PROBLEMS AND PROSPECTS OF PRESERVATION OF REPRODUCTIVE FUNCTION IN PURULENT-INFLAMMATORY COMPLICATIONS AFTER CESAREAN SECTION

Full Text

Послеродовые гнойно-воспалительные осложнения (ГВО) представляют серьезную проблему и являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. Частота их после операции кесарева сечения колеблется, по данным различных авторов, от 2 до 54,3 %. У женщин с высоким риском инфекции частота воспалительных осложнений доходит до 80,4 %, а при сочетании нескольких инфекционных факторов она достигает 91 % [1, 2]. Эндометрит после кесарева сечения составляет от 80 до 89,6 % всех послеродовых эндометритов. В связи с ежегодным ростом в России частоты кесарева сечения проблема лечения пациенток с гнойновоспалительными осложнениями после абдоминального МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА родоразрешения приобретает особое значение [3, 4]. Частота кесарева сечения в России в 2021 г. достигла 31 % и продолжает расти [1, 3, 5]. Столь высокая частота оперативных вмешательств в акушерской практике повлекла за собой и увеличение числа осложнений послеоперационного периода, таких как гнойно-некротический эндометрит, перитонит и сепсис [1]. Вследствие этого прогнозирование, эффективная профилактика, ранняя диагностика и комплексное лечение послеоперационных ГВО имеют определяющее значение в снижении частоты репродуктивных потерь [7, 8]. Известно, что основными факторами, предрасполагающими к развитию перитонита после кесарева сечения, являются дооперационная инфицированность влагалища или полости матки, наличие генитальной или экстрагенитальной инфекции, длительный (более 12 часов) безводный период [2, 9]. Большую роль в развитии воспалительного процесса в матке отводят патогенной и условно-патогенной флоре. Чаще встречаются заболевания, вызванные грамотрица-тельными условно-патогенными микроорганизмами и неспорообразующими анаэробами, а также их ассоциациями с другими представителями условнопатогенной флоры. Большую роль в возникновении гнойно-септических инфекции играет трансмиссивная инфекция. Возбудители последней нередко выделяются в ассоциативной флоре вкупе с другими патогенами, и объективно судить об их истинном значении в настоящее время сложно [10]. Процент обнаружения генитальных микоплазм в содержимом полости матки чрезвычайно высок и достигает 26 % для микоплазм и 76 % для уреаплазм. В большинстве случаев малопатогенные микоплазмы выделяются при эндометрите после кесарева сечения в ассоциации с другими, гораздо более вирулентными микроорганизмами, поэтому трудно сказать, являются ли они возбудителями или просто паразитами [10]. По частоте встречаемости возбудителей послеоперационных гнойно-септических осложнений на первом месте стоят эпидермальный и сапрофитный стафилококки - 67,4 %, золотистый стафилококк - 2,17 %, негемолитический стрептококк - 15,2 %, кишечная палочка - 17,4 %, энтеробактерии - 28,3 %, клебсиелла - 15,2 %, с одинаковой частотой - 4,3 % - протей, трихомонада и синегнойная палочка, дрожжеподобные грибы - 26,1 %, хламидии - 19,6 % [11]. По данным Буяновой С. В. [12, 13], после кесарева сечения происходит первичное инфицирование всей толщи шва на матке с развитием не только эндометрита, но и миометрита. В отношении развития ГВО большое значение имеют генитальные факторы: бесплодие в анамнезе, наличие хронического аднексита, наличие инфекции, передающейся половым путем с ее активацией при настоящей беременности (уреаплазмоз, хламидиоз, герпетическая инфекция), бактериальный вагиноз и ношение ВМК, предшествующее настоящей беременности [4]. К акушерским факторам риска ГВО относят наличие тяжелой преэклампсии, затяжное течение родов, безводный период более шести часов. К интраоперационным факторам следует отнести расположение плаценты по передней стенке и ее предлежание в разрез (placenta cesarea), проведение операции в условиях резкого истончения нижнего сегмента при полном открытии шейки матки, особенно при длительном стоянии головки в плоскости входа в малый таз, наличие технических погрешностей в ходе операции, насильственное выведение головки за счет разрыва тканей матки и соседних органов (мочевой пузырь, мочеточники), продолжительность операции более 2,5 часа и наличие патологической кровопотери [14, 15]. Нарушение техники зашивания разреза (разрыва) на матке, приводящее к ишемии и некрозу нижнего сегмента, неадекватный гемостаз с формированием субфасциальных гематом в предпузырном пространстве и параметрии, использование непрерывного шва для зашивания матки, прошивание эндометрия (фитильный эффект), применение реактогенного материала, особенно шелка и толстого кетгута, использование травматических режущих игл также являются существенными факторами к развитию ГВО [4, 16]. В развитии послеродовых осложнений помимо инфицирования и провоцирующих факторов риска немаловажное значение имеет снижение защитноприспособительных возможностей родильниц. Во время беременности, даже неосложненной, в результате физиологической иммунносупрессии имеет место так называемый транзиторный частичный иммунодефицит, компенсация которого происходит при родоразрешении через естественные родовые пути лишь к 5-6-му дню послеродового периода, а после операции кесарева сечения - к 10-му дню [4, 8]. Жалобы больных с ГВО могут быть скудны, не отражают тяжести состояния пациенток, поэтому большое значение для своевременной постановки