FEATURES OF NUTRITIONAL SUPPORT FOR DYSPHAGIA. THE ROLE OF A SPEECH THERAPIST

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

В исследованиях зарубежных авторов определяется необходимость проведения нутритивной поддержки и составления корректного плана логопедической диагностики и реабилитации для обеспечения достаточного обеспечения пациента пищевыми субстратами, гидратации и защиты дыхательных путей от аспирации при приеме пищи через рот при дисфагии и недостаточности питания [13, 15, 23, 30, 32].

В клинической практике лечения пациентов с нарушениями центральной нервной системы нередко специалисты сталкиваются с проблемой риска развития нутритивного дефицита, подтвержденного данными клинической диагностики. Это происходит в тех случаях, когда пациенты не могут полноценно и в достаточном объеме принимать пищу через рот. Возникающий при этом дефицит экзогенных поступающих питательных веществ субстратов, как правило, сопровождается изменениями трофического гомеостаза и, как следствие этого, различными структурно-функциональными и метаболическими нарушениями, приводящими к снижению адаптационных резервов организма [12].

Нарушение акта глотания может быть как причиной, так и следствием недостаточности питания [18, 20]. У большинства пациентов НОД является причиной уменьшения разового и суточного объема принимаемой пищи через рот, что определенно приводит к недостаточности питания. Тем самым формируется атрофия скелетных мышц, затрагивающая и глотательную мускулатуру, ухудшается состояние полости рта, появляется недостаточность иммунитета. В совокупности все вышеперечисленное формирует порочный круг, усугубляющий дисфагию. В 1987 году было доказано, что применение диеты модифицированной консистенции (ДМК) позволило уменьшить количество осложнений, обусловленных нейрогенной дисфагией. ДМК – это диета с изменением вязкости жидкостей или консистенцией пищи [23]. ДМК применяется для оптимизации безопасности глотания, уменьшения риска возможной аспирации и повышения эффективности питания у пациентов с дисфагией с учетом вероятности развития нутритивного дефицита.  В настоящее время существует также специализированное питание с модифицированной консистенцией.

Целью настоящего обзора является анализ необходимости корректного проведения диагностики и реабилитации пациентов с дисфагией и влияния дисфагии на качество жизни и нутритивный статус пациента.

 

Роль логопеда в диагностике дисфагии и определения нутритивных потребностей пациента

Важнейшим фактором диагностики дисфагии является тщательное обследование пациента с патологией нервной системы, которое должно решать следующие задачи:

- определение этиологии и механизма нейрогенной дисфагии;

- определение ранней индивидуальной стратегии питания больного (через рот или необходимо проведение зондового питания);

- профилактика и выявление возможных осложнений дисфагии;

- разработка программы лечебно-реабилитационных мероприятий.

В 2011 году клиническое исследование функции глотания (КИФГ) определено в сотрудничестве с рабочей группой НОД Немецкого общества инсультов и Немецкого обществом неврологов Гунтрамом В. Икенштейном и соавторами, как наиболее информативный метод для оценки расстройств глотания. По мнению автора при ведении пациентов недостаточно анамнеза и клинической оценки акта глотания, чтобы принять решение о лечении дисфагии, но и необходимо дополнительное инструментальное обследование. Наиболее точный результат выявления дисфагии будет получен при соотнесении инструментального обследования с данными клинической картины [6]. Необходимость введения четкого алгоритма диагностики и медицинской реабилитации для выполнения практических задач (которые призваны решать логопеды в клинике), определяется в соответствии с действующими не только в нашей̆ стране, но и во всем мире профессиональными стандартами. Участие логопеда в решении задач диагностики и медицинской реабилитации пациентов с дисфагией отвечает запросам, формулируемым со стороны реабилитационной медицины. Это неизбежно привело к обязательному внедрению в структуру реабилитационных мероприятий логопедической помощи.

Процесс реабилитации пациента во время нахождения его в стационаре, в первую очередь должен быть направлен на максимально раннее и полное возвращение больного к обычному приему пищи для полноценной̆ жизни, преодоление последствий болезни, функциональных нарушений и послеоперационных осложнений. Реабилитационные и логопедические мероприятия должны начинаться как можно в более ранние сроки, при этом следует ориентироваться не только на уже сформировавшиеся патологические симптомы, но и на профилактику ожидаемых. В этом плане реабилитационно-коррекционная работа логопеда должна быть предопределяющей перспективы развития возможных осложнений НОД.

