Том 27, № 6 (2020)

Настоящий обзор литературы представляет собой очерк истории развития гормональной контрацепции со времени появления идеи предупреждения беременности и далее на протяжении 60 лет от выпуска первой контрацептивной «таблетки» до наших дней.

Целью настоящего обзора послужило освещение современных и будущих возможностей медицины в профилактике преэклампсии (ПЭ) и плацента-ассоциированных осложнений (ПАО). ПЭ остается одной из значимых причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, обусловливает массу преждевременных родов. Актуальность проблемы ПЭ и ПАО вызвана прежде всего отсутствием эффективного лечения при развернутой клинической симптоматике, а также необходимостью в таких случаях проводить прерывание беременности независимо от срока гестации и прогноза для плода. В связи с этим большое значение для клинической практики приобретает профилактика ПЭ. В обзоре представлена современная концепция патогенеза ПЭ, освещены ключевые моменты нарушений в системе гемостаза, приводящие к развитию клинической симптоматики и ПЭ. Также показано, что дисбаланс между уровнем тромбоксана и эндотелиального простациклина, а также между количеством про- и антиангиогенных факторов у беременных с ПЭ может быть рассмотрен как терапевтическая мишень при профилактике и лечении ПЭ, обоснованно назначение антиагрегантов и антикоагулянтов для профилактики ПЭ. Современные систематические обзоры и мета-анализ показали определенную эффективность антиагрегантов и антикоагулянтов в профилактике ПАО. В обзоре освещена роль дефицита некоторых нутриентов в развитии ПАО и дотации фолатов для их профилактики. Приведенные данные свидетельствуют о том, что на сегодняшний день существуют методы профилактики ПАО, которые позволяют значимо снижать их вероятность на 17-30% у беременных с высоким риском этой акушерской патологии. Однако полного предупреждения и эффективного лечения ПАО на этапе развернутой клинической симптоматики на сегодняшний день не разработано, что приводит к прерыванию беременности в ранние сроки, к перинатальной заболеваемости и смертности. Поэтому разработка новых методов лечения, которые полностью предотвращают или излечивают ПЭ, была бы серьезным достижением для практического акушерства. В обзоре представлены основные направления научных разработок в этом направлении, в частности клинические исследования препаратов, которые позволяют снижать секрецию sFlt-1 и растворимого эндоглина, таким образом излечивать эндотелиальную дисфункцию при ПЭ.

В статье представлены современные подходы к терапии цервицита, ассоциированного с ВПЧ и цервикальной интраэпителиальной неоплазией легкой степени (СМ-1), на основе современных взглядов на этиологию и патогенез этого заболевания. Отмечается, что воспаление служит фактором риска персистенции ВПЧ, кроме того, экспрессия онкобелка E7 вируса папилломы человека (ВПЧ) и повышенный уровень эстрогена 16α-гидроксиэстрона взаимно усиливают друг друга, ускоряя процессы опухолевой трансформации в цервикальном эпителии. Установлено, что уровень аномальных эпигенетических модификаций, в частности уровень промоторного ДНК-метилирования генов противоопухолевой защиты, неуклонно растет по мере прогрессирования CIN и характерен именно для интегративной или трансформирующей формы ВПЧ-инфекции. Поиски щадящих методов лечения CIN-1 позволили установить, что вещество дииндолилметан способно одновременно блокировать множество молекулярных механизмов в ВПЧ-трансформированных клетках цервикального эпителия, опосредующих патологическую клеточную пролиферацию и последующий канцерогенез. Результаты исследований продемонстрировали эффективность и безопасность препарата цервикон-ДИМ, содержащего дииндолилметан, таргетно влияющего на воспаление, патогенез CIN и механизмы дальнейшей опухолевой трансформации. Таким образом, новый терапевтический подход, воздействуя на инфицированные клетки, апоптоз, ключевые молекулярные механизмы патологических процессов в тканях шейки матки на основе использования дииндолилметана, позволит значительно снизить количество неблагоприятных исходов и воспрепятствовать трансформации CIN в рак шейки матки.

Цель исследования: улучшить результаты предоперационной подготовки женщин с пролапсом половых органов (ПТО) III-IV степеней и трофическими нарушениями слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Методы. Проведено простое проспективное наблюдательное неинтервенционное несравнительное клиническое исследование. Была включена 51 пациентка с ПТО III-IV степеней с наличием декубитальных язв слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Степень ПТО определяли по классификации POP-Q. Для комплексного лечения использовали пессарии кубические перфорированные Dr Arabin с индивидуальным выбором размера. Декубитальные язвы лечили путем орошения кавитированными растворами, в некоторых случаях - с помощью аргоноплазменной коагуляции (однократно), геля с хлоргексидином/аллантоином и крема, содержащего эстриол. Результаты. Возраст участниц составил 34-87 лет, в среднем 66,9±12,7 года. Полная эпителизация язвенных дефектов была достигнута во всех случаях (100%), средние сроки заживления язвенного дефекта составили 11,3±2,4 дня. Частота замены размера пессария - 23,5% в течение месяца. Частота побочных эффектов - 1,1%. После заживления язвы 47,1% пациенток были прооперированы, остальные выбрали пессарий для дальнейшего использования. Выводы. Неотъемлемой частью предоперационной подготовки пациенток с тяжелыми формами пролапса, осложненными декубитальными язвами, является комплексное лечение с использованием методики орошения кавитированными растворами антисептиков, вагинальных пессариев, эстриола и средств с эпителизирующим действием, что позволяет достигать достаточно быстрого положительного эффекта в 100% наблюдений и дает возможность провести оперативное лечение в условиях нормальной трофики тканей.

