The effectiveness of specialized high-viscosity nutritional formulas in restoring swallowing function in patients with dysphagia at the acute phase of ischemic stroke

全文:

Обоснование

Проблема нейрогенной дисфагии у пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) актуальна в связи с её значительной распространённостью и серьёзными последствиями. Дисфагия, то есть нарушение глотательной функции, нередко наблюдается у пациентов после инсульта, особенно при псевдобульбарных и бульбарных расстройствах. По статистике до 50% пациентов с инсультом сталкиваются с нарушениями глотания, что требует своевременной реабилитации и профилактики осложнений.

Помимо физиологических нарушений дисфагия приводит к социальным и экономическим последствиям. Пациенты испытывают значительные ограничения в повседневной жизни, что снижает их качество жизни и может приводить к социальной изоляции. Экономический аспект проблемы также значителен, так как пациенты с тяжёлыми формами дисфагии требуют дорогостоящего лечения, длительного пребывания в стационаре и постоянного ухода.

При использовании шкал PAS и FEDSS для оценки клинических результатов обнаружено, что лучшее восстановление функции глотания достигается посредством тренировок с применением смесей разной вязкости. Более плотные смеси и твёрдая пища интенсивнее стимулируют рецепторный аппарат глотки, что способствует активному восстановлению динамического стереотипа глотания. Переход с густых смесей на более жидкие облегчает восстановление навыка глотания жидкой пищи.

В большинстве случаев, особенно при псевдобульбарных нарушениях, для выраженного клинического эффекта достаточно 10 дней тренировок. При тяжёлых бульбарных расстройствах тренировки можно продлить до 2 нед и более. Данные исследований подтверждают эффективность тренировок под эндоскопическим или видеофлюороскопическим контролем для восстановления глотания у пациентов с ИИ, что согласуется с литературными данными [1–10]. При этом негативное влияние дисфагии на лечение и реабилитацию пациентов [11–17] требует применения подобных методик в острый и критический периоды ИИ, особенно в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Использование тренировочного метода реабилитации с подбором смесей разной вязкости у пациентов с нейрогенной дисфагией при ИИ позволяет достичь значительного улучшения функции глотания, особенно у пациентов с псевдобульбарным синдромом [18–20]. Однако интубация трахеи и проведение респираторной поддержки усиливают дисфагию и могут снижать восстановительный потенциал: происходит наложение постэкстубационной дисфагии на дисфагию нейрогенную. Этот фактор следует учитывать, так как в такой группе пациентов часто отмечается более тяжёлое течение инсульта.

Пациентов, прошедших разглатывание и перешедших на самостоятельное питание, целесообразно вести с дополнительным питанием и с использованием белкового модуля, такого как Фрезубин Протеин, — концентрированного источника белка на основе молочной сыворотки с высоким содержанием незаменимых аминокислот [16, 19, 20]. Применение белкового модуля позволяет обеспечить высокие потребности в белке у пациентов в период реабилитации после критического состояния и в послеоперационном периоде, а также улучшить результаты лечения [16, 19, 20].

Цель исследования — оценить эффективность специализированных питательных смесей различной вязкости в восстановлении функции глотания у пациентов с дисфагией в остром периоде ИИ в составе комбинированной терапии.

Методы

Пациенты случайным образом распределены на две группы: основную (ОГ) и контрольную (ГК). ОГ получала специализированные питательные смеси Fresenius Kabi различной вязкости, а ГК — традиционное питание. Тяжесть нарушений глотания и её динамика оценивалась с помощью шкал PAS (Penetration–Aspiration Scale) и FEDSS (Fiberoptic Endoscopic Dysphagia Severity Scale).

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова, г. Оренбург.

Математическое моделирование и обработку данных производили в программе STATISTICA-10.0 (StatSoft, США), а также StatTech v. 4.6.3 (ООО «Статтех», Россия).

Количественные данные представлены в виде медианы (Me), верхнего и нижнего квартилей [Q1; Q3], качественные — в виде абсолютного количества (n) и процентов (%). Достоверность различия количественных показателей оценивали с помощью непараметрического U-критерия Манна–Уитни, качественных показателей — критерия хи-квадрат Пирсона. В качестве значимого принят уровень достоверности p <0,05.

Результаты

В исследование включены 65 пациентов с ишемическим инсультом (ИИ), возраст которых варьировал от 45 до 80 лет. Пациенты случайным образом распределены на две группы: ОГ и ГК.

