ПРОБЛЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ И ПУТИ ИХ ПРЕОДОЛЕНИЯ: ОБЗОР СОВРЕМЕННЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ И РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКИ

Полный текст

Инфекция Helicobacter pylori (Н. pylori) является одной из наиболее распространенных и социальнозначимых инфекций, поражающая более половины населения во всем мире. В России Н. pylori обнаруживается у 42,5-78,5 % людей [1, 2, 3]. Хроническое персистирование Н. pylori в слизистой оболочке желудка является предиктором развития и прогрессирования таких заболеваний, как хронический атрофический гастрит, язвенная болезнь (ЯБ) желудка и 12-перстной кишки, MALT-лимфома и аденокарцинома желудка. Наиболее распространенным клиническим проявлением хеликобактерной инфекции является ЯБ. В случае, когда Н. pylori не устранена, пациенты с ЯБ подвержены высокому риску рецидивов, а также развитию потенциально опасных для жизни осложнений, прежде всего кровотечений [2, 4]. Эрадикация Н. pylori, в свою очередь, приводит к предотвращению рецидивов и осложнений ЯБ. Кроме этого, являясь значимым и потенциально модифицируемым фактором развития рака желудка, Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) Н. pylori была включена в группу канцерогенов первого порядка, которая приводит к развитию 90 % некардиального рака желудка [5]. Занимая второе место в структуре онкологической смертности, проблема рака желудка по-прежнему остается актуальной в РФ, поскольку данное заболевание вносит значительный вклад в смертность населения [6]. В соответствии с международными и российскими консенсусными документами эрадикационная терапия (ЭТ) для пациентов с инфекцией Н. pylori рассматривается не только как профилактика развития ЯБ и ее осложнений, а также как эффективная стратегия канцеропревенции [2, 7, 8]. В ряде исследований было продемонстрировано, что скрининг инфекции Н. pylori и успешная ЭТ, особенно назначенная на ранних стадиях до появления предраковых заболеваний, способны эффективно предотвращать развитие рака желудка [9]. Помимо того, длительное персистирование H. pylori постепенно приводит к атрофическим изменениям в различных отделах желудка, чаще всего в антральном отделе и теле желудка. У пациентов вырабатывается широкий спектр антител, таких как антитела к париетальным клеткам, антиканалику-лярные антитела, которые направлены против Н+/К+-АТФазы [10, 11]. Заболевание становится похожим на классический аутоиммунный гастрит. Развивающаяся на протяжении многих лет тяжелая атрофия, как правило, имеет мультифокальный характер [12]. Наиболее тяжелые случаи атрофического гастрита выявляются при обнаружении низкого уровня сывороточного пепсиногена I в сочетании с отрицательными серологическими тестами на Н. pylori, что связано со спонтанным исчезновением антител к Н. pylori и является маркером прогрессии эпителиальной дисплазии и высокого риска рака желудка [13]. Необходимо отметить, что максимальный профилактический эффект эрадикации Н. pylori достигается при отсутствии атрофических изменений слизистой оболочки желудка, то есть на стадии поверхностного гастрита [2]. Другой проблемой, связанной с персистированием Н. pylori в желудке, является дефицит витамина B12, как следствие длительного течения атрофического гастрита. В работе Lahner E. и соавт. проводился сравнитель-н ый анализ уровня витамина В12 у пациентов, инфицированных и неинфицированных Kpylori, и определялся уровень кобаламина после ЭТ. Результаты продемонстрировали более низкий уровень витамина В12 у инфицированных пациентов (стандартизованная разность средних (СРС) 0,74; 95%-й доверительный интервал (ДИ) 1,14-0,34) и рост уровня кобаламина после эрадикации (СРС 1,91; 95%-й ДИ 3,35-0,46) [14]. К другим причинам дефицита витам ина В12 у пациентов, инфицированных H. pylori, относится длительный, бесконтрольный (часто самостоятельный) прием блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторов протонной помпы (ИПП), для купирования