Обоснование. Известно, что половые гормоны, в т.ч. эстрогены, влияют на иммунную систему сложным образом, играют важную роль в патофизиологии аутоиммунных заболеваний. Три четверти всех пациентов, страдающих аутоиммунными заболеваниями, составляют женщины. Несмотря на это, аутоиммунные заболевания редко обсуждаются как проблема здоровья женщин. Цель исследования: сравнить различия в течении аутоиммунного гепатита (АИГ) у женщин репродуктивного, перименопаузального и постменопаузального периодов: клинические, биохимические, серологические и морфологические признаки, а также ответ на иммуносупрессивную терапию (ИСТ). Методы. В ретроспективное исследование были включены 67 пациенток с АИГ, установленным согласно упрощенным критериям AIHG (2008). Проведенный сравнительный анализ трех групп пациенток на разных этапах репродуктивного старения основывался на полученных клинических и лабораторно-инструментальных данных. Результаты. В общей сложности 67 пациенток были ретроспективно проанализированы в отношении клинических, биохимических, иммунологических, морфологических признаков, а также ответа на ИСТ. При сравнении 3 групп женщин с АИГ репродуктивного (21 [31,3%]), перименопаузального (19 [28,3%]) и постменопаузального периодов (27 [40,2%]) выявлены достоверные различия в клинической манифестации: в репродуктивном возрасте активный дебют, представленный клинико-лабораторной картиной, наблюдался в 71,4% (15/21 человек), тогда как в группе пери- и постменопаузального периодов симптомы заболевания выявлялись в 36,8% (7/19) и 29,6% (8/27) случаев соответственно. При сравнении средних значений уровней аланинаминотрансферазы, Y-глутамилтранспептидазы, общего билирубина, иммуноглобулина G пациентки 3 групп имели различия, проявившиеся в значимом снижении уровня биохимической активности в перименопаузальном и далее постменопаузальном периодах. По числу серопозитивных пациенток все 3 группы не имели значимых различий, антитела обнаруживались в 50-60% случаев. Среди пациенток пери- и постменопаузального периодов АИГ на стадии цирроза печени (ЦП) выявлен у 26,3% (5/19 человек) и 33,3% (9/27) против 9,52% (2/21) женщин репродуктивного возраста. Среди пациенток исследуемой группы, находившихся на ИСТ, ответили на ИСТ61,9% (13/21 человек) в группе репродуктивного возраста, 68,4% (13/19) - перименопаузального и 66,7% (18/19) постменопаузального периодов. Число случаев рецидива приняло равные значения во всех трех группах. Наличие сопутствовавших аутоиммуно-ассоциированных состояний встречалось в равном проценте случаев среди пациенток в пери- и постменопаузе - 42,1 против 40,7%, и 28,6% среди женщин репродуктивного периода. Заключение. Проведенный анализ выявил ряд особенностей у больных АИГ женщин перименопаузального периода: более частое индолентное течение заболевания и большее число пациенток с диагностированным АИГ стадии ЦП на момент установления диагноза; гистологическая и биохимическая активность ниже, чем в группе репродуктивного периода. У данной группы наблюдалось сравнительно более частое обнаружение атипичной гистологической картины. Все пациентки постменопаузального периода, которым проводилась ИСТ, достигали ремиссии заболевания, но при завершении чаще наблюдался рецидив. Также наблюдалась более частая встречаемость иммуно-ассоциированных заболеваний. Многообразие клинических проявлений АИГ в зависимости от гормонального фона и возраста нуждается в дальнейшем изучении.

