PROBLEMS OF ERADICATION THERAPY AND WAYS TO OVERCOME THEM: R EVIEW OF MODERN RECOMMENDATIONS AND REAL PRACTICE

Full Text

Инфекция Helicobacter pylori (Н. pylori) является одной из наиболее распространенных и социальнозначимых инфекций, поражающая более половины населения во всем мире. В России Н. pylori обнаруживается у 42,5-78,5 % людей [1, 2, 3]. Хроническое персистирование Н. pylori в слизистой оболочке желудка является предиктором развития и прогрессирования таких заболеваний, как хронический атрофический гастрит, язвенная болезнь (ЯБ) желудка и 12-перстной кишки, MALT-лимфома и аденокарцинома желудка. Наиболее распространенным клиническим проявлением хеликобактерной инфекции является ЯБ. В случае, когда Н. pylori не устранена, пациенты с ЯБ подвержены высокому риску рецидивов, а также развитию потенциально опасных для жизни осложнений, прежде всего кровотечений [2, 4]. Эрадикация Н. pylori, в свою очередь, приводит к предотвращению рецидивов и осложнений ЯБ. Кроме этого, являясь значимым и потенциально модифицируемым фактором развития рака желудка, Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) Н. pylori была включена в группу канцерогенов первого порядка, которая приводит к развитию 90 % некардиального рака желудка [5]. Занимая второе место в структуре онкологической смертности, проблема рака желудка по-прежнему остается актуальной в РФ, поскольку данное заболевание вносит значительный вклад в смертность населения [6]. В соответствии с международными и российскими консенсусными документами эрадикационная терапия (ЭТ) для пациентов с инфекцией Н. pylori рассматривается не только как профилактика развития ЯБ и ее осложнений, а также как эффективная стратегия канцеропревенции [2, 7, 8]. В ряде исследований было продемонстрировано, что скрининг инфекции Н. pylori и успешная ЭТ, особенно назначенная на ранних стадиях до появления предраковых заболеваний, способны эффективно предотвращать развитие рака желудка [9]. Помимо того, длительное персистирование H. pylori постепенно приводит к атрофическим изменениям в различных отделах желудка, чаще всего в антральном отделе и теле желудка. У пациентов вырабатывается широкий спектр антител, таких как антитела к париетальным клеткам, антиканалику-лярные антитела, которые направлены против Н+/К+-АТФазы [10, 11]. Заболевание становится похожим на классический аутоиммунный гастрит. Развивающаяся на протяжении многих лет тяжелая атрофия, как правило, имеет мультифокальный характер [12]. Наиболее тяжелые случаи атрофического гастрита выявляются при обнаружении низкого уровня сывороточного пепсиногена I в сочетании с отрицательными серологическими тестами на Н. pylori, что связано со спонтанным исчезновением антител к Н. pylori и является маркером прогрессии эпителиальной дисплазии и высокого риска рака желудка [13]. Необходимо отметить, что максимальный профилактический эффект эрадикации Н. pylori достигается при отсутствии атрофических изменений слизистой оболочки желудка, то есть на стадии поверхностного гастрита [2]. Другой проблемой, связанной с персистированием Н. pylori в желудке, является дефицит витамина B12, как следствие длительного течения атрофического гастрита. В работе Lahner E. и соавт. проводился сравнитель-н ый анализ уровня витамина В12 у пациентов, инфицированных и неинфицированных Kpylori, и определялся уровень кобаламина после ЭТ. Результаты продемонстрировали более низкий уровень витамина В12 у инфицированных пациентов (стандартизованная разность средних (СРС) 0,74; 95%-й доверительный интервал (ДИ) 1,14-0,34) и рост уровня кобаламина после эрадикации (СРС 1,91; 95%-й ДИ 3,35-0,46) [14]. К другим причинам дефицита витам ина В12 у пациентов, инфицированных H. pylori, относится длительный, бесконтрольный (часто самостоятельный) прием блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторов протонной помпы (ИПП), для купирования болевых, диспепсических симптомов, или «прикрытия» НПВС. Учитывая несомненную важность дальнейших