Для обеспечения полноценного взаимодействия в структуре единой мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК), диагностики и реабилитации дисфагии логопеду отводится главенствующая роль. Он разъясняет другим специалистам какие стратегии для определения тактики питания больного лучше всего подойдут при выборе варианта приема пищи в каждом конкретном клиническом случае.

Оценка качества жизни (КЖ) пациента до и после проведения реабилитационных мероприятий является индикативным критерием эффективности оказания специализированной помощи больным в условиях стационара. Эффективность проведения этих мероприятий во многом определяет результат всей медицинской реабилитации в целом и наличие положительной динамики восстановления нарушенных функций в работе с пациентами всеми специалистами МДРК.

 

Качество жизни (КЖ) при дисфагии

Восстановление функции глотания приводит к улучшению нутритивного статута и качества жизни [21]. В соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), здоровье — это состояние полного физического, умственного и социального благополучия. Понятие КЖ определяются основополагающими аспектами, включающими в себя физическое состояние, психическое здоровье, социальную активность и функциональные компетенции. По мнению зарубежных исследователей нарушение глотания и контроля за слюноотделением, ограничения возможности приема пищи, недостаточная калорийность рациона, увеличение времени для приема пищи, а также дополнительное усилие необходимые для приема пищи приводит к существенному нарушению качества жизни [28]. Аналогичное исследование Ekberg и соавторов в 2002 году показало, что 45% пациентов получали удовольствие от приема пищи, 41% больных испытывали страх при приеме пищи, 36% избегали принимать пищу в присутствии других [20].

Исследование Гунтрама В. Икенштейна и соавторами в 2010 году проводился анализ влияния режима приема пищи на показатели качества жизни пациентов с НОД. Авторы сделали выводы об ухудшении показателей качества жизни, в связи с необходимостью применения загущенных жидкостей, зондового питания и изменением способа приготовления пищи. Таким образом, можно предположить, что раннее возращение к пероральному приему пищи улучшает показатели КЖ пациента с НОД в период нейрореабилитации. При этом важно учитывать этические аспекты при сохранении необходимости приема пищи через зонд и понимать влияние данной процедуры на качество жизни. Выбор питания пациента через назогастральный зонд, всегда должен рассматриваться как метод кратковременной терапии в сочетании с проведением нейрореабилитационных мероприятий, требующий строгих медицинских показаний, и согласие пациента и или его представителя [25].

 

Клиническое исследование функции глотания (КИФГ) как первый этап терапии нарушений глотания

Для специфической оценки нарушений глотания используются такие исследования, как:

1. Клиническое исследование нарушений глотания;
2. Инструментальные методы исследования.

Все полученные результаты клинического исследования, которое проводит логопед должны быть документированы в истории болезни. Во многих стационарах при высокой распространенности НОД, высоких материальных затратах обусловленных, нутритивными и респираторными осложнениями дисфагии существует нехватка штатных и экономических ресурсов для диагностики и коррекции нарушений глотания у пациентов с различными неврологическими заболеваниями.

По мнению зарубежных и отечественных исследователей начальный обязательный этап КИФГ, проводимый средним медицинским персоналом в первые часы госпитализации, позволяет выявить пациентов группы риска с нарушений глотания, которые требуют дальнейшего клинического обследования [1, 2, 3, 8, 25]. Немецким Обществом Инсультов первичный скрининг акта глотания и методы нутритивной поддержки пациентов обязательно входят в программу обучения [26]. Зарубежными исследователями были сделаны выводы, что первичный скрининг с применением негазированной воды не вызывает высокого риска развития аспирационной пневмонии [22, 26, 29, 39]. В 2005 году Perry L. был разработан протокол диагностики нарушений глотания для сестринского персонала, который позволяет выявить нарушения глотания с высокой чувствительностью. Данный протокол широко используется и в нашей стране [6].

Основной задачей логопедической диагностики нарушений глотания является: оценка эффективности глотания пищи и жидкости для удовлетворения нутритивных потребностей; определение возможных нарушений функциональных способностей при приеме пищи и жидкости. По мнению авторов [17, 34], изучающих распространенность нутритивной недостаточности среди госпитализированных больных с дисфагией, вызванной неврологическими заболеваниями, есть прямая зависимость между наличием и степенью тяжести дисфагии и риском развития нутритивного дефицита. Авторы сделали вывод, что НОД может ухудшать, имеющийся нутритивный дефицит. Протокол МОГ скринингового тестирования с использованием воды указан в действующих в нашей стране клинических рекомендациях по дисфагии. Анализ результатов теста должен проводиться с использованием критериев Дэниэлса [18].

