Том 26, № 7 (2019)

«Успех - это умение двигаться от неудачи к неудаче, не теряя энтузиазма», или Уроки, которые мы усвоили. Принципы лечения HR+-HER2-метастатического рака молочной железы (мРМЖ) в течение длительного периода времени оставались неизменными. Последовательное применение различных вариантов эндокринотерапии обеспечивало значимое увеличение показателей общей и безрецидивной выживаемости при сохранении высокого качества жизни. Однако с течением времени пациенты прогрессируют в связи с развитием резистентности к проводимому лечению. Изучение причин и способов преодоления резистентности к гормонотерапии привело к раскрытию новых мощных возможностей лечения пациентов с HR+-HER2-мРМЖ. В развитии невосприимчивости к эндокринной терапии фундаментальная роль отведена перекрестным взаимодействиям различных сигнальных каскадов в клетке в результате приобретенных мутаций рецепторов эстрогенов. Нарушение функционирования РI3К-опосредованного каскада представляет собой самое частое нарушение при РМЖ и ассоциировано с резистентностью к эндокринной терапии. Фосфатидил-инозитол-3 киназа (PI3K) уже много лет привлекает пристальное внимание ученых как ключевой координатор процессов роста и жизнедеятельности клетки. В текущем обзоре приведены основные положения, характеризующие клиническую значимость мутации гена PIK3CA, кодирующего киназу PI3K: прогностическая и предиктивная роль мутации гена PIK3CA (PIK3CA+) во всех подтипах РМЖ; а также обосновывается выделение особой группы пациентов, нуждающихся в терапии, подавляющей активность PI3K.

Соотношение нейтрофилов и лимфоцитов представляет собой простой и информативный прогностический биомаркер у больных злокачественными опухолями. В данном обзоре рассмотрены роль нейтрофилов при онкологических процессах и иммунологические основы их взаимодействия с лимфоцитами в процессе развития анергии Т-лимфоцитов. Представлены примеры клинического применения данного соотношения в качестве предиктивного и прогностического маркеров, а также его связь с некоторыми другими факторами.

Обоснование. Рамуцирумаб является первым антиангиогенным таргетным препаратом, улучшающим выживаемость в режиме монотерапии или в комбинации с паклитакселом в трудной популяции больных раком желудка и пищеводно-желудочного перехода после прогрессирования на фоне терапии первой линии. Цель исследования. Сопоставление данных рандомизированного клинического исследования и результатов, полученных в ходе реальной клинической практики. Методы. В условиях СПбГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» проспективно проанализировано 24 случая диссеминированного рака желудка, прогрессирующего на терапии первой линии. Больным в качестве второй линии терапии был проведен режим рамуцирумаб+паклитаксел. Результаты. В ходе проведенного исследования получены следующие результаты: длительность терапии рамуцирумабом варьировалась от 2 до 16 месяцев; медиана длительности терапии составила 5, медиана общей выживаемости - 18 месяцев. Заключение. Полученные показатели сопоставимы с результатами рандомизированного международного регистрационного исследования RAINBOW, что делает приемлемым применение данного лекарственного подхода в реальной клинической практике.