исследований и наблюдений в данной области, дефицит витамина В12 отнесен к состояниям, требующим выявления и лечения инфекции H. pylori [8, 15]. Отсутствие явных клинических симптомов на начальных стадиях заболевания у пациентов с хроническим атрофическим HP-ассоциированным гастритом приводит к скрытому течению железодефицитной анемии (ЖДА) [16]. Причины железодефицитного состояния (без учета кровопотери) - это снижение процессов всасывания железа в тонком кишечнике (преимущественно в двенадцатиперстной кишке), конкурентное поглощение железа во время р о ста бактерии, снижение секреции соляной кислоты в желудочном соке, что приводит к снижению в сасывания экзогенного железа из рациона [17]. По данным W. Yuan и соавт., лечение пациентов с ЖДА, инфицированных Н.pylori, которым проводилась эрадикационная терапия в сочетании с препаратами железа, сопровождалось статистически значимым повышением уровня гемоглобина (СРС 1,48; 95%-й ДИ 0,96-2,00; p < 0,00001), железа сыворотки (СРС 1,15; 95% ДИ 0,87-1,43; p < 0,00001) и ферритина (СРС 1,84; 95% ДИ 1,20-2,48; p < 0,00001) [18]. В соответствии с рекомендациями V Маастрихтского консенсуса пациентам с ЖДА неясной этиологии должна проводиться диагностика, а в случаях выявления H. pylori - лечение инфекции [8]. Таким образом, эксперты гастроэнтерологи рекомендуют проводить ЭТ всем пациентам с положительным тестом на Н. pylori [2, 4, 8, 19, 20, 21]. В то же время проводимая оценка эффективности антихеликобактерной терапии показывает ее снижение в последние годы, прежде всего из-за растущей резистентности Н. pylori к антибактериальным препаратам [22], в первую очередь к кларитромицину, метро-нидазолу и левофоксацину [23]. В 2017 г. ВОЗ впервые опубликовала список устойчивых к действию антибиотиков «приоритетных МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА патогенов» - 12 видов бактерий, представляющих наибольшую угрозу для здоровья человека. В данном списке устойчивая к кларитромицину H. pylori была определена как высокоприоритетная бактерия, в отношении которой жизненно необходимой является активизация в области научных исследований и разработок, а также совершенствование рационального использования существующих антибиотиков, борьбы с устойчивостью к ним [24]. В современных рекомендациях подчеркивается, что наилучший подход к лечению хеликобактерной инфекции заключается в том, чтобы добиться успеха с первой попытки, поскольку вероятность эффективной эрадикации уменьшается с каждым повторным лечением, что в свою очередь сопровождается распространением резистентных штаммов Н. pylori [2, 19, 24]. Во всех консенсусных документах декларируется, что оптимальный выбор стартовой эмпирической терапии должен учитывать следующие позиции: анамнез применения антибактериальных препаратов (АБП) по любому поводу и данные резистентности Н. pylori к АБП, в первую очередь, к кларитромицину. При низкой локальной резистентности (менее 15 %) в качестве терапии первой линии рекомендуется назначение схемы, включающей ИПП, кларитромицин и амоксициллин в течение 14 дней [2, 7, 8, 19]. При этом необходимо провести тщательный обзор предшествующей антибиотикотерапии (АБТ), в первую очередь это касается макролидов и лево-флоксацина, использование которых ассоциировано с увеличением антибиотикорезистентности (АБР) Н. pylori, и, если пациент принимал эти препараты в последние 6 месяцев, то следует избегать схем на основе кларитромицина и левофлоксацина [19]. В 2018 г. Megraud F. и соавт. провели анализ частоты АБР Н. pylori в 18 европейских странах и оценили связь между этим показателем и частотой использования антибиотиков. В результате были выявлены высокие уровни устойчивости Н. pylori к метронидазолу (38,9 %), кларитромицину (21,4 %) и левофлоксацину (15,6 %), в связи с чем авторы не рекомендуют начинать стартовую терапию инфекции Н. pylori с этих препаратов. Кроме того, была показана достоверная связь между частотой использования макролидов и фторхинолонов в популяции и