болевых, диспепсических симптомов, или «прикрытия» НПВС. Учитывая несомненную важность дальнейших исследований и наблюдений в данной области, дефицит витамина В12 отнесен к состояниям, требующим выявления и лечения инфекции H. pylori [8, 15]. Отсутствие явных клинических симптомов на начальных стадиях заболевания у пациентов с хроническим атрофическим HP-ассоциированным гастритом приводит к скрытому течению железодефицитной анемии (ЖДА) [16]. Причины железодефицитного состояния (без учета кровопотери) - это снижение процессов всасывания железа в тонком кишечнике (преимущественно в двенадцатиперстной кишке), конкурентное поглощение железа во время р о ста бактерии, снижение секреции соляной кислоты в желудочном соке, что приводит к снижению в сасывания экзогенного железа из рациона [17]. По данным W. Yuan и соавт., лечение пациентов с ЖДА, инфицированных Н.pylori, которым проводилась эрадикационная терапия в сочетании с препаратами железа, сопровождалось статистически значимым повышением уровня гемоглобина (СРС 1,48; 95%-й ДИ 0,96-2,00; p < 0,00001), железа сыворотки (СРС 1,15; 95% ДИ 0,87-1,43; p < 0,00001) и ферритина (СРС 1,84; 95% ДИ 1,20-2,48; p < 0,00001) [18]. В соответствии с рекомендациями V Маастрихтского консенсуса пациентам с ЖДА неясной этиологии должна проводиться диагностика, а в случаях выявления H. pylori - лечение инфекции [8]. Таким образом, эксперты гастроэнтерологи рекомендуют проводить ЭТ всем пациентам с положительным тестом на Н. pylori [2, 4, 8, 19, 20, 21]. В то же время проводимая оценка эффективности антихеликобактерной терапии показывает ее снижение в последние годы, прежде всего из-за растущей резистентности Н. pylori к антибактериальным препаратам [22], в первую очередь к кларитромицину, метро-нидазолу и левофоксацину [23]. В 2017 г. ВОЗ впервые опубликовала список устойчивых к действию антибиотиков «приоритетных МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА патогенов» - 12 видов бактерий, представляющих наибольшую угрозу для здоровья человека. В данном списке устойчивая к кларитромицину H. pylori была определена как высокоприоритетная бактерия, в отношении которой жизненно необходимой является активизация в области научных исследований и разработок, а также совершенствование рационального использования существующих антибиотиков, борьбы с устойчивостью к ним [24]. В современных рекомендациях подчеркивается, что наилучший подход к лечению хеликобактерной инфекции заключается в том, чтобы добиться успеха с первой попытки, поскольку вероятность эффективной эрадикации уменьшается с каждым повторным лечением, что в свою очередь сопровождается распространением резистентных штаммов Н. pylori [2, 19, 24]. Во всех консенсусных документах декларируется, что оптимальный выбор стартовой эмпирической терапии должен учитывать следующие позиции: анамнез применения антибактериальных препаратов (АБП) по любому поводу и данные резистентности Н. pylori к АБП, в первую очередь, к кларитромицину. При низкой локальной резистентности (менее 15 %) в качестве терапии первой линии рекомендуется назначение схемы, включающей ИПП, кларитромицин и амоксициллин в течение 14 дней [2, 7, 8, 19]. При этом необходимо провести тщательный обзор предшествующей антибиотикотерапии (АБТ), в первую очередь это касается макролидов и лево-флоксацина, использование которых ассоциировано с увеличением антибиотикорезистентности (АБР) Н. pylori, и, если пациент принимал эти препараты в последние 6 месяцев, то следует избегать схем на основе кларитромицина и левофлоксацина [19]. В 2018 г. Megraud F. и соавт. провели анализ частоты АБР Н. pylori в 18 европейских странах и оценили связь между этим показателем и частотой использования антибиотиков. В результате были выявлены высокие уровни устойчивости Н. pylori к метронидазолу (38,9 %), кларитромицину (21,4 %) и левофлоксацину (15,6 %), в связи с чем авторы не рекомендуют начинать стартовую терапию инфекции Н. pylori с этих препаратов. Кроме того, была