Дальнейшая диагностика требует междисциплинарного подхода. По мнению зарубежных и отечественных авторов МДРК должна состоять из нескольких групп специалистов, например: средний медперсонал, врачи специалисты по нарушениям глотания (логопеды), диетологи, гастроэнтерологи, лор врачи, неврологи, хирурги, радиологи и врачи реабилитологи [7, 8, 17]. Особое место авторы относят участию семьи и ближайшего окружения. С этой целью необходимо создание специальных школ по обучению родственников и ухаживающего персонала особенностям кормления, приготовления пищи и приема пищи пациентов с установленной НОД различной степени тяжести.

Для пациентов, которые могут принимать пищу через рот, но им необходимы продукты с модифицированной консистенцией необходимы дополнительные алгоритмы диагностики. С данной целью следующим этапом КИФГ предлагается тестирование, входящее в логопедическое обследование диагностики нарушений глотания, а именно тестирование у постели больного. Команда специалистов в Барселоне в 2008 году разработала безопасный метод клинической оценки (volume-victory swallow test V-VST), c применением продуктов различной вязкости (нектар, жидкость и пудинг) в объеме 5-20 мл, назначаемых последовательно с постепенным возрастанием трудности проглатывания [16]. Стратегия 2 вышеперечисленных методов направлена на предотвращение аспирации после начала исследования кашель снижение сатурации кислорода в крови ниже 3%, изменения характеристик голоса, которые рассматриваются как клинические признаки аспирации и нарушения безопасности и эффективности глотания. Тест является базовым безопасным и точным клиническим методом со 100% чувствительностью определения нарушений безопасного глотания, определение аспирации и определение нарушений эффективности глотания [35]. Тест является эффективным методом клинического исследования функции глотания и соотносится с рекомендациями, возложенными в систематическом обзоре Bours et al., указывающими на необходимость обязательного применения пульсоксиметра во время проведения теста с водой и использование в качестве окончательных параметров оценки наличия кашля и удушья, изменений голоса [14]. Результатом 2 исследований должно быть решение вопроса о возможности приема пищи перорально.

Риск аспирации определяется по значению показателя шкалы FCM (functional communication measure). Данная шкала определяет диету пациента, схему приема жидкости и медикаментов. Метод разработан для описания функциональных способностей в процессе терапии речевых нарушений National Outcomes Measurement System (NOMS) американской ассоциацией слуха и речи American Speech-language-Hearing Association (ASHA). В Германии с 2002 года по рекомендации немецкой ассоциации неврологов используют Шкалу Несостоятельности глотания (SDS) [32], в которой отражены в бальной оценке возможности приема пищи перорально.

Во тех случаях, когда неинструменьальных методов диагностики недостаточно для преодоления недостаточности питания, поддержания или восстановления нутритивного статуса, исключения «немой» аспирации пациентам с НОД рекомендуется проведение фиброоптического исследования глотания (ФЭИГ), согласно рекомендациям Немецкого Неврологического Общества, является обязательным исследованием при нейрогенной дисфагии [33]. Во многих неврологических и реабилитационных центрах при проведении ФЭИГ обязательно присутствуют невропатолог и специалист по нарушениям глотания [38].

В Федеральном Центре Мозга и Нейротехнологий с 2019 года данные тесты введены в состав медицинской документации главным внештатным специалистом по медицинской реабилитации Минздрава России, ФМБА России, заведующей кафедрой медицинской реабилитации ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, руководителем НИЦ медицинской реабилитации ФГБУ ФЦМН ФМБА России д.м.н., проф. Г.Е. Ивановой, с непосредственным участием всей логопедической службы центра, учитывая высокую распространенность НОД при различных неврологических заболеваниях, наличием серьезных осложнений НОД (недостаточность питания, снижение КЖ, аспирационную пневмонию, риска высокой летальности).

Основой обоснования изменения режима приема пищи пациентов с дисфагией при первичном логопедическом обследовании является тщательная многоэтапная комплексная диагностика с обязательным заполнением медицинской документации с подробным планированием режима питания пациента с НОД на всех этапах медицинской реабилитации. Логопедическое консультирование является обязательным для всех поступающих в стационар пациентов для улучшения возможностей перорального приема пищи консультирование является первым важным этапом реабилитации еще до начала энтерального питания.

Таким образом, можно сделать вывод о необходимости коррекции рациона питания всех пациентов с установленной НОД после детальной проведенной логопедической диагностики, которая является неотъемлемой частью КИФГ для исключения возможного развития нутритивного дефицита, в связи с невозможностью полноценного перорального приема пищи и жидкости. Необходимо создание школ для среднего и младшего медицинского персонала, родственников пациентов на базе реабилитационных или неврологических стационаров, где освещаются особенности и ожидаемые риски при дисфагии. Все вышесказанное определяет необходимость проведения полноценного комплексного логопедического обследования с включением в диагностические протоколы совместные инструментальные методы диагностики нарушений глотания.

