№ 11 (2017)

Обзор литературы посвящен безопасности коротких курсов глюкокортикостероидов (ГКС) у детей. Проведенный анализ литературы показал, что в целом короткие курсы лечения ГКС характеризуются удовлетворительным профилем безопасности. Наиболее распространенными побочными эффектами ГКС при их применении от 7 до 14 дней являются диспепсия (тошнота, рвота), нарушения поведения и сна. В большинстве случаев те же побочные эффекты становятся причиной отмены ГКС у детей. Наиболее опасным с точки зрения прогноза может стать применение системных ГКС в продромальном периоде ветряной оспы. Длительное использование ГКС (курсы более 2 месяцев) связано как с угнетением функции коры надпочечников, так и с иммуносупрессией. Исследования показывают, что лечение короткими курсами системных ГКС (перорально от 1 до 2 мг/кг/сут преднизолона или преднизона в течение 3-7 дней) не вызывают этих эффектов, даже если они используются несколько раз в течение одного года. Вместе с тем увеличение продолжительности курса лечения системными ГКС свыше 7 дней, по данным ряда исследований, способствует увеличению риска серьезных побочных эффектов.

Неблагоприятные лекарственные реакции (НЛР) представляют собой большую проблему современности в связи с высокой распространенностью и потенциальной серьезностью их исхода. Выделяют тип А (дозозависимые, более распространенные) и тип Б (непредсказуемые, часто более тяжелые и клинически проблемные) НЛР. Детская популяция более уязвима в плане возникновения НЛР из-за незрелости систем, вовлеченных в поглощение, метаболизм, транспортировку и элиминацию лекарственных препаратов, что должно быть учтено при проведении фармакотерапии у детей.

Обсуждается проблема бронхитов, которые относятся к заболеваниям, наиболее часто встречающимся в детской практике, поэтому имеют не только медицинское, но и социальное значение. Представлены классификация, этиология, клиника, принципы лечения данного заболевания. Проблема бронхитов у детей должна изучаться с точки зрения функциональных нарушений, этиологии с возможностью выбора щадящих методов лечения, которые не требуют специального ингаляционного оборудования.

Обсуждается проблема лечения острых инфекций дыхательных путей (ОИДП). Избыточное применение антибактериальной терапии детей с ОИДП требует пересмотра подходов к лечению данной группы заболеваний. В частности, необходимо использование адекватной симптоматической терапии ОИДП в отношении пациентов детского возраста. Комбинированный препарат, содержащий бромгексина гидрохлорид, гвайфенезин и сальбутамола сульфат, эффективно воздействует на проявления ОИДП - кашель и бронхообструкцию. Клинические исследования показали, что применения препарата существенно сокращает сроки заболевания. Это дает основание предполагать, что использование данного комбинированного препарата способствует уменьшению применения антибиотиков детьми с ОИДП. Целесообразно проведение клинических исследований, посвященных оценке влияния средств патогенетической и симптоматической терапии на частоту назначения антибактериальной терапии у детей.

Острые кишечные инфекции широко распространены в мире, показатель заболеваемости и частоты неблагоприятных исходов у детей, особенно первых лет жизни, значительно превышает таковой у взрослого населения. С современных позиций подход к диагностике и лечению должен быть комплексным и персонифицированным. В статье приводятся данные литературы и собственных исследований по эффективности применяемых методов лечения. Отдельно освещен вопрос этиотропной терапии инвазивных диарей. Невсасывающиеся кишечные антисептики являются препаратом выбора в педиатрической практике в большинстве случаев инвазивных диарей.

Повышение уровня маркеров воспаления принято ассоциировать с бактериальной этиологией заболевания, что ведет к назначению антибиотикотерапии. Цель исследования состояла в анализе уровней маркеров воспаления - С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина - при вирусном заболевании, неверная трактовка повышения которых может послужить основанием необоснованного применения антибактериальных препаратов. Проведен ретроспективный анализ 250 историй болезни детей в возрасте от 12 дней до 17 лет 11 месяцев, госпитализированных в отделение диагностики и восстановительного лечения НЦЗД за 2016 г. с острым респираторным вирусным заболеванием. Лейкоцитоз более 15х109/л выявлен у 13% обследованных, чаще - при аденовирусном тонзиллите (29%) и при мононуклеозоподобном синдроме (23%). Уровень СРБ более 30 мг/л также чаще имел место при аденовирусном тонзиллите (57% случаев) и при тонзиллите, вызванном вирусом Эбштейна-Барр (50%). При остальных ОРВИ повышение уровня СРБ наблюдалось лишь в 10% случаев. Повышение уровня прокальцитонина более 2 нг/мл имело место лишь у 10% обследованных. Антибактериальная терапия в клинике проведена только 25 пациентам, в т.ч. по поводу повышения уровня маркеров воспаления на фоне лихорадки (13 пациентов) и при длительности лихорадки более 5 дней (9 пациентов). Течение болезни у детей, которым назначался и не назначался антибактериальный препарат, было аналогичным. Таким образом, у детей с вирусной нозологией возможно повышение уровня маркеров воспаления - чаще всего при наличии тканевого воспаления (тонзиллиты). При вирусном заболевании назначение антибактериальных препаратов по показателям лейкоцитоза и СРБ неэффективно.

Низкое качество медицинской помощи может не только препятствовать достижению желаемых показателей здоровья, но и приводить к неоправданным прямым и косвенным затратам системы здравоохранения в целом. Представлены результаты анализа качества лечебно-диагностической помощи при острых респираторных заболеваниях у детей, госпитализированных в педиатрические стационары (на примере Ростовской области), и ее соответствие утвержденным в Российской Федерации клиническим рекомендациям. Выявлено, что низкое качество медицинской помощи детям с ОРИ было обусловлено необоснованной госпитализацией (66%), избыточным проведением рентгенографии грудной клетки в отсутствие показаний (49%), необоснованным назначением антибактериальной терапии (70%) и антигистаминных препаратов (59%), нерациональной противовирусной и иммуномодулирующей терапией (51%), неадекватным проведением ингаляционной терапии (29%). Гипердиагностика пневмонии имела место в 71% случаев, преимущественно вследствие некорректной интерпретации результатов рентгенологического исследования. Нерациональная антибиотикотерапия при внебольничной пневмонии отмечена в 69% случаев, а полипрагмазия -в 63%. Результаты экспертизы указывают направления для повышения качества медицинской помощи детям: обучение и аттестация врачей в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению респираторных болезней; контроль за использованием антибиотиков и других лекарственных средств в стационарах; внутренний и внешний аудит рентгенологической службы стационаров; регулярный внутренний и внешний аудит качества стационарной помощи.