Том 27, № 5 (2020)

Весь мир переживает пандемию новой коронавирусной инфекции COVID-19, вызванной вирусом SARS-CoV-2. Анализ генома SARS-CoV-2 показал значительное сходство с ранее идентифицированным штаммом коронавируса, который вызвал вспышку т.н. атипичной пневмонии, или тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) в 2003 г. Все возрастные группы восприимчивы к вирусу, при этом пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями более подвержены тяжелому течению болезни. К основным клиническим проявлениям относятся лихорадка, кашель, астения. У части пациентов состояние характеризуется одышкой и гипоксемией, которые могут быстро (в течение одной недели) прогрессировать с развитием острого респираторного дистресссиндрома, септического шока, метаболического ацидоза, нарушения коагуляционной функции и синдрома полиорганной дисфункции. Всем пациентам для уточнения диагноза и наблюдения за развитием болезни рекомендуется выполнять компьютерную томографию органов грудной клетки. Рентгенография органов грудной клетки обладает недостаточной информативностью, а потому ее выполнение нецелесообразно. В большинстве случаев изменения в легочной ткани характеризуются множественными участками уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» и интерстициальными изменениями. Данные об убедительной эффективности какого-либо противовирусного лечения отсутствуют. В настоящее время в рамках этиотропной терапии применяются лопинавир/ритонавир, хлорохин, гидроксихлорохин, рекомбинантный интерферон бета-1b Для своевременного выявления признаков тяжелого течения и осложнений необходим постоянный мониторинг жизненно важных, а также лабораторных показателей. Изучаются наиболее значимые факторы риска тяжелого прогрессирующего течения и неблагоприятного исхода. В настоящем обзоре представлены известные эпидемиологические данные, особенности диагностики и клинического течения, факторы риска неблагоприятного исхода, возможности этиотропного и патогенетического лечения и профилактики.

Внебольничная пневмония (ВП) продолжает оставаться одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире. В 2019 г. вышли в свет согласительные рекомендации ATS - American Thoracic Society (Американское торакальное общество) и IDSA - Infectious Diseases Society of America (Американское общество инфекционных заболеваний) по ведению взрослых пациентов с ВП. Предыдущие рекомендации ATS/IDSA вышли 12 лет назад. В статье рассматриваются основные положения новой редакции согласительных рекомендаций ATS/IDSA, в ряде случаев - по сравнению с позицией российских специалистов. Краткий анализ новых рекомендаций ATS/IDSA-2019 свидетельствует, что содержащиеся в них отдельные положения лишь в минимальной степени отличаются от таковых в рекомендациях 2007 г. А значит, ключевые подходы к диагностике и лечению ВП у взрослых, сформулированные в начале XXI в., остаются актуальными и сегодня.

В статье обсуждается проблема аллергического ринита (АР), распространенность которого в разных странах мира составляет 4-32%, в России - 10-24%. Предоставлены сведения, касающиеся этиологии, симптоматики, диагностики и лечения АР, а также алгоритм ведения пациентов с АР, согласно форме и степени тяжести заболевания. Ввиду широкого спектра препаратов, используемых при АР, практикующему врачу зачастую достаточно не просто рационально составить план лечения пациентов, страдающих данным заболеванием. Выходом из сложившейся ситуации служит назначение комбинированных препаратов, широко представленных на рынке. В отношении АР хорошо зарекомендовала себя комбинация - диметинден+фенилэфрин. Данная комбинация позволяет уменьшать продолжительность применения системных антигистаминных препаратов второго поколения, предупреждать обострение АР, уменьшать фармакологическую нагрузку на пациента и увеличивать его приверженность лечению.

Обоснование. Одними из наиболее клинически значимых среди нежизнеугрожающих заболеваний гортани, приводящих к стойкой потере голоса, являются рубцовые поражения голосовых складок. В настоящее время не существует метода, позволяющего полноценно восстанавливать нормальное строение и вибрационные характеристики голосовых складок и, соответственно, голосовую функцию при рубцовых повреждениях. Цель исследования: изучение морфологии голосовых складок с рубцовыми повреждениями после введения аутологичных мезенхимных стромальных клеток (МСК). Методы. За основу экспериментальной модели выбран зрелый рубцовый процесс голосовых складок. В качестве лабораторных животных использованы 10 лабораторных кроликов, разделенных на 2 группы, которым хирургически удалялась средняя треть правой голосовой складки. Через 90 дней после первой операции проведено второе вмешательство, в ходе которого рубец голосовой складки в пределах видимых границ иссекался и единовременно в полученный дефект проводилась инъекция солевого раствора в 1-й опытной группе, суспензии аутологичных МСК из костно-мозгового резерва - во 2-й. В обеих группах оценка результатов эксперимента проведена через 90 дней после второй операции (через 180 дней от начала эксперимента). Оценка результатов эксперимента проводилась с помощью оптической микроскопии гистологических препаратов с различными окрасками. Результаты. Исследование показало значительный регенераторный потенциал МСК при введении их во вторичную рану голосовой складки. Наиболее интересны изменения в структурах коллагена рубцовой ткани. Рубцы после клеточной терапии имеют меньшую толщину коллагеновых волокон, их микроархитектоника представлена значительно менее плотной укладкой с продольной и взаимно параллельной ориентацией по сравнению с хаотичным расположением коллагеновых фибрилл в рубцах без введения МСК. Заключение. Имплантация МСК в рану голосовых складок после удаления рубца способствует их более полноценной регенерации. МСК могут рассматриваться в качестве возможного источника клеточной терапии пациентов с рубцовыми повреждениями голосовых складок. Обоснована целесообразность дальнейших исследований в этом направлении.