Актуальность. Имеются данные, согласно которым неоадъювантная химиотерапия (НАХТ) в некоторых случаях стимулирует метастазирование рака молочной железы (РМЖ), причем повышенную агрессивность и метастазирование опухоли под действием химеотерапии связывают со стимуляцией опухолевых стволовых клеток, активность которых определяется повышенной экспрессией генов стволовости (ГС). Необходимы новые опухолевые маркеры, ассоциирующиеся с высоким риском прогрессирования заболевания на фоне проводимого лечения, что имеет наибольшую значимость для пациентов, получающих НАХТ в предоперационном периоде. Цель исследования. Оценка непосредственной эффективности НАХТ и безметастатической выживаемости у больных РМЖ в зависимости от наличия в первичной опухоли молочной железы амплификаций регионов локализации ГС. Методы. Ста трем больным, получавшим НАХТ, проведено исследование предиктивной и прогностической значимости наличия амплификаций локусов ГС 3q,5p, 6p, 7q, 8q, 9p, 9q, 10p,10q21.1, 12р, 13q, 16p, 18q, 19p. в опухоли молочной железы до лечения. В зависимости от числа амплификаций в опухоли пациентки были разделены на две группы: с наличием в опухоли ≥2 амплификаций и с единственной амплификацией генов стволовости или без нее. Амплификации ГС определяли при помощи микроматрицы высокой плотности фирмы Affymetrix (США) CytoScan™ HD Array. Результаты. Установлено, что амплификации ГС в первичной опухоли не обладают предсказательной значимостью. Основным результатом исследования стало опреление их прогностической значимости. Было показано, что достижение как полного, так и частичного регресса новообразования на фоне НАХТ у больных РМЖ, в первичной опухолевой ткани которых идентифицировано ≥2 амплификаций любых регионов локализации ГС, приводит к значительному повышению безметастатической выживаемости (Log Rank [Mantel-Cox] p=0,025). В то же время даже хороший ответ на НАХТ не приводит к увеличению выживаемости больных с 0-1 амплификацией ГС. Заключение. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что пользу от применения НАХТ в плане увеличения выживаемости имеют только больные, в опухоли которых до лечения определяется ≥2 амплификаций ГС, и этим пациенткам целесообразно назначение НАХТ.

Высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ВДХТ с аутоТГСК) служит современным стандартом лечения первично рефрактерных форм и первых рецидивов лимфомы Ходжкина (ЛХ). ВДХТ с аутоТГСК эффективна для 50-60% пациентов при первом позднем химиочувствительном рецидиве ЛХ. Современные методы терапии лечения ЛХ. с высокой эффективностью и низкой токсичностью особенно актуальны для пациентов с ЛХ, которые не являются кандидатами для ВДХТ с аутоТГСК, а также при возникновении рецидивов ЛХ. после ВДХТ с аутоТГСК. Аллогенные трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) могут проводиться при рецидивах ЛХ. после ВДХТ с аутоТГСК с сохраненной химиочувствительностью, предпочтительно для молодых пациентов в рамках проспективных клинических исследований. Брентуксимаб ведотин зарегистрирован для лечения пациентов с классической ЛХпосле неудачи (прогрессирование или ранний рецидив) ВДХТ с аутоТГСК или пациентов - не кандидатов для ВДХТ с аутоТГСК, при неудаче двух и более линий химиотерапии (ХТ), для консолидации после ВДХТ с аутоТГСК у пациентов с ЛХ. с высоким риском возникновения рецидива или прогрессирования, в терапии первой линии при распространенных стадиях ЛХ, наиболее предпочтительно для молодых пациентов, пациентов с высоким риском возникновения рецидива. Высокая активность отмечена у ингибиторов контрольных точек PD-1/PD-L1, активирующих противоопухолевый иммунитет (ниволумаб, пембролизумаб), у пациентов с рецидивами ЛХ. Терапевтическая эффективность ингибиторов контрольных точек PD-1/PD-L1 не зависит от ответа на предшествовавшие режимы терапии (первичная рефрактерность или рефрактерность к брентуксимабу ведотину). Перспективные направления терапии ЛХ. связаны с дальнейшим изучением новых мишеней опухолевых клеток и их сигнальных путей.

В статье изложены основные принципы и формы работы медицинского психолога в мультидисциплинарной команде в рамках реабилитации онкологических пациентов. В доступной научной литературе обнаружено крайне мало информации о роли медицинского психолога, принципах и о методологических основаниях психологической реабилитации как части комплексной реабилитации онкологического пациента. Данная статья проливает свет на иерархию и организацию психологической реабилитации в контексте биопсихосоциального подхода реабилитационной службы.