ОГ состояла из 30 пациентов с дисфагией, связанной с бульбарным и псевдобульбарным синдромами, ГК включала 35 пациентов с аналогичной патологией. Для восстановления функции глотания в ОГ применяли специальные смеси с различной вязкостью Fresenius Kabi с целью разглатывания, формирования утраченного навыка и обеспечения потребностей в белке и энергии. В ГК вошли пациенты, получавшие пищу разной консистенции без применения специализированных смесей. Разделение на группы никак не повлияло на объём и качество оказанной медицинской помощи, в обеих группах проводились занятия с логопедом.

Использованы смеси различных консистенций: густой заварной крем (самая густая из всех), натуральный йогурт, две консистенции в виде сиропа — ступень 1 и ступень 2 (из перечисленных самые жидкие смеси). В ОГ разглатывание проводили 2 раза в сутки с использованием смеси подходящей вязкости для данного пациента. При отсутствии признаков аспирации переходили на смеси с меньшей вязкостью (рис. 1).

Рис. 1. Принципиальная схема разглатывания с использованием смесей различной вязкости

Fig. 1. Schematic diagram of swallowing retraining with nutritional formulas of varying viscosity

Основные результаты исследования

В первый день тяжесть нарушений глотания по шкале PAS была сопоставима в обеих группах (ОГ — 5,97±0,3, ГК — 6,03±0,98). До 5-го дня различия были незначительными, но с 5-го дня в ОГ наблюдалась более выраженная динамика восстановления глотания. На 5-й день в ОГ тяжесть составила 4,50±0,73, в ГК — 4,86±0,81, а на 10-й день — 2,73±0,58 и 3,17±0,51 соответственно. Различия по шкале PAS статистически значимые (p=0,002) (рис. 2). Следует отметить, что пациенты, находившиеся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), изначально имели более тяжёлые нарушения глотания в сравнении с пациентами на самостоятельном дыхании.

Рис. 2. Сравнительная динамика восстановления функции глотания у пациентов с ишемическим инсультом и дисфагией по шкале PAS

Fig. 2. Comparative dynamics of restoration of swallowing function in patients with ischemic stroke and dysphagia according to the PASS scale

Аналогичные тенденции выявлены при сравнении динамики восстановления глотания в ОГ и КГ при мониторинге по шкале FEDSS. Так, на 1-й день тяжесть дисфагии была сопоставима (ОГ — 4,80±0,41, ГК — 4,82±0,38), но на 10-й день в ОГ она составила 2,70±0,46, а в ГК — 3,14±0,60, а различия стали статистически значимыми (p=0,002) (рис. 3). Важно, что различия для обеих групп становятся статистически значимыми с 8-го дня, а у пациентов, находившихся на ИВЛ, восстановление шло медленнее.

Рис. 3. Сравнительная динамика восстановления функции глотания у пациентов с ишемическим инсультом и дисфагией по шкале FEDSS

Fig. 3. Comparative dynamics of restoration of swallowing function in patients with ischemic stroke and dysphagia according to the FEDSS scale

У пациентов с псевдобульбарным синдромом на 1-й день степень выраженности дисфагии в ОГ составляла 6,20±0,83, в ГК — 6,08±1,07. К 10-му дню показатели дисфагии в ОГ снизились до 2,55±0,51, тогда как в ГК — до 3,16±0,55 (p=0,0004). Достоверные статистические различия между группами начали проявляться с 7-го дня лечения. Динамика восстановления функции глотания по шкалам PAS и FEDSS более выражена у пациентов в ОГ с псевдобульбарным синдромом с 7-го до 10-го дня (p <0,001). В то же время у пациентов с бульбарным синдромом различий в показателях между группами не отмечалось, случаи аспирации и пневмонии не регистрировались.

Восстановление функции глотания было замедленным у пациентов с бульбарным синдромом и тех, кто находился на ИВЛ. К 10-му дню половина пациентов с бульбарным синдромом в ГК продолжали находиться на зондовом питании.

Среди пациентов с псевдобульбарным синдромом 4 (16%) человека в ГК не завершили все этапы восстановления функции глотания; в ОГ таких пациентов было 2 (10%). К 10-му дню все они оставались на зондовом питании. К моменту выписки 2 (8%) пациента из ГК продолжали получать питание через зонд; оба имели бульбарные нарушения. В ОГ подобных пациентов к моменту выписки не было.