показана достоверная связь между частотой использования макролидов и фторхинолонов в популяции и развитием резистентности Н. pylori к этим препаратам [25]. В азиатских станах также отмечается высокая резистентность к метронидазолу, низкая - к амокси-циллину и неоднородная - к кларитромицину, которая в зависимости от региона составляет от 6,8 % в Малайзии до 73 % во Вьетнаме и Индонезии [21]. В нашей стране также был проведен метаанализ 11 исследований АБР Н. pylori в РФ за последние 10 лет [26], в результате которого было показано, что устойчивость Н. pylori к кларитромицину составила 10,39 % (95%-й ДИ 7,103-14,210), метронидазолу -33,95 % (95%-й ДИ 15,329-55,639), амоксициллину -1,35 % (95%-й ДИ 0,281-3,202), левофлоксацину - 20,0 % (95%-й ДИ 12,637-28,574), тетрациклину -0,98 % (95%-й ДИ 0,353-2,163). Двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу зарегистрирована в 2,37 % (95%-й ДИ 1,136-4,345). Эти данные свидетельствуют, что наиболее высокие уровни резистентности в России выявляются к метронида-золу и левофлоксацину, в то время как резистентность к амоксициллину, тетрациклину и кларитромицину остается низкой. Однако исследования по определению уровня АБР Н. pylori проводились лишь в нескольких регионах. Результаты их значительно варьируют: наиболее низкий уровень резистентности выявлен в Новосибирске (6 %) [27] и Смоленске (6,3 %) [28]; в Казани [29] и Москве [30] АБР приближается к критическому (12,9 и 14,5 % соответственно), а в Санкт-Петербурге превышает его (39 %) [31]. Поэтому полученные в проведенном метаанализе данные не всегда целесообразно экстраполировать на уровень устойчивости в конкретном регионе. Кроме того, предполагается, что значительную р оль в изменении уровня резистентности Н. pylori внесет широкое использование азитромицина в комплексной терапии новой коронавирусной инфекции, который имеет перекрестную резистентность с кла-ритромицином. При этом даже в регионах с умеренной резистентностью Н. pylori к кларитромицину использование стандартной тройной терапии не всегда ведет к успешной эрадикации Н. pylori, которая должна п р евышать 90 %. Данные метаанализов, а также Европейского регистра ведения инфекции Н. pylori, опубликованные в 2020 г., свидетельствуют о низком уровне эффективности эрадикации при применении в качестве стартовой схемы стандартной тройной терапии - 71-74,8 % и 70-79 % соответственно [32, 33, 34]. В связи с тем, что в большинстве регионов РФ также отсутствуют данные о локальной АБР, российские эксперты рекомендуют всем пациентам в качестве стартовой эрадикации назначать стандартную тройную терапию с добавлением висмута трикалия дицитрата сроком на 14 дней [20, 35]. Данные Европейского регистра по лечению хеликобактерной инфекции свидетельствуют, что эффективность эради-кации при добавлении препаратов висмута к стандартной тройной терапии составляет 90 % [36]. В последних китайских гайдлайнах [37] в качестве терапии первой линии рекомендуется использовать любую из шести схем ЭТ, каждая их которых содержит ИПП и два антибиотика: амоксициллин + кларитромицин / метронидазол / тетрациклин / фурозо-лидон, тетрациклин + метронидазол / фуразолидон. При этом подчеркивается, что добавление препаратов висмута к любой из этих схем приводит к увеличению эффективности эрадикации [37]. Таким образом, все режимы терапии первой линии должны содержать ИПП + висмут, а выбор антибиотика зависит от локальной резистентности. При известном высоком уровне региональной резистентности Н. pylori к кларитромицину и при наличии у пациента аллергии к амоксициллину, наиболее надежной эффективной терапией первой линии считается стандартная квадротерапия (ИПП, висмута трикалия дицитрат, метронидазол и тетрациклин) [2, 7, 8, 19]. Однако данный вариант лечения сопряжен с частым приемом большого количества лекарственных препаратов, что сопровождается снижением комплаенса. Использование стандартной квадротерапии в ряде Европейских стран и в Китае не представляет больших сложностей, поскольку