 

Диета с модифицированной консистенцией пищи и зондовое питание

Результатом КИФГ у каждого конкретного пациента с НОД, поступающего в стационар, может быть назначение диеты модифицированной консистенции при установленной и зафиксированной в медицинской документации изменение режима перорального приема пищи. В отличие от реабилитационных логопедических процедур, которые изменяют физиологию глотания, данный метод является модификацией процесса глотания (компенсаторный метод). Было доказано, что ДМК позволяет уменьшить количество осложнений, обусловленных НОД [23]. Другими авторами был представлен вывод, что ДМК позволяет пациенту более оперативно возобновить прием пищи и жидкости, что предотвратит возникновение патологических сформировавшихся паттернов в функции приема нутриентов, изменений в глотательных центрах коры головного мозга [6]. Как только функция глотания восстанавливается, спонтанно или на фоне проведения медицинской реабилитации, необходимость в применении энтерального питания уменьшается.

Важную роль ДМК играет по мере прогрессировании неврологических нарушений. По данным зарубежной и отечественной литературы ДМК позволяет расширить пероральный прием пищи и жидкости более безопасно и эффективно, что имеет важное значение для поддержания нутритивного статуса и повышения качества жизни данной категории пациентов. Необходимо отметить, что обычная диета с модифицированной консистенцией требует более тщательного мониторинга потребления пациентов энергии и белка и может приводить к развитию нутритивного дефицита. Многие источники также указывают на необходимость дополнительной нутритивной поддержки как с помощью перорального энтерального питания методом сиппинга, в том числе и готовыми смесями с уже модифицированной консистенцией, так и с помощью энтерального зондового питания специализированными продуктами [19, 25, 5, 11]. Использование готовых смесей для перорального энтерального питания с уже модифицированной консистенцией могут совмещать в себе коррекцию нутритивного статуса и проведение реабилитационных мероприятий.

По этическим соображениям и в действующих клинических рекомендациях отражена необходимость добровольного согласия пациента или его законного представителя для изменения режима питания.

При транзиторной дисфагии назогастральный зонд является кратковременным методом коррекции режима питания, при этом необходимы специальные методы логопедической коррекции, основанные на компенсаторных возможностях каждого конкретного пациента [13]. Одним из таких методов медицинской реабилитации является введение в режим питания пациентов с НОД диеты с модифицированной консистенцией пищи (ДМК), а именно специализированная диета с изменением консистенции пищи в целях оптимизации безопасности глотания и повышения эффективности питания у пациентов с дисфагией [24]. В современной практике медицинской реабилитации существующих диет с внесением в меню пищи модифицированной консистенции. Процесс приготовления пищи должен производится в соответствии с «Тестами IDDSI» от 2019 г., которые предназначены для подтверждения свойств текучести или характеристик консистенций определенных продуктов на момент тестирования [40]. Тестирование пищи и жидкостей должно производиться в том состоянии, в каком они будут подаваться к столу (особенно должна учитываться температура продукта).

Таким образом, при выраженных нарушениях глотания нутритивная поддержка и конкретный индивидуальный план логопедической терапии (сочетание ДМК и выбора метода логопедической терапии для адаптации или компенсации НОД) являются особенно важными для достаточного питания, гидратации пациентов и предотвращения осложнений дисфагии.

 

Заключение

Частым осложнением у пациентов неврологического профиля является развитие дисфагии. Дисфагия – опасное состояние, приводящее к аспирации, белково-энергетической недостаточности и развитию инфекционно-воспалительных осложнений. Эти осложнения в свою очередь помимо увеличения времени пребывания больного в стационаре могут приводить и смерти пациента. Диагностика и лечение дисфагии у пациентов неврологического профиля является неотъемлемой частью процесса медицинской реабилитации, направленного на восстановление пациента и улучшения качества его жизни.

About the authors

Maria Khlyustova

Federal Center for Cerebrovascular Pathology and Stroke of the federal Medical and biological agency of the Russian Federatioin

Author for correspondence.
Email: Khlyustova.maria@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-4477-6155
SPIN-code: 3653-9420

Leading Speech Therapist of the Research Center for Medical Rehabilitation of the Federal Center for Brain and Neurotechnology of the FMBA of Russia

Russian Federation, 117513, MOSCOW CITY, STR. OSTROVITYANOVA, 1\10

References

Supplementary files