Том 11, № 6 (2025)

Несмотря на то, что ранее были предложены различные инструменты скрининга и диагностики дефицита питания, «золотой стандарт» в этой области не определен, в связи с чем особую важность приобретает правильная и удобная оценка нутритивного статуса у хрупких пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Цель – оценка нутритивного статуса по шкале CONUT и влияния недостаточности питания на прогноз у пациентов старше 75 лет с ХСН.

Материал и методы. Проспективно в исследование были включены 158 пациентов с ХСН старше 75 лет – 96 (60,8%) женщин и 62 (39,8%) мужчины (Ме [IQR] возраста – 83,0 [77,8–87,0] года). У всех участников определялись нутритивный статус по шкале CONUT и состав тела с помощью биоимпедансного анализа. Композитная конечная точка включала смерть от всех причин и повторные госпитализации по поводу ХСН в течение 1 года после выписки из стационара, вторичная – госпитальную летальность.

Результаты. Нормальный показатель нутритивного статуса (0–1 балл по CONUT) был установлен лишь у 17,1% (n = 27) участников исследования. Нутритивная недостаточность отмечена у 82,9% (n=131) пациентов, при этом легкая степень недоедания (2–4 балла) выявлена у 55,0% (n = 72), умеренная (5–8 баллов) – у 38,2% (n = 50), тяжелая (≥ 9 баллов) – у 6,8% (n = 9) обследованных. Пациенты с тяжелой степенью нутритивной недостаточности отличались выраженными симптомами ХСН, высокой степенью гиподинамии, тенденцией к дефициту активной клеточной и скелетно-мышечной массы. При количестве баллов ≥ 2 по шкале CONUT шанс госпитальной летальности увеличивался в 5 раз (отношение шансов 5,3; 95% доверительный интервал: 1,6–40,7; p <0,05), а смерти или повторной госпитализации по поводу ХСН в течение 1 года после выписки из стационара – в 4 раза (отношение шансов 3,8; 95% доверительный интервал: 1,2–11,6; p <0,05).

Заключение. Оценка нутритивной недостаточности независимо от степени ее тяжести (≥ 2 баллов по шкале CONUT) у пациентов ≥ 75 лет с ХСН позволяет выделить группу высокого риска неблагоприятных исходов.

Цель фенотипирования пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) – стратификация риска, а также оптимизация лечения этого синдрома, сопряженного с крайне негативным прогнозом. В настоящее время актуальна классификация ХСН по параметру фракции выброса (ФВ), согласно которой выделяют ХСН с низкой (ХСНнФВ, ≤ 40%), умеренно сниженной (ХСНунФВ, 41–49%) и сохраненной ФВ (ХСНсФВ, ≥ 50%).

Цель – в условиях одномоментного кросс-секционного исследования установить патогенетические детерминанты фенотипов ХСН ишемической этиологии.

Материал и методы. В исследование вошли 235 пациентов с ХСН ишемической этиологии II– IV функционального класса. Из них была выделена объединенная группа (n = 171) со сниженной ФВ независимо от степени этого снижения (ХСНнФВ, ХСНунФВ) и с ХСНсФВ (n = 64). Изучались клинический профиль пациентов и уровни лабораторных маркеров в циркулирующей крови, в том числе с использованием метода усиленной рамановской спектроскопии.

Результаты. Пациенты с ХСНсФВ были существенно старше: 74,00 ± 8,08 и 69,40 ± 8,94 года соответственно (р = 0,001), с преобладанием среди них женщин (53%). Хотя распространенность артериальной гипертензии оказалась одинаковой в обеих группах, средние цифры артериального давления в группе ХСНсФВ были выше. Перенесенный инфаркт миокарда значительно чаще наблюдался в группе ХСНнФВ – 77,7 против 43,7% в группе ХСНсФВ (р = 0,001). При сопоставимой структуре тяжести синдрома ХСН в группе ХСНсФВ отмечался более низкий уровень NT-proBNP. Параметры, характеризующие повреждение миокарда (тропонин I), дисфункцию эндотелия (Р-селектин), а также концентрацию растворимых рецепторов к конечным продуктам гликирования (S-RAGE), были сопоставимы в группах исследования. Усиленная рамановская спектроскопия (SERS) сыворотки крови не продемонстрировала ее дискриминантной способности в выявлении пациентов с различной ФВ левого желудочка.