в этих странах зарегистрирован комбинированный лекарственный препарат «Pylera», в одной капсуле которого содержится тетрациклин, метронидазол и висмута трикалия дицитрат, что значительно сокращает количество применяемых таблеток и улучшает приверженность пациентов к ЭТ. В метаанализе Nyssen O.P. и соавт., включившем 30 исследований (6 482 пациента), изучалась эффективность препарата «Pylera» в сочетании с ИПП в качестве терапии первой и второй линии. Было показано, что 10-дневный курс данной терапии позволил достичь 90%-й эффективности эрадикации Н. pylori у пациентов с устойчивыми штаммами Н. pylori к кларитромицину и метронида-золу [38]. Альтернативной схемой терапии первой линии является сочетанная (concomitant) терапия - четырехкомпонентная схема без препаратов висмута (ИПП, кларитромицин, амоксициллин и метронидазол). Она рекомендуется в регионах с высокой резистентностью Н. pylori к кларитромицину (>15 %) и/или с доказанной неэффективностью тройной терапии [2, 19, 35]. Однако данная схема не нашла широкого распространения в РФ, поскольку при отсутствии данных о локальной АБР сложно предсказать ее эффективность, в ряде случаев имеет место двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу, в то время как при низкой резистентности Н. pylori к кларитромицину дополнительное включение в схему метронидазола будет нецелесообразным и также ведет к увеличению АБР. В метаанализе 10 исследований по сравнительной оценке эффективности и безопасности висмут-содержащей (ВСТ) четырехкомпонентной терапии и сопутствующей терапии в качестве стартовой терапии в регионах с высоким уровнем резистентности Н. pylori в кларитромицину была продемонстрирована высокая эффективность обоих режимов терапии с некоторым преимуществом ВСТ 94,3 % против 91, 5%, (ОШ 1,49; 95%-й ДИ 1,032,15; р = 0,03) [39]. В некоторых руководствах рекомендована схема на основе рифамбутина, эффективность которой не зависит от резистентности к кларитромицину и метронидазолу [19]. В связи с повсеместно сохраняющейся тенденцией к снижению эффективности ЭТ и отсутствия данных о локальной резистентности Н. pylori к АБП в некоторых странах отказались от использования в качестве стартовой терапии стандартной тройной схемы. Так, в V испанских соглашениях и в израильских гайдлайнах по лечению инфекции Н. pylori рекомендуется в качестве стартовой терапии применять не стандартную тройную схему, а сопутствующую терапию или четырехкомпонентную терапию, включающую препараты висмута [40, 41]. Существующая альтернативная (гибридная) терапия представляет собой последовательное использование двух схем лечения: первые 7 дней ИПП + амоксициллин, затем также в течение 7 дней ИПП + амоксициллин + кларитромицин + метронидазол (тинидазол). В метаанализе, проведенном Rokkas T. и соавт (2021), с включением 68 рандомизированных контролируемых исследований с 22925 пациентами, рандомизированными на 8 групп в зависимости от схемы терапии первой линии, было продемонстрировано, что наиболее эффективными схемами тройной эрадикационной терапии являются стандартная тройная терапия с вонопразаном и гибридная терапия (>90 %) [42]. Эффективность терапии с вонопразаном составила 92,4 %, (ОШ 3,80; 95%-й ДИ 1,62-8,94). Также появились исследования по эффективности использования в качестве стартовой терапии воно-прозана и амоксициллина [43]. Предполагается, что уменьшение количества антимикробных препаратов в инициальных режимах эрадикационной терапии будет способствовать снижению риска развития АБР. Пути повышения ЭТ. В современных условиях гастроэнтерологические сообщества с целью повышения эффективности ЭТ рекомендуют следующие меры: длительность ЭТ не менее 14 дней, применение современных ИПП, эффективность которых не зависит от типа метаболизатора, использование двойных доз ИПП, добавление к стандартной терапии первой линии препаратов висмута и/или адъювантной терапии (п р обиотики, ребамипид), повышение приверженности пациентов к лечению [2, 7, 8, 19]. Кро ме того, в