Том 8, № 4 (2022)

В настоящее время для профилактики и лечения тромбозов широко используются антагонисты витамина К (АВК) и прямые пероральные антикоагулянты. При этом продленная антитромботическая терапия (АТТ) значительно повышает риск возникновения геморрагических осложнений. Цель исследования - анализ возможных причин развития внутричерепных геморрагических осложнений на фоне продленной оральной антикоагулянтной терапии в реальной клинической практике. Материал и методы. В проспективное клиническое исследование включен анализ внутричерепных геморрагических осложнений на фоне продленной оральной АТТ в амбулаторных условиях. Изучалось наличие вероятных факторов, которые могли привести к развитию геморрагический осложнений, исходы осложнений и их частота, данные о лекарственном препарате, показания для назначения АТТ, сопутствующие заболевания и их фармакотерапия, уровень МНО для пациентов, получающих АВК, особенности фармакогенетического профиля пациента, а также уровень артериального давления (АД) при госпитализации пациента в стационар. Результаты. 93,5% пациентов при поступлении имели артериальную гипертензию (АГ) без достижения целевого значения АД (в 60,9% случаев при поступлении была зафиксирована АГ 3-й степени), требующую фармакотерапии антигипертензивными препаратами. Сопутствующая терапия была представлена лекарственными средствами, взаимодействующими на уровне цитохромов 450 с используемыми антитромботическими препаратами. Лабораторный мониторинг медикаментозной гипокоагуляции на 15 фоне терапии варфарином показал, что на момент госпитализации в стационар уровень МНО был выше 3,0 единиц в 91,67% случаев. В группе пациентов с внутримозговым кровоизлиянием полиморфизм генов MDR1IC/T1, MDR11G/T1, возможно, оказывал влияние на развитие кровотечения. Заключение. Недостаточная приверженность пациента к фармакотерапии, недооценка функции почек приводят к неблагоприятным последствиям в виде кровотечения, повышения смертности и, следовательно, к увеличению затрат здравоохранения.

Одним из наиболее значимых полиморфизмов гена рецептора витамина D (VDR), модулирующих биологические эффекты этого витамина, является однонуклеотидный полиморфизм BsmI (A>G) гена VDR. Цель исследования - установить возможный генетический вклад однонуклеотидного полиморфизма BsmI (A>G) гена VDR в реализацию плейотропных эффектов витамина D после коррекции его уровня нагрузочными и поддерживающими дозами колекальциферола у женщин поздней менопаузы. Материал и методы. В период с октября 2018 по март 2020 г. 100 пациенткам поздней постменопаузы были проведены диагностика коморбидной патологии, молекулярно-генетическое исследование полиморфизма BsmI (A>G) гена VDR методом ПЦР-РВ, оценка уровня 25(OH)D сыворотки крови методом ECLIA, модифицированного менопаузального индекса (ММИ), психического статуса (шкала MMSE) и качества жизни (опросник SF 36). Для кор- 31 рекции уровня 25(OH)D сыворотки крови применялся водный раствор колекальциферола (Аквадетрим) в стандартных дозах, рекомендованных Российской ассоциацией эндокринологов. Результаты. Распределение частот генотипов полиморфного маркера BsmI гена VDR составило 13, 47 и 40% для минорной гомозиготы AA, гетерозиготы AG и гомозиготы GG соответственно. GG-генотип полиморфного маркера BsmI гена VDR ассоциируется с более низкими показателями индекса коморбидности Чарлсон (p=0,042), показателями менопаузальных расстройств (p=0,023) и более высокими показателями качества жизни в отношении интенсивности боли, способной ограничивать повседневную активность (p=0,025), по сравнению с пациентками, имеющими AA/AG-генотипы. Гомозиготные по минорной A-аллели женщины продемонстрировали увеличение когнитивных способностей по шкале MMSE (p=0,001) и снижение выраженности психоэмоциональных расстройств ММИ (p=0,027) после применения стандартных нагрузочных и поддерживающих доз колекальциферола. Заключение. Продемонстрирована возможная протективная роль G аллели полиморфного маркера BsmI гена VDR в отношении коморбидной патологии, менопаузальных расстройств и качества жизни пациенток поздней постменопаузы.