развитием резистентности Н. pylori к этим препаратам [25]. В азиатских станах также отмечается высокая резистентность к метронидазолу, низкая - к амокси-циллину и неоднородная - к кларитромицину, которая в зависимости от региона составляет от 6,8 % в Малайзии до 73 % во Вьетнаме и Индонезии [21]. В нашей стране также был проведен метаанализ 11 исследований АБР Н. pylori в РФ за последние 10 лет [26], в результате которого было показано, что устойчивость Н. pylori к кларитромицину составила 10,39 % (95%-й ДИ 7,103-14,210), метронидазолу -33,95 % (95%-й ДИ 15,329-55,639), амоксициллину -1,35 % (95%-й ДИ 0,281-3,202), левофлоксацину - 20,0 % (95%-й ДИ 12,637-28,574), тетрациклину -0,98 % (95%-й ДИ 0,353-2,163). Двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу зарегистрирована в 2,37 % (95%-й ДИ 1,136-4,345). Эти данные свидетельствуют, что наиболее высокие уровни резистентности в России выявляются к метронида-золу и левофлоксацину, в то время как резистентность к амоксициллину, тетрациклину и кларитромицину остается низкой. Однако исследования по определению уровня АБР Н. pylori проводились лишь в нескольких регионах. Результаты их значительно варьируют: наиболее низкий уровень резистентности выявлен в Новосибирске (6 %) [27] и Смоленске (6,3 %) [28]; в Казани [29] и Москве [30] АБР приближается к критическому (12,9 и 14,5 % соответственно), а в Санкт-Петербурге превышает его (39 %) [31]. Поэтому полученные в проведенном метаанализе данные не всегда целесообразно экстраполировать на уровень устойчивости в конкретном регионе. Кроме того, предполагается, что значительную р оль в изменении уровня резистентности Н. pylori внесет широкое использование азитромицина в комплексной терапии новой коронавирусной инфекции, который имеет перекрестную резистентность с кла-ритромицином. При этом даже в регионах с умеренной резистентностью Н. pylori к кларитромицину использование стандартной тройной терапии не всегда ведет к успешной эрадикации Н. pylori, которая должна п р евышать 90 %. Данные метаанализов, а также Европейского регистра ведения инфекции Н. pylori, опубликованные в 2020 г., свидетельствуют о низком уровне эффективности эрадикации при применении в качестве стартовой схемы стандартной тройной терапии - 71-74,8 % и 70-79 % соответственно [32, 33, 34]. В связи с тем, что в большинстве регионов РФ также отсутствуют данные о локальной АБР, российские эксперты рекомендуют всем пациентам в качестве стартовой эрадикации назначать стандартную тройную терапию с добавлением висмута трикалия дицитрата сроком на 14 дней [20, 35]. Данные Европейского регистра по лечению хеликобактерной инфекции свидетельствуют, что эффективность эради-кации при добавлении препаратов висмута к стандартной тройной терапии составляет 90 % [36]. В последних китайских гайдлайнах [37] в качестве терапии первой линии рекомендуется использовать любую из шести схем ЭТ, каждая их которых содержит ИПП и два антибиотика: амоксициллин + кларитромицин / метронидазол / тетрациклин / фурозо-лидон, тетрациклин + метронидазол / фуразолидон. При этом подчеркивается, что добавление препаратов висмута к любой из этих схем приводит к увеличению эффективности эрадикации [37]. Таким образом, все режимы терапии первой линии должны содержать ИПП + висмут, а выбор антибиотика зависит от локальной резистентности. При известном высоком уровне региональной резистентности Н. pylori к кларитромицину и при наличии у пациента аллергии к амоксициллину, наиболее надежной эффективной терапией первой линии считается стандартная квадротерапия (ИПП, висмута трикалия дицитрат, метронидазол и тетрациклин) [2, 7, 8, 19]. Однако данный вариант лечения сопряжен с частым приемом большого количества лекарственных препаратов, что сопровождается снижением комплаенса. Использование стандартной квадротерапии в ряде Европейских стран и в Китае не представляет больших сложностей, поскольку в этих странах зарегистрирован комбинированный лекарственный препарат «Pylera», в