диагноза имеет тщательный сбор анамнеза, выявляющий наличие факторов риска, перечисленных выше, длительный лихорадочный период с возобновлением гипертермии после окончания антибактериальной терапии, МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА наличие преходящего пареза кишечника, проведение длительных или повторных курсов антибиотикотерапии [1, 2]. Ведущим клиническим признаком заболевания является не купирующийся эндометрит при адекватно проводимой терапии, что проявляется в нарастании симптомов интоксикации (гектический характер температуры, тахикардия) [1]. При влагалищном исследовании у многих больных шейка матки свободно свисает во влагалище как «парус». Этот симптом, выявленный более чем через 10-12 дней после родоразрешения, является неблагоприятным признаком, отражающим степень выраженности воспалительно-некротических изменений передней стенки матки в нижнем сегменте. Размеры матки у всех больных превышают величину нормы, соответствующей определенным суткам послеродового периода, консистенция органа чаще мягковатая. Четко определить контуры матки часто не представляется возможным, что связано с наличием инфильтратов на передней брюшной стенке и в ретровезикальной клетчатке, свидетельствующим о вторичной несостоятельности швов на матке [17]. Перитонит, развившийся после кесарева сечения, характеризуется ранним началом на 1-2-е сутки после операции, гипертермией (температура тела 39 °С и выше), выраженной тахикардией, парезом кишечника. Симптомокомплекс острого живота встречается редко, боли в животе незначительные, рвоты практически не бывает, симптомы раздражения брюшины не выражены, перистальтика кишечника определяется, после стимуляции кишечника бывает стул [17, 18]. При отсутствии адекватной терапии с 3-4-го дня после операции быстро нарастают признаки интоксикации, экссудация в брюшную полость, транссудация в кишечнике. На 4-9-е сутки развивается перитонит на фоне эндометрита и несостоятельности швов на матке, сопровождающийся обильным гнойным отделяемым из влагалища и попаданием содержимого матки в брюшную полость [18, 19]. Отмечается болезненность матки в области послеоперационного шва, появляются симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки, развивается парез кишечника, в брюшной полости определяется экссудат. Состояние больной резко ухудшается, перитонит прогрессирует, реактивная стадия быстро переходит в стадию декомпенсации и затем в терминальную. Перитонит может быть обусловлен поражением брюшины инфицированным содержимым матки в случае операции, произведенной на фоне хориоамнионита, или проникновением в брюшную полость микрофлоры кишечника в связи с патологическими изменениями его стенки при послеоперационном парезе. Но чаще перитонит возникает в связи с несостоятельностью швов на матке, эндометритом, ранением во время операции соседних органов - мочевого пузыря, кишечника и др. В настоящее время в связи с профилактическим и терапевтическим применением антибиотиков перитонит часто протекает атипично, без классической клинической картины [20]. Одним из наиболее информативных методов диагностики при осложнениях после операции кесарева сечения является ультразвуковой. Анализ эхограмм у больных с поздними осложнениями кесарева сечения позволил выявить ряд общих характерных признаков, свидетельствующих о наличии эндо-миометрита и нарушении процессов репарации в области шва и рубца на матке, - субинволюцию матки с расширением ее полости, наличие в полости матки различных по величине и эхогенности включений (взвесь, гной), а также линейных эхопозитивных структур в виде прерывистого или непрерывного контура (отложение фибрина) на стенках матки, неоднородность миометрия с локальным изменением его структуры в области швов в виде участков пониженной эхогенности в форме бабочки или конуса (зона инфильтрации) [21]. Также характерны локальные расстройства кровообращения в области рубца, выражающиеся в снижении объемного кровотока и повышении индексов сосудистой резистентности до 0,7-0,85 (признаки локальной ишемии) [4]. Общими особенностями послеоперационного акушерского перитонита являются отсутствие четкой стадийности заболевания, связанное с применением обезболивающих препаратов, стимуляцией кишечника и интенсивным, в том числе антибактериальным, лечением, предпринимаемым при первых клинических признаках инфекции, первичное выраженное усугубление «местных» симптомов при наблюдении, то есть отсутствие положительной динамики при адекватном лечении эндометрита. Выделения из половых путей приобретают гноевидный или гнилостный характер (запах от незначительного до резко неприятного). Появляется нависание влагалищных сводов, свидетельствующее о появлении экссудата в брюшной полости. При ректальном исследовании наличие патологического выпота подтверждается нависанием и болезненностью передней стенки прямой кишки. Появляются симптомы, свидетельствующие о генерализации инфекции в виде резкого усиления интоксикации, МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА поражения центральной нервной системы (возбуждение или угнетение), стойкого пареза кишечника, симптомов полиорганной недостаточности [22]. До настоящего времени выбор тактики лечения ГВО остается спорным [8, 22]. Широкое внедрение в клиническую медицину антибактериальных препаратов III и IV поколений, успехи эндоскопической хирургии, разработка новых технологий инвазивных