонуса симпатической или парасимпатической нервной системы определяли по интегральному показателю, включающему вегетативный индекс Кердо, показатели в пробе Данини - Ашнера и Ортнера, данные опросника А. М. Вейна для определения вегетативной дисфункции. Полученные данные сводили в интегральный индекс вегетативных нарушений. Уровень личностной и ситуативной тревожности испытуемых оценивали с использованием теста Спилбергера. Для изучения состояния осанки и деформаций позвоночника всем пациентам проводили компьютерно-оптическую топографию с помощью топографа компьютерного оптического бесконтактного опреде-л ен ия деформации позвоночника (ТОДП). Компьютерно-оптическая топография - современный бесконтактный метод получения трехмерного изображения деформаций позвоночника, основанный на отражении света с поверхности тела. Преимуществами этого метода являются абсолютная безвредность, высокая точность и производительность, низкая стоимость расходных материалов, полная автоматизация процесса обработки. Количество снимков одного пациента и число повторных манипуляций не ограничено. Исследование пациентов проводилось в четырех стандартных позах - естественной, активной, с плечами вперед и вентральной естественной. Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) позволяет оценить состояние механизмов регуляции физиологических функций в организме человека, в частности, общую активность регуляторных механизмов, нейрогуморальную регуляцию сердца, соотношение между тонусом симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы. Для оценки параметров автономной нервной системы использовали систему «Варикард» (ООО ИВНМТ «РАМЕНА», Россия). Запись проводили в фоне и после г и п е р в ентиляционной пробы. При оценке данных ЭКГ использовали следующие характеристики спектрального анализа ВСР: средняя длительность RR-интервалов - RRNN (мс); общая мощность спектра -TP (мс2); спектральная мощность в высокочастотном диапазоне - HF (мс2); спектральная мощность в низкочастотном диапазоне - LF (мс2); спектральная мощность в очень низкочастотном диапазоне - VLF (мс2); LF/HF (отн. ед.) - соотношение нормализованной мощности (вариабельность баланса симпатических и парасимпатических влияний). При распределении значений, отличном от нормального, для оценки статистической значимости различий применяли непараметрические критерии для двух независимых выборок - Манна-Уитни и Вилкоксона; корреляционные коэффициенты определяли с помощью критерия Стьюдента. Расчеты проведены с использованием программы Statistica 10.0. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате анализа ВСР обнаружено, что в 1-й группе пациентов до лечения по сравнению со 2-й группой обследуемых: статистически значимо меньше разброс кардиоинтервалов, больше SI, ниже показатели HF, выше показатель LF/HF (р < 0,01). Данные различия указывают на избыточность симпатических влияний на сердце при дистальной окклюзии зубных рядов (табл. 1). Результаты оценки тонуса а втономной нервной системы по тесту Вейна, индексу Кердо, показателям в пробе Данини - Ашнера и Ортнера, пробе с дермографией совпадали на 87,4 %, свидетельствуя о преобладании функциональной активности симпатического отдела нервной системы у п ациентов с дистальной окклюзией. После проведения ортодонтического лечения в группе пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов выявлены статистически достоверные изменения параметров ВСР (р < 0,05). Эти изменения свиде-тел ь ствовали о снижении симпатических влияний на сердце, а также о повышении степени адаптации се рдечно-сосудистой системы к нарушениям осанки и коррекции прикуса. Однако необходимо отметить, что даже после лечения изученные показатели ВСР у пациентов не достигали значений, наблюдавшихся у обследуемых с физиологической окклюзией (табл.). Данные индекса напряжения коррелировали (г = 0,73) с интегральным индексом тонуса автономной нервной системы во всех применяемых тестах и пробах. Характеристики сердечного ритма у испытуемых до ортодонтического лечения и после его окончания Показатели Группа 1 - дистальная окклюзия Группа 2 - физиологическая окклюзия до лечения после лечения ЧСС, уд./мин 81,3 ± 1,2’’ " 75,2 ± 0,8 72,6 ± 0,9 АМо, % 51,4 ± 2,2"’ 47,3 ± 1,9 39,5 ± 1,8 Мо, мс 695,3 ± 11,7""" 738,2 ± 7,1 820,1 ± 12,3 VLF, % 19,6 ± 1,4"’ 18,5 ± 0,9 18,2 ± 1,2 HF, % 39,4 ± 1,3"’ 43,4 ± 0,8 46,2 ± 1,1 LF, % 43,2 ± 1,6*'" 39,6 ± 0,7 37,1 ± 1,7 LF/HF, усл. ед. 1,4 ± 0,3"’ 1,00 ± 0,07 0,9 ± 0,8 SI, усл. ед. 237,6 ± 15,7"’ 184,5 ± 7,3 118,2 ± 8,3 *р < 0,05 по сравнению с дистальной окклюзией после лечения; "р < 0,05 по сравнению с физиологической окклюзией. Анализ ортодонтических данных в группе пациентов с дистальным прикусом показал успешность проведенной коррекции аномалий окклюзии: обнаружено субъективное улучшение процесса жевания и самооценки внешнего облика лица. Согласно результатам оценки ВСР, выполнение успешной терапевтической коррекции сопровождалось повышением адаптационных возможностей организма. В группе лиц с физиологической окклюзией обнаружено умеренное преобладание дыхательных волн (HF) в структуре спектра ВСР, что полностью согласуется с представлениями об адаптационно-трофическом защитном действии блуждающих нервов на сердце. Такие характеристики ВСР могут отражать физиологическую норму состояния регуляторных систем, указывающую на высокие адаптационные возможности организма. Действительно, известно, что при сколиозе I степени причиной гипервентиляции в покое является слабость дыхательных мышц, а II степени - дополнительно также развивается тугоподвижность грудной клетки. Тесная взаимосвязь между сколиотической деформацией и нарушениями дыхательной функции приводит к снижению качества жизни больных сколиозом [1]. У детей со сколиозом часто присутствуют вегетососудистые нарушения, которые