Разработчики клинических практических рекомендаций KDIGO по острому почечному повреждению (ОПП) считают, что, помимо сывороточного креатинина, для оценки риска развития этого заболевания необходимо введение новых биомаркеров. Цель исследования - изучение и оценка прогностической и диагностической значимости маркеров NGAL и KIM-1 в крови при ОПП у пациентов, получающих антибактериальную терапию. Материал и методы. Методом проспективного анализа у 276 послеоперационных больных отделения урологии и колопроктологии была оценена частота ОПП в соответствии с критериями клинических практических рекомендаций KDIGO после назначения антибиотиков. Критерием отбора больных в исследовании являлась инициация антибиотикотерапии. Исследование уровня сывороточных концентраций новых маркеров, креатинина и протеинурии проводилось перед назначением антибиотика, через 24-48 ч после назначения антибактериального препарата, а у пациентов с ОПП - через 72-96 ч, далее раз в сутки до восстановления функции почек. Результаты. Критически значимый для развития ОПП уровень KIM-1 через 24-48 ч после назначения антибиотиков составлял И17 пг/мл (ОШ 24,2; 95% ДИ: 7,2-75,8). Критический уровень NGAL по результатам ROC-анализа составлял «103 нг/мл до назначения антибиотиков (ОШ 15,1; 95% ДИ: 5,8-39,3), p <0,0001. Заключение. Определение уровней NGAL и KIM-1 у больных с риском развития ОПП позволяет улучшить прогноз развития и диагностику этого заболевания, что, в свою очередь, создает предпосылки для повышения эффективности терапии и снижения риска серьезных нефротоксических реакций при лечении антибактериальными препаратами. Уровень NGAL менее 103 нг/мл может служить прогностическим фактором развития ОПП при назначении антибактериальных средств. Повышение KIM-1 в сыворотке крови более 117 пг/мл в течение первых 24-48 ч после назначения антибиотиков может рассматриваться как ранний диагностический критерий развития ОПП.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) являются одними из самых распространенных бактериальных заболеваний во всем мире и наиболее частой причиной назначения антибиотиков и госпитализаций, связанных с инфекционным процессом. О Цель исследования - клинико-экономическая оценка внедрения локального протокола санации мочевыводящих путей (МВП) на основании анализа динамики спектра и чувствительности к фосфомицину и фторхинолонам ведущих микроорганизмов, выделенных из мочи пациентов, поступивших для планового эндопротезирования тазобедренного (ТБС) или коленного суставов (КС) за период 2018-2020 гг. Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ результатов микробиологических исследований мочи пациентов, поступивших для планового эндопротезирования ТБС или КС с 2018 по 2020 г. В исследование включены все положительные результаты без учета полученного титра бактерий. К ведущим возбудителям относили микроорганизмы, доля которых составила более 5%. Выполнено фармакоэкономическое моделирование применения фосфомицина и фторхинолонов для санации МВП. Подсчитаны медицинские затраты на курс санации МВП этими антибиотиками, эффективность каждой стратегии, рассчитан коэффициент эффективности затрат, проведен анализ минимизации затрат. Результаты. За исследуемый период получено 872 положительных посева мочи и выделено 1266 микроорганизмов. Ведущими в спектре уропатогенов были E coli (43%), K pneumoniae (16%), E faecalis (15%). Доля продуцентов ESBL среди изолятов E coli составила 32,2%, K pneumoniae - 37,7%. Большинство штаммов E coli, K. pneumoniae сохраняют чувствительность к фосфомицину (99 и 79%), чувствительность к фторхинолонам значительно ниже (53 и 46%), доля чувствительных к ципрофлоксацину штаммов E faecalis составила 76,5%. Прямые медицинские затраты на курс санации МВП фторхинолонами на 32% выше, чем фосфомицином. Эффективность стратегии применения фосфомицина (EF) составила 70%, фторхинолонов - 47%, коэффициент эффективности затрат (CER) для фторхинолонов в 2,2 раза выше, чем фосфомицина. Заключение. С учетом спектра возбудителей инфекции МВП, их чувствительности к антибиотикам, данных фармакоэкономического исследования можно сделать вывод о целесообразности включения фосфомицина в локальный протокол с целью санации МВП у пациентов ортопедического профиля.