одной капсуле которого содержится тетрациклин, метронидазол и висмута трикалия дицитрат, что значительно сокращает количество применяемых таблеток и улучшает приверженность пациентов к ЭТ. В метаанализе Nyssen O.P. и соавт., включившем 30 исследований (6 482 пациента), изучалась эффективность препарата «Pylera» в сочетании с ИПП в качестве терапии первой и второй линии. Было показано, что 10-дневный курс данной терапии позволил достичь 90%-й эффективности эрадикации Н. pylori у пациентов с устойчивыми штаммами Н. pylori к кларитромицину и метронида-золу [38]. Альтернативной схемой терапии первой линии является сочетанная (concomitant) терапия - четырехкомпонентная схема без препаратов висмута (ИПП, кларитромицин, амоксициллин и метронидазол). Она рекомендуется в регионах с высокой резистентностью Н. pylori к кларитромицину (>15 %) и/или с доказанной неэффективностью тройной терапии [2, 19, 35]. Однако данная схема не нашла широкого распространения в РФ, поскольку при отсутствии данных о локальной АБР сложно предсказать ее эффективность, в ряде случаев имеет место двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу, в то время как при низкой резистентности Н. pylori к кларитромицину дополнительное включение в схему метронидазола будет нецелесообразным и также ведет к увеличению АБР. В метаанализе 10 исследований по сравнительной оценке эффективности и безопасности висмут-содержащей (ВСТ) четырехкомпонентной терапии и сопутствующей терапии в качестве стартовой терапии в регионах с высоким уровнем резистентности Н. pylori в кларитромицину была продемонстрирована высокая эффективность обоих режимов терапии с некоторым преимуществом ВСТ 94,3 % против 91, 5%, (ОШ 1,49; 95%-й ДИ 1,032,15; р = 0,03) [39]. В некоторых руководствах рекомендована схема на основе рифамбутина, эффективность которой не зависит от резистентности к кларитромицину и метронидазолу [19]. В связи с повсеместно сохраняющейся тенденцией к снижению эффективности ЭТ и отсутствия данных о локальной резистентности Н. pylori к АБП в некоторых странах отказались от использования в качестве стартовой терапии стандартной тройной схемы. Так, в V испанских соглашениях и в израильских гайдлайнах по лечению инфекции Н. pylori рекомендуется в качестве стартовой терапии применять не стандартную тройную схему, а сопутствующую терапию или четырехкомпонентную терапию, включающую препараты висмута [40, 41]. Существующая альтернативная (гибридная) терапия представляет собой последовательное использование двух схем лечения: первые 7 дней ИПП + амоксициллин, затем также в течение 7 дней ИПП + амоксициллин + кларитромицин + метронидазол (тинидазол). В метаанализе, проведенном Rokkas T. и соавт (2021), с включением 68 рандомизированных контролируемых исследований с 22925 пациентами, рандомизированными на 8 групп в зависимости от схемы терапии первой линии, было продемонстрировано, что наиболее эффективными схемами тройной эрадикационной терапии являются стандартная тройная терапия с вонопразаном и гибридная терапия (>90 %) [42]. Эффективность терапии с вонопразаном составила 92,4 %, (ОШ 3,80; 95%-й ДИ 1,62-8,94). Также появились исследования по эффективности использования в качестве стартовой терапии воно-прозана и амоксициллина [43]. Предполагается, что уменьшение количества антимикробных препаратов в инициальных режимах эрадикационной терапии будет способствовать снижению риска развития АБР. Пути повышения ЭТ. В современных условиях гастроэнтерологические сообщества с целью повышения эффективности ЭТ рекомендуют следующие меры: длительность ЭТ не менее 14 дней, применение современных ИПП, эффективность которых не зависит от типа метаболизатора, использование двойных доз ИПП, добавление к стандартной терапии первой линии препаратов висмута и/или адъювантной терапии (п р обиотики, ребамипид), повышение приверженности пациентов к лечению [2, 7, 8, 19]. Кро ме того, в рекомендациях Американской гастроэнтерологической ассоциации предлагается увеличить