Высокая частота встречаемости лекарственно-индуцированных заболеваний (ЛИЗ), многообразие их клинических проявлений делают эту проблему актуальной для врачей всех специальностей. Нередко практикующие врачи распознают побочные лекарственные эффекты в недостаточной степени, а иногда и вообще не распознают. Это обусловлено тем, что очень часто симптомы болезни, имеющиеся у пациента, можно легко спутать с побочными эффектами лекарственных средств. В статье проанализированы данные многочисленных исследований, посвященных проблеме ЛИЗ. Приводятся сведения о распространенности, клинических проявлениях, статистике госпитализаций, смертности, материальных затратах в связи с развитием ЛИЗ. Раннее выявление и коррекция побочных эффектов могут способствовать снижению заболеваемости и смертности, поэтому данная проблема имеет чрезвычайно большое значение.

Одной из значимых проблем современной медицины, прогрессирующей год за годом, является аллергический ринит (АР). В разных регионах Российской Федерации распространенность АР колеблется в пределах 12-24%. По данным за последние годы, заболеваемость АР неуклонно растет. Проявления ринита оказывают выраженное отрицательное влияние на качество жизни пациентов. АР - это не легкое безобидное заболевание, а предвестник и предрасполагающий фактор при развитии более тяжелых, нередко инвалидизирующих болезней. За последние 4 года разработаны новые международные руководства по диагностике и лечению АР, которые помогли существенно улучшить ведение пациентов с данной нозологией. Создана новая концепция ступенчатой терапии АР на основе контроля клинических симптомов заболевания. В настоящее время в России зарегистрировано свыше 150 наименований противогистаминных препаратов. Из-за многообразия антигистаминных средств выбрать между ними для их максимально эффективного и рационального использования в конкретных клинических случаях достаточно сложно. В лечении больных АР необходимо использовать персонифицированный подход и подбирать оптимальное для каждого пациента лечение на основе проявлений патологического процесса. Следуя алгоритму терапии АР в зависимости от тяжести симптомов, антигистаминные препараты II поколения в качестве стартовой терапии следует назначать пациентам со всеми степенями тяжести течения АР. Антигистаминные лекарственные средства II поколения, используемые для лечения АР, эффективны, безопасны и хорошо переносятся.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является наиболее распространенным хроническим респираторным заболеванием, и ее распространенность растет во всех странах, как в промышленно развитых, так и в развивающихся. Распространенность ХОБЛ составляет около 5% среди населения в целом, и это четвертая по значимости причина смерти в мире. ХОБЛ тесно связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Около 64% людей, страдающих ХОБЛ, проходят лечение от сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания, и примерно один из трех пациентов с ХОБЛ умирает в результате ССЗ. В настоящее время терапия селективными β1-адреноблокаторами считается безопасной для пациентов с ССЗ и ХОБЛ. Регулярный прием селективных β1-адреноблокаторов оказывает существенное влияние на выживаемость пациентов с ХОБЛ в сочетании с ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью. Наиболее безопасными признаны бисопролол, метопролол или небиволол. Отсутствуют убедительные данные о пользе назначения ß-адреноблокаторов больным ХОБЛ без ССЗ. В целях безопасности необходимо начинать прием ß-адреноблокаторов с небольшой дозы вне периода обострения ХОБЛ и тщательно мониторировать возможное появление новых симптомов (например, одышки, снижения толерантности к физической нагрузке, кашля) или изменения в приеме препаратов (например, повышение необходимости в ингаляциях ß-агонистов). Важным считается назначение адекватной бронхолитической терапии (предпочтительнее длительнодействующими антихолинергическими препаратами) при приеме ß-адреноблокаторов.

Обоснование. Микобактериоз легких представляет собой сложное для диагностики и лечения заболевание, развивающееся преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов с ВИЧ, а также с рядом сопутствующих заболеваний легких, в т.ч. с бронхоэктатической болезнью (БЭБ). Описание клинического случая. Представлено динамическое клиническое наблюдение молодой пациентки с сочетанием БЭБ и МБЛ. Описаны ключевые этапы диагностического поиска и сложности установления окончательного диагноза. За длительным безуспешным лечением инфильтративного туберкулеза левого легкого с переходом в цирротический туберкулез последовало оперативное вмешательство в виде резекции левого легкого и пересмотр окончательного диагноза в пользу МБЛ. При этом в клиническом наблюдении продемонстрировано взаимовлияние МБЛ и БЭБ в виде неблагоприятной коморбидной ситуации, при которой возможно прогрессирование обоих заболеваний ввиду неэффективности проводимой терапии. Заключение. Опыт, вынесенный из представленного клинического наблюдения, может быть полезным коллегам при ведении таких коморбидных пациентов. В терапевтической практике достаточно часто наблюдаются пациенты с БЭБ, но в редких случаях диагностический поиск проходит детально в плане выявления у них МБЛ. В то же время среди пациентов с выделением в мокроте кислотоустойчивых бактерий и рентгенологических изменений в легких незамедлительно устанавливается диагноз туберкулеза, что также не исключает диагноза МБЛ. Накопление опыта терапевтических стратегий таких пациентов тоже будет полезным для создания согласованного документа или рекомендаций ведения пациентов с сочетанием этих заболеваний.