Обсуждение

Исследование показало, что использование специализированных питательных смесей различной вязкости способствовало более быстрому восстановлению функции глотания у пациентов с дисфагией после ИИ. С 5-го дня реабилитации в ОГ, получавшей смеси разной вязкости, наблюдалась значительная положительная динамика по шкалам PAS и FEDSS по сравнению с ГК, где пациенты получали обычное питание. К 10-му дню у пациентов с псевдобульбарным синдромом в ОГ отмечены более низкие показатели выраженности дисфагии, а у некоторых пациентов с бульбарным синдромом и на ИВЛ восстановление шло медленнее.

Одна из особенностей тяжёлых острых нарушений мозгового кровообращения, в том числе и ишемического типа, — продлённая ИВЛ. В связи с этим для пациентов нейрореанимационного профиля крайне актуальна проблема постэкстубационной дисфагии (ПЭД), возникающая вследствие трахеопищеводного разобщения у пациентов на ИВЛ [17]. По разным данным частота встречаемости ПЭД варьирует от 3 до 62% [17]. Таким образом, использование специализированных питательных смесей повышенной вязкости у пациентов с ПЭД может быть рекомендовано к применению в отделениях реанимации и интенсивной терапии в целях повышения безопасности акта глотания [17].

Ключевое отличие данного исследования от ранее опубликованных работ, посвящённых проблеме восстановления функции глотания у пациентов с дисфагией различной этиологии, — публикация анализа посуточной динамики соматического и неврологического статуса пациентов с дисфагией и их корреляции с восстановлением функции глотания. Основные этапы терапии дисфагии, развившейся вследствие ИИ, базируются на принципах 3С-стратегии старта нутритивной поддержки у пациентов в критическом состоянии (своевременность, ступенчатость, специализированность) [16, 17]. Своевременность подразумевает раннее начало нутритивной поддержки при критическом состоянии. Ступенчатость заключается в соблюдении алгоритма постепенного набора белка и энергии во избежание перекрамливания пациента в первые сутки пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Специализированность предполагает использование гипернитрогенных смесей с умеренной калорийностью, которые специально разработаны для пациентов в критических состояниях.

Таким образом, исследование базируется на принципах доказательной медицины и подтверждает основные выводы ранее опубликованных работ по проблеме дисфагии [16–20].

Заключение

Использование специализированных питательных смесей у пациентов с дисфагией в остром периоде ИИ в составе комбинированной терапии способствует ускоренному восстановлению функции глотания и улучшению клинического прогноза, превосходя традиционные методы питания по эффективности. Стоит отметить, что в ходе исследования у пациентов не наблюдалось аспирационной пневмонии, а также отсутствовала прогрессия белково-энергетической недостаточности.

Дополнительная информация

Вклад автора. В.И. Ершов — организация, формирование концепции, написание статьи, подбор литературных источников. Автор одобрил версию для публикации, а также согласился нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова, г. Оренбург, протокол № 3 от 03.10.2018 г.

Источник финансирования. Автор заявляет об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Раскрытие интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения.

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

Additional information

Author contribution. V.I. Ershov was responsible for study organization, conceptualization, article writing, and sources review. The author has approved the final version for publication and took responsibility for all aspects of the work, ensuring proper investigation and resolution of any issues related to accuracy and integrity of any of its part.

Ethics approval. The study protocol was approved by the local ethics committee of City Clinical Hospital named after N.I. Pirogov, Orenburg (protocol No. 3, dated October 3, 2018).

Funding source. No funding.

Disclosure of interests. The authors declare that they have no competing interests.

Statement of originality. Previously published data were not used in creating this article.

Data availability statement. All data obtained in this study are presented in the article.

Generative AI. Generative AI technologies were not used in creating this article.

Provenance and peer-review. This article was submitted unsolicited and underwent standard peer review procedures, involving two external reviewers, an editorial board member, and the scientific editor of the journal.

作者简介

Vadim Ershov

编辑信件的主要联系方式.
Email: ervad2010@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9150-0382
SPIN 代码: 2400-1759

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

参考

补充文件

附件文件

动作

1. JATS XML

下载

2. Fig. 1. Schematic diagram of swallowing retraining with nutritional formulas of varying viscosity

下载 (87KB)

索引源数据

3. Fig. 2. Comparative dynamics of restoration of swallowing function in patients with ischemic stroke and dysphagia according to the PASS scale

下载 (94KB)

索引源数据

4. Fig. 3. Comparative dynamics of restoration of swallowing function in patients with ischemic stroke and dysphagia according to the FEDSS scale

下载 (90KB)

索引源数据