кратность приема амоксициллина: суточную дозу, которая традиционно составляет 2 г, необходимо принимать не в 2, а в 3-4 приема, избегая МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА тем самым низкой минимальной концентрации препарата, что может быть причиной неэффективности ЭТ [19]. Несомненно, в настоящее время продолжительность курса ЭТ должна составлять 14 дней, поскольку в этом случае ее эффективность превышает 90 %. Данная позиция задекларирована во всех международных консенсусных документах. Еще одной частой причиной низкой эффективности ЭТ является недостаточное подавление кислотопродукции, поскольку активность АБП зависит от величины рН желудочного содержимого: повышение рН с одной стороны способствует стабильности АБП, с другой - переводит Н. pylori в активную форму, чувствительную к АБП [44]. Наиболее выраженным антисекреторным действием обладают ИПП, при этом их терапевтическая эффективность в основном определяется генетическим полиморфизмом CYP2C19, IL-1B и MDR1. В настоящее время описаны четыре основных фенотипа пациентов: сверхбыстрые метаболизаторы, быстрые метаболиза-торы, у которых скорость метаболизма ИПП быстрая; промежуточные метаболизаторы с замедленной скоростью метаболизма, и медленные метаболизаторы, у которых скорость метаболизма ИПП значительно снижена [2]. Интенсивное образование неактивных метаболитов у так называемых «быстрых метаболи-заторов» ведет к значительному снижению биодоступности ИПП и уменьшению его антисекреторной активности, что также может влиять на общую эффективность ЭТ [45]. Генетический полиморфизм CYP2C19 определяется этническими и индивидуальными характеристиками. [46]. Оптимально выбор конкретного препарата и режима его дозирования должен проводиться на основе определения генотипа пациента по CYP2C19. Однако не всегда проведение такого обследования является доступным, так же, как и невозможно в каждом конкретном случае предсказать тип метаболизма, поэтому для повышения эффективности ЭТ рекомендуется использовать двойные дозы ИПП, а также те препараты, которые метаболизируются преимущественно неферментативным путем, в частности рабепразол [2, 8, 47]. В настоящее время много исследований посвящено изучению эффективности вонопразана - калий конкурентного блокатора соляной кислоты в слизистой оболочке желудка. В Японии тройная эрадика-ционная терапия с использованием вонопразана с амоксициллином и кларитромицином имеет высокую эффективность эрадикации по сравнению с ИПП и рекомендуется в качестве терапии первой линии [48]. Метаанализ, который включал только РКИ, показал, что тройная терапия с использованием вонопразана в качестве альтернативы ИПП имела значительно более высокую частоту эрадикации: 91,4 против 74,8 % (ОШ 3,68; 95%-й ДИ 1,87-7,26; р < 0,05) и меньшее количество побочных реакций: 32,7 против 40,5 % (ОШ 0,71; 95%-й ДИ 0,53-0,95; р < 0,05) [49]. Добавление адъювантного лечения. Отношение к включению пробиотиков в качестве адьювантной терапии неоднозначно, так, например, в американских рекомендациях подчеркивается, что данные препараты не имеют достаточной доказательной базы [19], тем не менее, в ряде метаанализов показано увеличение эффективности эрадикации Н. pylori при добавлении пробиотиков к стандартным схемам, а также снижении частоты нежелательных явлений [50, 51]. В метаанализе 40 рандомизированных исследований с участием 8924 пациентов было продемонстрировано, что добавление пробиотиков к ЭТ увеличивает частоту эрадикации с 71,6 до 81,5 % (ОШ 1,140; 95% ДИ: 1,101-1,180, р < 0,001). Кроме того, у пациентов, принимавших пробиотики, отмечалась меньшая частота побочных эффектов - 18,9 против 39,0 % (ОШ 0,470; 95%-й ДИ 0,391-0,565, р < 0,001) [51]. Zhang M. с соавт. в 2020 г. также провели метаанализ 40 исследований, включающих 5792 пациента, и показали, что включение в ЭТ пробиотиков улучшали эради-кацию примерно на 10 % (ОШ 1,94; 95%-й ДИ 1,702,22, р < 0,00001) и уменьшали частоту побочных эффектов (диарею, запор, тошноту, рвоту) (ОШ 