вмешательств под контролем трансвагинальной эхографии и компьютерной томографии открыли новые возможности для клиницистов [23]. Традиционно лечение ГВО в большинстве случаев начинают с назначения антибиотиков широкого спектра действия с последующей сменой по результатам бактериологического исследования. На практике антибактериальное лечение проводят значительно чаще, чем необходимо. В результате этого создается ложное чувство уверенности в том, что все возможные возбудители инфекции уничтожены и обеспечен благоприятный исход заболевания [24]. На протяжении ряда лет большинство клиницистов высказывали мнение о необходимости при перитоните после кесарева сечения выполнения радикальных операций, полагая, что, ликвидировав очаг воспаления, можно значительно снизить риск генерализации инфекции и перехода в сепсис. Хирургическое лечение больных с генерализованными формами ГВО осуществляют по принципам радикального удаления источника инфекции с последующим адекватным дренированием брюшной полости [4, 19]. Производят релапаротомию, экстирпацию матки с трубами, ревизию брюшной полости, поддиафрагмального пространства, боковых каналов, удаление гнойного экссудата и санацию брюшной полости, декомпрессию кишечника с помощью длинных тонкокишечных зондов типа Эбботта - Миллера, адекватное дренирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку. Яичники по возможности стараются сохранить. Действительно, тотальная гистерэктомия может быть единственным способом спасти жизнь молодой женщине, но в результате проведенной операции пациентка теряет репродуктивную функцию, что в конечном итоге может привести к социальным проблемам и ухудшению ее общего состояния здоровья. Особенно эта проблема актуальна для населения с традиционным укладом жизни, где сохраняются строгие семейные взаимоотношения и обязательства. В России такими регионами являются Северный Кавказ, некоторые районы Сибири и приграничные районы Юга России, в которых сильны влияния религиозных традиций и строгого семейного уклада. Вследствие географических условий этих территорий и проживания значительной части населения в труднодоступных местах, сложности оказания высококвалифицированной медицинской помощи в учреждениях первой группы или длительности транспортировки на большие расстояния, частота осложненного течения послеоперационного периода у родильниц значительно выше. Потеря репродуктивной функции представляет собой одно из наиболее значимых последствий для представительниц этих групп населения. Попытки сохранения матки и, тем самым, репродуктивной функции часто представляется неразрешимой задачей, однако имеются редкие публикации о казуистических случаях успешного преодоления этой проблемы. Так, Н. А. Щукина с соавт. [3] описывают случай послеродового гнойно-некротического эндометрита у пациентки на 30-й день после кесарева сечения, выполненного по поводу клинически узкого таза и эндометрита. Поздняя госпитализация и отсроченное начало лечения было обусловлено стертой клинической картиной заболевания с волнообразным течением, что характерно для современного течения ГВО у родильниц и обусловливает длительные массивные и малоэффективные повторные курсы антибактериальной терапии. Пациентке была проведена гистероскопия, во время которой выявлена несостоятельность рубца на матке в связи с гнойно-некротическими изменениями его краев. Выполнена хирургическая санация очага инфекции в виде лапаротомии, иссечения некротических участков шва на матке в пределах здоровых тканей и наложения вторичных швов, что привело к выздоровлению пациентки и сохранению ей репродуктивного органа. В. Т. Рыскельдиева с соавт. [25] приводят 3 клинических случая выполнения органосохраняющих операций при расхождении швов на матке после кесарева сечения и развитии перитонита. Предложен альтернативный гистерэктомии способ проведения операции метропластики и широкого дренирования брюшной полости. Своим примером авторы обосновывают идею о том, что сохранение детородного органа в таких ситуациях возможно и зачастую необходимо. Н. А. Жаркин с соавт. [26] выполнили органосохраняющую операцию при расхождении рубца на матке вследствие эндометрита на 16-й неделе беременности. Края раны были отечными и гипере-мированными, что свидетельствовало о воспалительной реакции тканей, подтвержденной гистологически. МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Пациентка доносила беременность до срока и была родоразрешена в плановом порядке путем кесарева сечения. Безусловно, положительный результат лечения пациенток с ГВО в приведенных случаях обусловлен комплексным подходом, заключающимся в разумной органосохраняющей хирургии и применении инновационных методов восстановления жизненно важных функций организма в условиях септического состояния. Тем не менее углубленное изучение факторов, способствующих избежать гистерэктомии у пациенток с ГВО после кесарева сечения, представляет собой большой научный и практический интерес и требует дальнейшего изучения.

About the authors

N. S.-O Omarov

Dagestan State Medical University

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology with a course of Endoscopy Republic of Dagestan, Makhachkala

A. Sh Dabuzov

Dagestan State Medical University

Email: dabakar52@mail.ru
Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology with a course of Endoscopy Republic of Dagestan, Makhachkala

References

Supplementary files