рекомендациях Американской гастроэнтерологической ассоциации предлагается увеличить кратность приема амоксициллина: суточную дозу, которая традиционно составляет 2 г, необходимо принимать не в 2, а в 3-4 приема, избегая МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА тем самым низкой минимальной концентрации препарата, что может быть причиной неэффективности ЭТ [19]. Несомненно, в настоящее время продолжительность курса ЭТ должна составлять 14 дней, поскольку в этом случае ее эффективность превышает 90 %. Данная позиция задекларирована во всех международных консенсусных документах. Еще одной частой причиной низкой эффективности ЭТ является недостаточное подавление кислотопродукции, поскольку активность АБП зависит от величины рН желудочного содержимого: повышение рН с одной стороны способствует стабильности АБП, с другой - переводит Н. pylori в активную форму, чувствительную к АБП [44]. Наиболее выраженным антисекреторным действием обладают ИПП, при этом их терапевтическая эффективность в основном определяется генетическим полиморфизмом CYP2C19, IL-1B и MDR1. В настоящее время описаны четыре основных фенотипа пациентов: сверхбыстрые метаболизаторы, быстрые метаболиза-торы, у которых скорость метаболизма ИПП быстрая; промежуточные метаболизаторы с замедленной скоростью метаболизма, и медленные метаболизаторы, у которых скорость метаболизма ИПП значительно снижена [2]. Интенсивное образование неактивных метаболитов у так называемых «быстрых метаболи-заторов» ведет к значительному снижению биодоступности ИПП и уменьшению его антисекреторной активности, что также может влиять на общую эффективность ЭТ [45]. Генетический полиморфизм CYP2C19 определяется этническими и индивидуальными характеристиками. [46]. Оптимально выбор конкретного препарата и режима его дозирования должен проводиться на основе определения генотипа пациента по CYP2C19. Однако не всегда проведение такого обследования является доступным, так же, как и невозможно в каждом конкретном случае предсказать тип метаболизма, поэтому для повышения эффективности ЭТ рекомендуется использовать двойные дозы ИПП, а также те препараты, которые метаболизируются преимущественно неферментативным путем, в частности рабепразол [2, 8, 47]. В настоящее время много исследований посвящено изучению эффективности вонопразана - калий конкурентного блокатора соляной кислоты в слизистой оболочке желудка. В Японии тройная эрадика-ционная терапия с использованием вонопразана с амоксициллином и кларитромицином имеет высокую эффективность эрадикации по сравнению с ИПП и рекомендуется в качестве терапии первой линии [48]. Метаанализ, который включал только РКИ, показал, что тройная терапия с использованием вонопразана в качестве альтернативы ИПП имела значительно более высокую частоту эрадикации: 91,4 против 74,8 % (ОШ 3,68; 95%-й ДИ 1,87-7,26; р < 0,05) и меньшее количество побочных реакций: 32,7 против 40,5 % (ОШ 0,71; 95%-й ДИ 0,53-0,95; р < 0,05) [49]. Добавление адъювантного лечения. Отношение к включению пробиотиков в качестве адьювантной терапии неоднозначно, так, например, в американских рекомендациях подчеркивается, что данные препараты не имеют достаточной доказательной базы [19], тем не менее, в ряде метаанализов показано увеличение эффективности эрадикации Н. pylori при добавлении пробиотиков к стандартным схемам, а также снижении частоты нежелательных явлений [50, 51]. В метаанализе 40 рандомизированных исследований с участием 8924 пациентов было продемонстрировано, что добавление пробиотиков к ЭТ увеличивает частоту эрадикации с 71,6 до 81,5 % (ОШ 1,140; 95% ДИ: 1,101-1,180, р < 0,001). Кроме того, у пациентов, принимавших пробиотики, отмечалась меньшая частота побочных эффектов - 18,9 против 39,0 % (ОШ 0,470; 95%-й ДИ 0,391-0,565, р < 0,001) [51]. Zhang M. с соавт. в 2020 г. также провели метаанализ 40 исследований, включающих 5792 пациента, и показали, что включение в ЭТ пробиотиков улучшали эради-кацию примерно на 10 % (ОШ 1,94; 95%-й ДИ 