Заключение. Наиболее существенным фактором, определяющим фенотип ХСН у пациентов с ишемической болезнью сердца, выступает перенесенный инфаркт миокарда, характерный для пациентов с ХСНнФВ. Также в этой группе следует отметить большую воспалительную активность в соответствии с уровнем лейкоцитов и аланинаминотрансферазы. Преобладание женщин, старческий возраст, повышенные цифры артериального давления оказались более типичны для пациентов с ХСНсФВ.

Общепризнанным является факт неуклонного роста числа больных с подагрой и хроническим гиперурикемическим тубулоинтерстициальным нефритом (ГХТИН), часто формирующимися последовательно при стойкой гиперурикемии. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) служат незаменимым классом лекарств при подагре, но обладают негативным действием на функцию почек, которое, в частности, не исключает риска развития нарушений ренального транспорта магния и магний-дефицитных состояний.

Цель исследования – выяснение влияния селективных НПВП (нимесулида, целекоксиба, эторикорксиба) на ренальный транспорт магния у пациентов с ГХТИН.

Материал и методы. В исследование вошли 132 больных ГХТИН с уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови > 360 ммоль/л, скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) ≥ 60 мл/мин./1,73 м² и с хроническим подагрическим артритом тофусной формы, которые находились на диспансерном наблюдении у нефрологов и ревматологов и нуждались в назначении НПВП в связи с суставным болевым синдромом. Методом адаптивной рандомизации участники были разделены на 3 группы, сопоставимые по возрасту, полу, индексу массы тела, характеру поражения суставов и состоянию функции почек. 1-я группа (n = 48) принимала нимесулид (курсовая доза 6000 мг/мес.), 2-я (n = 44) – целекоксиб (6000 мг/мес.), 3-я (n = 40) – эторикоксиб (2700 мг/мес.). Оценку ренального транспорта магния проводили на основании определения концентрации магния в сыворотке крови и суточной моче с расчетом его клиренса и сопоставляли с расчетной СКФ (по формуле СКD-EPI) до назначения НПВП и на 30-й день их приема. Проведенное рутинное клиническое, лабораторное, ультразвуковое исследование почек позволило исключить иную соматическую патологию.

Результаты. Курсовой прием селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 (нимесулида, целекоксиба и эторикоксиба) в течение 30 дней при лечении подагрического артрита у больных ГХТИН со СКФ выше 60 мл/мин./1,73 м² достоверно приводил к уменьшению расчетной СКФ, увеличению экскреции магния с мочой, его почечного клиренса и умеренному снижению уровня магния в сыворотке крови. Значимых отличий между изучаемыми НПВП в их влиянии на изменение концентрации магния в сыворотке крови, ренального транспорта и рСКФ установлено не было (р >0,05).

Заключение. Развитие дефицита магния в крови, даже при краткосрочном назначении НПВП, требует компенсации гипомагниемии и проведения соответствующего мониторинга.

Длительный постковидный синдром (ДПС) имеет широкую распространенность (от 30 до 80%) и представлен более чем 200 симптомами. При этом структура факторов риска, патогенетические механизмы ДПС исследованы недостаточно. Изучение этих вопросов – перспективное направление в терапии, которое может помочь в предотвращении возникновения ДПС и обеспечении его эффективного лечения.

Цель исследования – на основании кластерного анализа определить фенотипы ДПС и некоторые патофизиологические механизмы их развития.

Материал и методы. В клиническое одномоментное скрининговое исследование был включены 802 больных с симптомами ДПС, которые последовательно обратились в поликлинику с апреля 2020 по апрель 2024 г. ДПС устанавливали при наличии типичных для него признаков и симптомов (в том числе в сочетании с симптомами коморбидных состояний), которые развивались во время или после COVID-19 и продолжались более 12 нед.