Обоснование. В гинекологической практике для уменьшения выраженности воспалительных процессов в нижних половых путях вмешательство хирургическим путем требует более тщательной подготовки, так как все мероприятия направлены на восстановление репродуктивной функции женщины в дальнейшем. В рамках клинических исследований, у пациенток с воспалительными патологиями нижних половых путей в предоперационном периоде, доказана эффективность противовоспалительного раствора применяемого дополнительно к стандартному подготовительному режиму. Цель исследования: оценить эффективность местного применения вагинального раствора ибупрофена изобутиламмония для профилактики развития местного и системного воспаления при хирургическом лечении заболеваний органов малого таза. Методы. Проведено рандомизированное сравнительное клиническое исследование с участием 60 пациенток в возрасте от 20 до 65 лет, госпитализированных по поводу хирургической патологии в малом тазу с сопутствующим воспалением половых путей. Было сформировано две группы по 30 человек. В контрольной группе пациентки проходили стандартную 2-дневную предоперационную подготовку. В дополнение пациентки основной группы также в течение двух дней получали раствор вагинальный ибупрофена изобутиламмония 1 раз в день утром (раствор заливали во влагалище на 3-5 минут). Для оценки динамики клинических признаков воспаления и симптомов использовали шкалу оценки признаков болезни (ШОП) и адаптированную визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Оценку проводили перед началом лечения и по прошествии 2 дней лечения. Результаты. Характеристики пациенток, зарегистрированных перед началом лечения, статистически значимо не различались. Причиной госпитализации и последующего хирургического лечения стали воспалительные заболевания органов малого таза -27(45%) пациенток, миомы матки - 24 (40%), опущение органов малого таза - 6 (10%), патологические изменения эндометрия - 7 (12 %); у 6 (10 %) пациенток имело место сочетание нескольких основных патологий. Воспаление нижних отделов половых путей, которое оценивалось по трем объективным критериям, было сильно выражено у всех пациенток. В основной группе дополнительное использование раствора вагинального ибупрофена изобутиламмония по сравнению со стандартной терапией статистически значимо более существенно (на 47-70%) уменьшало воспаление нижних половых путей, в 1,5 раза эффективнее снижало выраженность беспокоящих пациенток вагинальных симптомов и в 2-12 раз обеспечивало более быстрое исчезновение этих симптомов. Никаких нежелательных реакций на фоне использования препарата отмечено не было. Заключение. Вагинальный раствор ибупрофена изобутиламмония можно использовать как удобное вспомогательное средство при ведении пациенток с хирургической патологией органов малого таза.

Обзор содержит современные сведения о методах экстренной контрацепции (ЭК), используемых в настоящее время (немедикаментозных и гормональных), об особенностях их применения и эффективности. Левоноргестрел-содержащие таблетки (Эскапел) - наиболее востребованное средство ЭК, обеспечивает контрацептивный эффект с вероятностью наступления беременности лишь 1,1%. Безопасность одномоментного приема дозы 1,5 мг левоноргестрела подтверждена результатами многочисленных исследований. В Консорциуме по экстренной контрацепции такой режим рекомендуется как метод первого выбора.

Своевременное и адекватное назначение антикоагулянтных препаратов в акушерстве - мультидисциплинарное направление, которое интенсивно развивается. Профилактика и терапия тромботических осложнений у беременных, рожениц и родильниц обсуждаются с позиции выбора препаратов, режима дозирования, возможности их замены и определения круга пациенток в различных клинических ситуациях. Низкомолекулярные гепарины сегодня служат препаратом выбора для профилактики и лечения венозных тромботических осложнений во время беременности и послеродовом периоде.

Лекарственно-индуцированные заболевания (ЛИЗ) - это вариант нежелательных лекарственных реакций, способных повышать смертность и/или заболеваемость и/или служат причиной возникновения симптомов, вынуждающих пациента обращаться за медицинской помощью или приводящих к госпитализации. Существуют определенные подходы к ведению больных, позволяющие повышать эффективность диагностики и профилактики ЛИЗ. Одним из главных считают правильность сбора фармакологического анамнеза. Фармакологический анамнез должен аккумулироваться из разных источников: от пациента, родственников или опекуна, от лица, осуществляющего уход за больным; осмотр контейнеров с лекарственными средствами (ЛС), блистеров, упаковок препаратов; различная медицинская документация (выписки, заключения консультаций узких специалистов, результаты лабораторных и инструментальных исследований и т.п.) и др. Информация в истории болезни должна включать демографические данные о пациенте, его вредных привычках, аллергоанамнезе; подробная информация должна быть собрана о всех рецептурных и безрецептурных препаратах, принятых пациентом в течение предшествовавших 6 месяцев, включая те, которые он в настоящий момент уже не принимает. Также необходима обязательная оценка данных лабораторных исследований. Главная задача в диагностике и дифференциальной диагностике ЛИЗ состоит в определении возможной причинно-следственной связи между приемом ЛС и развитием нежелательной побочной реакции. Для этих целей используют специальные шкалы и алгоритмы, например алгоритм Наранжо. Главным принципом коррекции ЛИЗ является отмена препарата-индуктора или его замена на другое ЛС, не обладающее подобным побочных эффектом. Важнейшее значение для профилактики развития ЛИЗ в будущем имеют обучение пациентов, своевременное выявление нежелательных лекарственных реакций медицинскими работниками и передача спонтанных сообщений об их развитии в установленном законодательством порядке в соответствующие органы исполнительной власти (Фармаконадзор).