Актуальность. Заболеваемость и смертность, ассоциированные с меланомой кожи, в России, как и в мире в целом, ежегодно растут. Наличие метастазов меланомы в головном мозге (ГМ) традиционно связывают с крайне неблагоприятным прогнозом. В настоящее время доступны различные варианты терапии метастатической меланомы, включая таргетную терапию (ТТ) ингибиторами BRAF и MEK. Новые подходы существенно улучшили результаты лечения метастатической мелономы, в т.ч. у больных с метастазами в ГМ. В данной статье представлен опыт СПбГБУЗ ГКОД в лечении пациентов с метастатической меланомой, имеющих активирующую мутацию BRAF, в т.ч. с метастатическим поражением ГМ. Цель. Проанализировать клинические результаты таргетной терапии пациентов с диссеминированной меланомой. Оценить эффективность данной терапии у пациентов с наличием метастатического поражения головного мозга. Методы. Под наблюдением с 2002 г. по настоящее время находились 44 пациента с диагнозом диссеминированной меланомы кожи. Метастатическое поражение ГМ было выявлено у 8 (18,2%) пациентов, 31 пациент в рамках ТТ получил комбинацию ингибиторов BRAF и MEK (дабрафениб и траметиниб, вемурафениб и кобиметиниб). Монотерапию BRAF-ингибитором получили 11 человек. Пациенты с метастазами в ГМ помимо ТТ подвергались лучевой терапии, двоим проведено хирургическое лечение метастазов. Результаты. Во всей популяции пациентов прогрессирование процесса зарегистрировано у 29 больных из 44 (66%), среди пациентов с метастазами в ГМ - у 3 из 8. Медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) для всех пациентов всех подгрупп составила 12 месяцев, а медиана общей выживаемости (ОВ) - 17 месяцев. Живы 23 из 44 (52,27%) пациентов. В группе больных с метастазами в ГМ медианы ВБП и ОВ не были достигнуты, а средние ВБП и ОВ составили 16,90±3,19 и 20,31±2,86 месяца соответственно. Описание клинического случая. Представлен клинический случай больного меланомой кожи с метастазами в ГМ, продолжительность жизни которого на фоне комплексного лечения (хирургическое лечение+стереотаксическая радиотерапия+ТТ) составляет 2,5 года. Обсуждение. Несмотря на появление в клинической практике множества новых возможностей, лечение пациентов с метастатической меланомой и метастазами в центральную нервную систему остается важной проблемой современной клинической онкологии. Необходима разработка новых комбинированных подходов к терапии, направленных на повышение эффективности лечения и улучшение качества жизни больных. Заключение. Клинический опыт авторов наглядно демонстрирует, что применение комплексного подхода в сочетании с ТТ в реальной клинической практике для лечения больных меланомой и метастатическим поражением ГМ позволяет увеличивать ВБП и ОВ таких пациентов, делая ее сопоставимой с таковой в отсутствие поражения ГМ.

Обоснование. Опухоли из периваскулярных эпителиоидных клеток (ПЭКомы) - крайне редкие мезенхимальные новообразования, способные поражать практически любой орган. Трудности диагностики, отсутствие прогностических факторов и адекватного лечения сокращают общую выживаемость пациентов с данной патологией. В статье приведены последние разработки в области лекарственного лечения злокачественных ПЭКом. Описание клинического случая. Представлено собственное клиническое наблюдение успешного применения эверолимуса 40-летней пациенткой, страдавшей злокачественной ПЭКомой тела матки с метастазами в легких. Терапия продолжалась более 7 месяцев, максимальный эффект лечения - стабилизация процесса. Заключение. Стандартные режимы химиотерапии малоэффективны при ПЭКомах и сопровождаются быстрым развитием прогрессирования процесса. Анализ молекулярных механизмов заболевания привел к появлению нового класса препаратов -mTOR-ингибиторов, в настоящее время являющихся основным методом лекарственного лечения данной патологии. Тем не менее не до конца изучен вопрос о выборе второй и последующих линий терапии. Однако своевременная и правильная постановка диагноза определяет более высокую эффективность проводимого лечения, а значит, повышает качество и продолжительность жизни этой категории больных.