Результаты. Средняя продолжительность периода после перенесенного COVID-19 у участников исследования составила 8,5 [3,4; 14,1] мес. 802 пациента были кластеризированы на 6 фенотипов ДПС: 1) полисимптомный с хронической коморбидной патологией; 2) хронический респираторный; 3) кардиоваскулярный; 4) тромбоэмболический; 5) острый респираторный; 6) острый ишемический.

Заключение. Проведение кластерного анализа позволило выделить следующие различия в частоте развития фенотипов ДПС у 802 амбулаторных больных, обратившихся в поликлинику, в течение 4 лет наблюдения: полисимптомный фенотип с хронической коморбидной патологией – 66,6% случаев, хронический респираторный – 14,5%, кардиоваскулярный – 5,2%, тромбоэмболический – 2%, острый респираторный – 8,0%, острый ишемический – 3,7%. Для каждого фенотипа (кластера) ДПС определены специфические предикторы его формирования. Доказано, что патогенетические механизмы развития ДПС отличаются в зависимости от кластера.

Острый кардиоренальный синдром является частым осложнением острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ОДХСН), которое ассоциировано с высоким риском развития острого повреждения почек (ОПП), что ухудшает прогноз и затрудняет терапию. Возможность раннего выявления ОПП и оптимизации лечения с использованием комплексной оценки венозного и почечного застоя по протоколу VExUS и натрийуреза остается недостаточно изученной.

Цель – оценить клинико-прогностическую роль общего венозного и почечного застоя по протоколу VExUS в развитии ОПП у пациентов с ОДХСН, а также их влияния на диуретик-ассоциированный натрийурез.

Материал и методы. В исследование были включены 155 пациентов с ОДХСН (средний возраст 72±12 лет), госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии. Участникам проводились допплерографическая оценка венозного застоя по протоколу VExUS, анализ натрийуреза через 2 ч после введения первой дозы фуросемида.

Результаты. Венозный застой выявлен у всех пациентов, при этом тяжелый застой 3-й степени – у 54,8%. ОПП диагностировался у 57% участников, чаще при тяжелом венозном застое (77,8 против 33,3 и 36,4% при легком и умеренном застое соответственно; p <0,001). Монофазный почечный кровоток ассоциировался с риском развития ОПП (относительный риск 3,61; 95% доверительный интервал: 1,82–7,14; p <0,001). Концентрация натрия в моче <70 ммоль/л через 2 ч после введения фуросемида чаще наблюдалась при тяжелом венозном застое и монофазном почечном кровотоке. Пациенты с выраженным общим и почечным застоем имели меньший диурез и потребность в более высоких дозах фуросемида.

Заключение. У пациентов с ОДХСН тяжелый венозный застой и выраженные нарушения почечного кровотока по данным VExUS ассоциированы с повышенным риском развития ОПП и снижением натрийуретического ответа на первую дозу фуросемида. Комплексная оценка этих параметров может использоваться для ранней стратификации риска и оптимизации диуретической терапии.

Хроническая сердечная недостаточность с супернормальной фракцией выброса (ХСНснФВ) встречается у 2,5–25% пациентов, преимущественно у женщин с неишемическим генезом данного синдрома, с сопутствующими заболеваниями в виде артериальной гипертензии, сахарного диабета, фибрилляции предсердий и низким уровнем N-концевого промозгового натрийуретического пептида. Больные с ХСНснФВ характеризуются высоким уровнем смертности и неблагоприятным прогнозом. Высокая летальность этой когорты пациентов стала причиной для детальной проработки клинического профиля пациентов с ХСНснФВ.

Цель обзора – обсудить существующую терминологию и отрезное значение фракции выброса левого желудочка, выше которого возможно рассматривать пациента как имеющего ХСНснФВ, особенности патофизиологии, встречаемость данного фенотипа в популяции лиц с сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса левого желудочка, связь генетической предрасположенности с развитием ХСНснФВ. Представлена информация о клинической картине, особенностях течения на фоне мультиморбидности и текущих принципах верификации ХСНснФВ. Обсуждается возможное влияние фармакотерапии на прогноз пациентов с ХСНснФВ.