проявляются акроцианозом, гипергидрозом и другими симптомами [2]. Деформация позвоночника в виде сколиоза приводит к росту напряжения в регуляции сердечного ритма [7], избыточной централизации его контроля с вовлечением нервных и гуморальных механизмов, сдвигу вегетативного баланса в сторону преобладания функциональной активности симпатического отдела нервной системы [2]. Таким образом, выявленные нами особенности у пациентов с дистальной окклю-зие й зубных рядов не только согласуются, но и дополняют опубликованные ранее данные. В ходе проведенной работы статистически значимых различий уровня личностной и ситуативной тревожности у пациентов до и после лечения не обнаружено (данные не представлены). В дальнейшем было проведено исследование осанки у лиц разных групп с помощью компьютернооптической топографии. При дистальной окклюзии обнаружено (в скобках указан процент пациентов): • во фронтальной плоскости - сколиоз 1-й степени (73,2 %), деформации позвоночника средней и высокой тяжести (16,4 %), субнорма (7,8 %), нарушения осанки (9,5 %); • в сагиттальной плоскости - сколиоз 1-й степени (19,8 %), нарушения осанки (51,0 %), субнорма (48,9 %), норма (11,7 %); • в горизонтальной плоскости - нарушения осанки, включая ротированную осанку (20,5 %), субнорма (24 %), норма (8,4 %). Компьютерно-оптическая топография в группе с физиологической окклюзией показала следующее (в скобках указан процент пациентов): • во фронтальной плоскости - сколиотическая осанка (18,3 %), субнорма (35,7 %), норма (43,9 %); другие нарушения (6,5 %); • в сагиттальной плоскости - субнорма, в том числе, уплощение изгибов (19,8 %) и усиление изгибов (21,5 %), нарушения осанки, в том числе, сутулая спина, плоская спина, кругло-вогнутая спина, круглая спина (42,7 %), другие нарушения (8,2 %), норма (7,8 %); • в горизонтальной плоскости - ротированная осанка (11,2 %), субнорма (36,3 %), норма (57,2 %). Как следует из представленных выше данных, пациенты с дистальной окклюзией, в основном, имели сколиотический тип осанки 1-й степени во фронтальной плоскости, а также разные нарушения в других плоскостях. С другой стороны, большинство респондентов с физиологической окклюзией характеризовались нормальной осанкой. Показатели нарушений осанки, обнаруженных с использованием компьютернооптической топографии, коррелировали со степенью повышения активности симпатической нервной системы (согласно результатам оценки ВСР). Например, у пациентов 1-й группы с дистальной окклюзией зубных рядов индекс напряжения SI положительно коррелировал с интегральным показателем нарушения осанки (г = 0,74). Это подтверждает наличие связи между нарушением адаптивных процессов и состоянием осанки человека. Следует подчеркнуть, что выявлены также взаимосвязи (г = 0,68) степени нарушений осанки и деформации позвоночника с показателями длины апикального базиса (по данным антропометрического исследования гипсовых моделей челюстей). Результаты нашей работы свидетельствуют о том, что проведение ортодонтического лечения посредством изменения активности жевательной мускулатуры и качества окклюзионных контактов у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов не оказывает быстрого эффекта на характер взаиморасположения костных структур опорно-двигательного аппарата (несмотря на отмеченные незначительные сдвиги к концу наблюдений). Можно предположить, что измен ения в челюстно-лицевой области, наблюдающиеся в динамике проводимой терапии [3, 7], сопровождаются выраженным влиянием на взаиморасположение разных участков (областей) тела человека. Изменение группы здоровья пациентов по осанке может происходить в результате более длительного ортодонтического лечения, а также при условии регулярного выполнения лечебных упражнений под руководством постуролога. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Сравнительный анализ физиологических функций у обследуемых с дистальной и физиологической окклюзией зубных рядов выполнен путем оценки вариабельности сердечного ритма и показателей регуляции в звене тройничного нерва. Установлено, что пациенты с аномалией окклюзии в виде дистальной окклюзии зубных рядов характеризуются преобладанием функциональной активности симпатического отдела автономной нервной системы, постуральными нарушениями в виде сколиоза 1-й и 2-й степени во фронтальной плоскости, повышением возбудимости в звене афферентации тройничного нерва. Определены взаимосвязи степени нарушений осанки и деформации позвоночника с выраженностью аномалий окклюзии. Снижение активности симпатической нервной системы в регуляции сердечного ритма, наблюдающееся после проведенного ортодонтиче-ского лечения, свидетельствует о повышении адаптивности сердечно-сосудистых функций. Полученные данные перспективны в плане совершенствования инструментальных методов функциональной диагностики в физиологии и стоматологии.

About the authors

A. S Zangieva

FSBEI HE «A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry» of the Ministry of Health of the Russian Federation

N. D Sorokina

FSBEI HE «A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry» of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: sonata5577@mail.ru

S. S Pertsov

FSBEI HE «A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry» of the Ministry of Health of the Russian Federation; FSBSI «P.K. Anokhin Research Institute of Normal Physiology»

Yu. A Gioeva

FSBEI HE «A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry» of the Ministry of Health of the Russian Federation

M. V. Demyanenko

FSBEI HE «A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry» of the Ministry of Health of the Russian Federation

G. V. Selitsky

FSBEI HE «A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry» of the Ministry of Health of the Russian Federation

References

Supplementary files