Сахарный диабет 2-го типа (СД 2) характеризуется высоким риском развития ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности. Цель работы - оценка состояния коронарных артерий у лиц со стенокардией напряжения в сочетании с СД 2. Материал и методы. Проанализированы данные коронароангиографии и проведено сравнение результатов по данным историй болезней пациентов, проходивших лечение в медицинском учреждении Республики Ингушетия. В исследование было включено 70 пациентов в возрасте от 45 до 74 лет (34 мужчин и 36 женщин) со стенокардией напряжения и СД 2. Результаты. По локализации стеноза в сегментах коронарных артерий можно сделать вывод, что у пациентов со стенокардией напряжения и СД 2 более выражен стеноз дистального отдела (41% у мужчин, 47% у женщин). У женщин со стенокардией напряжения и СД 2 типа стеноз дистального сегмента выявляется чаще (47%), тогда как стенозы остальных сегментов составляют не более 33%. Заключение. По данным коронароангиографии, у мужчин и женщин с диабетом преобладают средние и тяжелые степени поражения коронарных артерий. Отмечается выраженное поражение ствола левой коронарной артерии, наблюдается преимущественное поражение дистального отдела коронарных артерий. Суммарное количество баллов по анатомической шкале SYNTAX Score у больных диабетом мужчин составляет 30, у женщин - 27.

Ингибиторы янус-киназ (JAK) включены как в отечественные, так и в ряд международных руководств по лечению новой коронавирусной инфекции. С целью оценки безопасности применения этого класса лекарственных средств для упредительной патогенетической терапии COVID-19 проведен систематический обзор с метаанализом полученных результатов. Материал и методы. С помощью запросов в международных и российских базах данных произведен поиск контролируемых исследований барицитиниба и тофацитиниба, рекомендованных к использованию в России в качестве средств упредительной терапии при легком и среднетяжелом течении COVID-19. Результат. Получены данные о трех рандомизированных клинических исследованиях. Метаанализ их результатов, касающихся общего количества серьезных нежелательных явлений и нежелательных явлений, относящихся к классу «Инфекций и инвазий», продемонстрировал статистически достоверные данные о большей безопасности барицитиниба и тофацитиниба в отношении рисков развития указанных событий в сравнении со стандартной терапией. Отношение рисков серьезных нежелательных явлений в группах сравнения составило 0,82 (95% ДИ: 0,69-0,96; p=0,02), отношение рисков «Инфекций и инвазий» - 0,78 (95% ДИ: 0,63-0,97; p=0,03); в обоих случаях результат был в пользу применения ингибиторов янус-киназ. Заключение. Проведение исследований различного дизайна в более широкой популяции пациентов позволит более точно оценить риски развития вторично-бактериальных инфекций на фоне краткосрочного приема ингибиторов янус-киназ в рамках упредительной патогенетической терапии COVID-19.

В статье представлен клинический случай сочетания у пациентки анемии хро-О нических заболеваний и гетерозиготной мутации His63Asp (H63D) гена гемохроматоза HFE. У наблюдаемой пациентки отсутствовали клинические признаки гемохроматоза, но наблюдалась гиперферритинемия, а также было определено носительство гетерозиготной мутации His63Asp (H63D) гена гемохроматоза HFE. Вариант гетерозиготной мутации H63D не подтверждает диагноз наследственного гемохроматоза, тем не менее у ее носителей может отмечаться стойкое повышение относительно референтных значений уровня ферритина (>500 нг/мл) и коэффициента насыщения трансферрина в сыворотке крови, что необходимо учитывать при интерпретации данных лабораторных исследований и постановке диагноза.

Одной из причин развития рестриктивной кардиомиопатии является амилоидоз сердца, приводящий к тяжелой, рефрактерной к терапии сердечной недостаточности. Несмотря на детально изученное поражение сердца при амилоидозе, это заболевание диагностируется достаточно поздно в связи с отсутствием специфичных клинических симптомов. Иногда диагноз верифицируется по данным патологоанатомического вскрытия. В статье приводится описание клинического случая системного амилоидоза, дебютировавшего резистентной сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца в виде фибрилляции предсердий. Представленное наблюдение подтверждает важность раннего скрининга на амилоидоз, который позволяет своевременно начать специфическую терапию.

В современных условиях назначение пациентам рациональной фармакотерапии представляется далеко не самой легкой задачей. Изменения образа жизни, а также постепенное увеличение продолжительности жизни населения привели к тому, что существовавший ранее подход «один пациент - одно заболевание» устарел и не может быть использован в клинической практике. В связи с этим грамотный подбор лекарственной терапии больным, имеющим несколько заболеваний одновременно, требует от врача широкого круга знаний как в рамках патофизиологии, так и клинической фармакологии; в частности, особое значение имеют знания о лекарственной безопасности и органопротективных свойствах препаратов. В предлагаемой статье освещены вопросы эффективной и безопасной фармакотерапии у коморбидных пациентов с акцентом на сердечно-сосудистые заболевания. Приводится клинический пример рационального медикаментозного лечения артериальной гипертензии с использованием в составе комбинированной терапии тиазидоподобного диуретика индапамида у пациента с ожирением и дислипидемией.