1,702,22, р < 0,00001) и уменьшали частоту побочных эффектов (диарею, запор, тошноту, рвоту) (ОШ 0,56; 95%-й ДИ 0,45-0,70, р < 0,00001) [52]. К препаратам адъювантной терапии относится также цитопротектор ребамипид, который в соответствии с российскими рекомендациями, может назначаться с целью повышения ЭТ в дозе 100 мг 3 раза в сутки. Ребамипид предотвращает адгезию Н. pylori к эпителиальным клеткам слизистой оболочки желудка, а также блокирует продукцию ряда провоспалительных цитокинов. В метаанализе, проведенном Андреевым Д. Н. и соавт. в 2019 г., было продемонстрировано, что добавление ребамипида в схемы ЭТ достоверно повышает эффективность лечения (ОШ 1,737; 95%-й ДИ 1,194-2,527; р = 0,0049) [53]. СООТВЕТСТВИЕ РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКИ СХЕМАМ ТЕРАПИИ С целью достижения высокой эффективности ЭТ при выборе лечения инфекции Н. pylori необходимо строго придерживаться рекомендуемых схем тера-п и и, что не всегда выполняется в реальной клинической практике. С 2013 г. в Европе проводится крупное проспективное многоцентровое наблюдательное исследование - Европейский регистр ведения инфекции Н. pylori («Hp-Eu-Reg»). Последние результаты были опубликованы в 2021 г. [54]. На этот момент обследовано 30 394 пациента из 27 европейских стран, МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА включая Россию, и для анализа назначения стартовой антихеликобактерной терапии было включено 21 533 пациента. Анализ выбора режима терапии первой линии с 2013 по 2018 год показал неоднородность назначений в различных европейских регионах, тем не менее во всех регионах наиболее часто в качестве стартовой терапии использовалась стандартная трехкомпонентная схема: в среднем по всем европейским регионам в 39,4 %, на втором месте находится сопутствующая терапия (19,4 %); в 8,2 % назначалась стандартная тройная с добавлением висмутсодержащих препаратов. При этом чаще всего продолжительность лечения составляла 10 дней (54,8 %), в то время как рекомендуемая всеми руководствами 14-дневная длительность наблюдалась только в 25,6 % случаев. Анализируя российский сегмент европейского регистра Hp-Eu-Reg, Бордин Д. и соавт. показали, что в качестве стартовой терапии в период с 2013 по 2018 год врачи в России чаще всего выбирали стандартную тройную схему (68,9 % в 2013 г. и 62,8 % в 2018 г.), при этом отмечается четкая тенденция к более частому назначению тройной терапии в комбинации с висмутом трикалия дицитратом (с 28,4 до 35,8 %). Однако в большинстве случаев продолжительность терапии не соответствует рекомендованной и составляет 7 и 10 дней (10,2 и 60,8 % соответственно), в то время как 14-дневный режим терапии назначался только в 29 % случаев [55]. В рамках этого исследования отдельно проводился анализ особенностей диагностики и лечения хеликобактерной инфекции в различных регионах. Анализ данных 330 пациентов, вошедших в исследование Hp-Eu-Reg и получавших ЭТ первой линии в Москве, показал, что наиболее распространенным режимом ЭТ в этом случае была стандартная тройная терапия, усиленная препаратами висмута (62 %), тройная терапия назначалась 25 % пациентов, квадротерапия - 6,1 % [34]. Продолжительность стартовых режимов эради-кационной терапии у пациентов Москвы в большинстве случаев составила 14 дней (64,9 %), в 27,7 % случаев назначалась 10-дневная терапия, в то время как 7-дневная схема использовалась только у 4,2 % пациентов. Абдулхаков С.