0,56; 95%-й ДИ 0,45-0,70, р < 0,00001) [52]. К препаратам адъювантной терапии относится также цитопротектор ребамипид, который в соответствии с российскими рекомендациями, может назначаться с целью повышения ЭТ в дозе 100 мг 3 раза в сутки. Ребамипид предотвращает адгезию Н. pylori к эпителиальным клеткам слизистой оболочки желудка, а также блокирует продукцию ряда провоспалительных цитокинов. В метаанализе, проведенном Андреевым Д. Н. и соавт. в 2019 г., было продемонстрировано, что добавление ребамипида в схемы ЭТ достоверно повышает эффективность лечения (ОШ 1,737; 95%-й ДИ 1,194-2,527; р = 0,0049) [53]. СООТВЕТСТВИЕ РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКИ СХЕМАМ ТЕРАПИИ С целью достижения высокой эффективности ЭТ при выборе лечения инфекции Н. pylori необходимо строго придерживаться рекомендуемых схем тера-п и и, что не всегда выполняется в реальной клинической практике. С 2013 г. в Европе проводится крупное проспективное многоцентровое наблюдательное исследование - Европейский регистр ведения инфекции Н. pylori («Hp-Eu-Reg»). Последние результаты были опубликованы в 2021 г. [54]. На этот момент обследовано 30 394 пациента из 27 европейских стран, МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА включая Россию, и для анализа назначения стартовой антихеликобактерной терапии было включено 21 533 пациента. Анализ выбора режима терапии первой линии с 2013 по 2018 год показал неоднородность назначений в различных европейских регионах, тем не менее во всех регионах наиболее часто в качестве стартовой терапии использовалась стандартная трехкомпонентная схема: в среднем по всем европейским регионам в 39,4 %, на втором месте находится сопутствующая терапия (19,4 %); в 8,2 % назначалась стандартная тройная с добавлением висмутсодержащих препаратов. При этом чаще всего продолжительность лечения составляла 10 дней (54,8 %), в то время как рекомендуемая всеми руководствами 14-дневная длительность наблюдалась только в 25,6 % случаев. Анализируя российский сегмент европейского регистра Hp-Eu-Reg, Бордин Д. и соавт. показали, что в качестве стартовой терапии в период с 2013 по 2018 год врачи в России чаще всего выбирали стандартную тройную схему (68,9 % в 2013 г. и 62,8 % в 2018 г.), при этом отмечается четкая тенденция к более частому назначению тройной терапии в комбинации с висмутом трикалия дицитратом (с 28,4 до 35,8 %). Однако в большинстве случаев продолжительность терапии не соответствует рекомендованной и составляет 7 и 10 дней (10,2 и 60,8 % соответственно), в то время как 14-дневный режим терапии назначался только в 29 % случаев [55]. В рамках этого исследования отдельно проводился анализ особенностей диагностики и лечения хеликобактерной инфекции в различных регионах. Анализ данных 330 пациентов, вошедших в исследование Hp-Eu-Reg и получавших ЭТ первой линии в Москве, показал, что наиболее распространенным режимом ЭТ в этом случае была стандартная тройная терапия, усиленная препаратами висмута (62 %), тройная терапия назначалась 25 % пациентов, квадротерапия - 6,1 % [34]. Продолжительность стартовых режимов эради-кационной терапии у пациентов Москвы в большинстве случаев составила 14 дней (64,9 %), в 27,7 % случаев назначалась 10-дневная терапия, в то время как 7-дневная схема использовалась только у 4,2 % пациентов. Абдулхаков С.Р. и соавт. провели оценку лечения 437 пациентов, внесенных в Европейский регистр клиническими центрами Казани, и показали, что чаще всего им назначалась стандартная терапия первой линии (64,6 %), затем следует стандартная терапия, усиленная препаратами висмута (21,6 %), при этом продолжительность ЭТ этих режимов в подавляющем большинстве случаев составляла 14 дней (94,6 и 95,0 % соответственно) [56]. Нами был проведен анализ назначения ЭТ в поликлиниках Волгоградской области, который показал, что более половины врачей в качестве терапии первой линии выбирают стандартную тройную схему с добавлением висмута трикалия дицитрата (54,6 %), что соответствует современным принципам по повышению эффективности ЭТ. В 38,1 % случаев применялась тройная терапия без висмута [57]. Было отмечено, что продолжительность ЭТ в среднем составила (10,55 ± 2,63) дня, при этом 7-дневный курс ЭТ проводился 19,8 % больных, 10-дневный - 38,1 %, 14-дневный - 26,4 %. В 15,7 % случаев продолжительность курса ЭТ в медицинской документации не указана. Что касается применения ИПП в схемах ЭТ, то по данным Европейского регистра врачи примерно с одинаковой частотой выбирали один из четырех ИПП: рабепразол (25,9 %), омепразол (25,6 %), панто-празол (24,7 %) и эзомепразол (21,7 %). В нашем регионе лидирующие позиции среди ИПП занимают омепразол (33,3 %) и рабепразол (31,3 %), реже в р ачи назначали пантопразол (20,8 %), эзомепразол (12,5 %) и лансопразол (2,1 %). Достаточно частое применение препаратов с неферментативным путем метаболизма (рабепразола и эзомепразола) является положительным моментом. Применение адъювантной терапии не анализировалось в Европейском исследовании, а по нашим данным в 25,3 % случаев врачи добавляли пробиотики к стандартной тройной терапии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Рефрактерность Н. pylori к ЭТ является одной из наиболее серьезных проблем современного здравоохранения. Приведенные данные исследований демонстрируют, что в реальной клинической практике выбор режима ЭТ и ее продолжительность не всегда соответствует современным рекомендациям. С одной стороны, это может быть обусловлено низким уровнем осведомленности современными гайдлайнами по лечению Н. pylori или собственным взглядом на соответствующую проблему у врачей-терапевтов и гастроэнтерологов. С другой стороны, неэффективными предыдущими попытками ЭТ по стандартным схемам и значимой проблемой современной медицины - низким комплаенсом пациентов. Проводимая оценка эффективности антихелико-бактерной терапии показывает ее снижение в последние годы, прежде всего из-за растущей резистентности Н. pylori к АБП. Охват данными АБР Н. pylori в РФ незначителен, исследования проводились лишь в нескольких регионах, таким образом, полученные данные нельзя переносить на оставшиеся регионы. МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Кроме этого, активность АБТ зависит от степени подавления кислотности в желудке. Одним их определяющих факторов в данном случае является полиморфизм генов, ответственных за фармакокинетику и фармакодинамику ИПП (CYP2C19, IL-1B и MDR1). В связи с этим необходимо внедрение в практическое здравоохранение новых современных методик фармакогенетического тестирования, применение персонализированного подхода к терапии, что позволит спрогнозировать эффективность ИПП и эрадикационных схемах в целом у конкретного пациента. Тщательный мониторинг назначаемых схем ЭТ приведет к сокращению продолжительности заболевания и уменьшению риска рецидивов.

About the authors

V. I Petrov

Volgograd State Medical University

Doctor of Medical Sciences, Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department of Clinical pharmacology and Intensive care, Volgograd State Medical University, Chief freelance specialist - clinical pharmacologist of the Ministry of Health of the Russian Federation; Honored Worker of Science of the Russian Federation; Honored Doctor of the Russian Federation Volgograd, Russia

A. V Ponomareva

Volgograd State Medical University

Email: angelvr@yandex.ru
Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Clinical pharmacology and Intensive care Volgograd, Russia

I. V Ivakhnenko

Volgograd State Medical University

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Outpatient and Emergency Care Volgograd, Russia

O. V Razvalyaeva

Volgograd State Medical University

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Internal Diseases Volgograd, Russia

A. M Dotsenko

Volgograd State Medical University

Assistant of the Department of Fundamental Medicine and Biology Volgograd, Russia

References

Supplementary files