Тромботические осложнения остаются основной причиной сердечно-сосудистой смертности в России и мире. Ацетилсалициловая кислота (АСК) – ключевой компонент антитромботической терапии, однако ее применение ограничено риском желудочно-кишечных осложнений. Комбинация АСК с магния гидроксидом позволяет минимизировать побочные эффекты при сохранении высокой эффективности.

Цель представленного литературного обзора – проанализировать современные данные о применении АСК в сочетании с магния гидроксидом в профилактике тромботических осложнений у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В статье рассмотрены классификация антитромботических препаратов, роль и место АСК в профилактике повторного инфаркта миокарда, ишемического инсульта, нестабильной стенокардии и тромботических осложнений после сосудистых вмешательств в соответствии с современными клиническими рекомендациями, а также особенности действия и преимущества комбинации АСК с магния гидроксидом

Гипокалиемия имеет широкий спектр возможных причин и сопряжена с риском серьезных осложнений. В статье приведено редкое клиническое наблюдение пациентки со стойкой гипокалиемией и неконтролируемым течением артериальной гипертензии, возникших вследствие синдрома псевдогиперальдостеронизма на фоне приема терапевтических доз препарата глицирризиновой кислоты. Представленный клинический случай иллюстрирует важность тщательного сбора анамнеза, в том числе лекарственного, у всех больных, а также повышенной настороженности в отношении вторичных причин развития артериальной гипертензии и нежелательных явлений, ассоциированных с приемом широко спектра различных препаратов (в том числе содержащих глицирризиновую кислоту), в особенности у пожилых людей и/или пациентов с заболеваниями печени.

Миллионы пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями получают ацетилсалициловую кислоту (АСК), однако у части из них, несмотря на лекарственную терапию, возникают острые события. Одной из предпосылок развития кардиоваскулярных событий в группах повышенного сердечно-сосудистого риска может быть отсутствие ответа на стандартные низкие дозы АСК. В последние годы активно обсуждаются возможные причины и факторы риска этого явления, в том числе его связь с наличием у препаратов АСК кишечнорастворимой оболочки, а также возможные пути преодоления с выделением наиболее уязвимых групп пациентов, у которых предпочтительнее назначение определенных форм АСК или индивидуальный подбор дозы. В статье обсуждаются новые клинические исследования, посвященные данной проблеме, и соответствующие изменения в рекомендательных документах.

В статье представлен обзор современных подходов к диагностике метаболически ассоциированной жировой болезни печени с акцентом на трудности верификации диагноза у пациентов с нормальным индексом массы тела. Рассмотрены новые критерии постановки диагноза, предложенные в клинических рекомендациях 2024 г., а также возможности применения транзиентной эластографии с контролируемым параметром затухания как перспективного метода неинвазивной диагностики. Особое внимание уделено фенотипу метаболически ассоциированной жировой болезни печени без ожирения, его распространенности и патофизиологическим особенностям. Практическая значимость обзора заключается в обобщении современных данных, способствующих своевременному выявлению заболевания в условиях амбулаторной практики.

Артериальная гипертензия – ведущий модифицируемый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Для увеличения продолжительности жизни у пациентов с артериальной гипертензией необходим адекватный контроль артериального давления (АД) с целью снижения риска кардиоваскулярных осложнений. В качестве стартовой терапии большинству пациентов рекомендована комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Наиболее часто назначаемой комбинированной антигипертензивной терапией стало сочетание длительно действующих дигидропиридиновых антагонистов кальция и блокаторов рецепторов ангиотензина II. Новая комбинация азилсартана медоксомила и амлодипина характеризуется синергичным механизмом антигипертензивного действия, комплементарной фармакокинетикой, может обеспечивать 24-часовой контроль АД и уменьшение его суточной вариабельности, а также способствует достижению целевого АД с наибольшей вероятностью в сравнении с комбинациями других сартанов с амлодипином.