Р. и соавт. провели оценку лечения 437 пациентов, внесенных в Европейский регистр клиническими центрами Казани, и показали, что чаще всего им назначалась стандартная терапия первой линии (64,6 %), затем следует стандартная терапия, усиленная препаратами висмута (21,6 %), при этом продолжительность ЭТ этих режимов в подавляющем большинстве случаев составляла 14 дней (94,6 и 95,0 % соответственно) [56]. Нами был проведен анализ назначения ЭТ в поликлиниках Волгоградской области, который показал, что более половины врачей в качестве терапии первой линии выбирают стандартную тройную схему с добавлением висмута трикалия дицитрата (54,6 %), что соответствует современным принципам по повышению эффективности ЭТ. В 38,1 % случаев применялась тройная терапия без висмута [57]. Было отмечено, что продолжительность ЭТ в среднем составила (10,55 ± 2,63) дня, при этом 7-дневный курс ЭТ проводился 19,8 % больных, 10-дневный - 38,1 %, 14-дневный - 26,4 %. В 15,7 % случаев продолжительность курса ЭТ в медицинской документации не указана. Что касается применения ИПП в схемах ЭТ, то по данным Европейского регистра врачи примерно с одинаковой частотой выбирали один из четырех ИПП: рабепразол (25,9 %), омепразол (25,6 %), панто-празол (24,7 %) и эзомепразол (21,7 %). В нашем регионе лидирующие позиции среди ИПП занимают омепразол (33,3 %) и рабепразол (31,3 %), реже в р ачи назначали пантопразол (20,8 %), эзомепразол (12,5 %) и лансопразол (2,1 %). Достаточно частое применение препаратов с неферментативным путем метаболизма (рабепразола и эзомепразола) является положительным моментом. Применение адъювантной терапии не анализировалось в Европейском исследовании, а по нашим данным в 25,3 % случаев врачи добавляли пробиотики к стандартной тройной терапии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Рефрактерность Н. pylori к ЭТ является одной из наиболее серьезных проблем современного здравоохранения. Приведенные данные исследований демонстрируют, что в реальной клинической практике выбор режима ЭТ и ее продолжительность не всегда соответствует современным рекомендациям. С одной стороны, это может быть обусловлено низким уровнем осведомленности современными гайдлайнами по лечению Н. pylori или собственным взглядом на соответствующую проблему у врачей-терапевтов и гастроэнтерологов. С другой стороны, неэффективными предыдущими попытками ЭТ по стандартным схемам и значимой проблемой современной медицины - низким комплаенсом пациентов. Проводимая оценка эффективности антихелико-бактерной терапии показывает ее снижение в последние годы, прежде всего из-за растущей резистентности Н. pylori к АБП. Охват данными АБР Н. pylori в РФ незначителен, исследования проводились лишь в нескольких регионах, таким образом, полученные данные нельзя переносить на оставшиеся регионы. МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Кроме этого, активность АБТ зависит от степени подавления кислотности в желудке. Одним их определяющих факторов в данном случае является полиморфизм генов, ответственных за фармакокинетику и фармакодинамику ИПП (CYP2C19, IL-1B и MDR1). В связи с этим необходимо внедрение в практическое здравоохранение новых современных методик фармакогенетического тестирования, применение персонализированного подхода к терапии, что позволит спрогнозировать эффективность ИПП и эрадикационных схемах в целом у конкретного пациента. Тщательный мониторинг назначаемых схем ЭТ приведет к сокращению продолжительности заболевания и уменьшению риска рецидивов.

Об авторах

В. И Петров

Волгоградский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой клинической фармакологии и интенсивной терапии, Волгоградский государственный медицинский университет; главный внештатный специалист - клинический фармаколог Министерства здравоохранения РФ; заслуженный деятель науки РФ; заслуженный врач РФ Волгоград, Россия

А. В Пономарева

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: angelvr@yandex.ru
доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии Волгоград, Россия

И. В Ивахненко

Волгоградский государственный медицинский университет

кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры амбулаторной и скорой медицинской помощи Волгоград, Россия

О. В Разваляева

Волгоградский государственный медицинский университет

кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней Волгоград, Россия

А. М Доценко

Волгоградский государственный медицинский университет

ассистент кафедры фундаментальной медицины и биологии Волгоград, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы