Nutritional support in acute pancreatitis: a review of clinical guidelines

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Острый панкреатит — распространённое заболевание, которое часто требует госпитализации. Россия входит в группу стран с высокой заболеваемостью: более 80 случаев на 100 000 человек (по данным за 2019 г.) [1]. Пик заболеваемости наблюдается в возрасте 50–60 лет, летальность также повышается с возрастом. В среднем смертность составляет примерно 1% [2]. Однако у пациентов с полиорганной недостаточностью или панкреонекрозом этот показатель может достигать 15% [3]. В случае развития инфицированного панкреонекроза риск летального исхода увеличивается более чем в два раза [4]. Исследователи отмечают рост заболеваемости острым панкреатитом на фоне гипердислипидемии. В совокупности с увеличением распространённости метаболического синдрома это способствует общему росту заболеваемости [5]. В 2022 г. J. Iannuzzi и соавт. опубликовали метаанализ 44 исследований, посвящённый динамике заболеваемости острым панкреатитом с 1961 по 2016 г. Согласно данным, общая заболеваемость ежегодно увеличивается на 3,07%. Рост заболеваемости регистрировали в странах Северной Америки и Западной Европы, тогда как в странах Азии значительных изменений не наблюдали [6].

Этиология и патогенез острого панкреатита

По этиологии выделяют следующие формы острого панкреатита: алкогольно–алиментарный, его доля составляет 20–55% случаев в зависимости от региона; билиарный встречается в 35–45% случаев; травматический панкреатит развивается в 2–4% случаев в результате повреждения поджелудочной железы, в том числе после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии или оперативного вмешательства [7, 8]. К последней группе относят случаи острого панкреатита, возникающие на фоне ряда состояний: аутоиммунных процессов, сосудистой недостаточности, васкулитов, приёма лекарственных препаратов, инфекционных заболеваний, аллергических реакций, дисгормональных нарушений (например, во время беременности или менопаузы), а также заболеваний близлежащих органов. В зарубежной литературе отдельно выделяют идиопатический острый панкреатит, на долю которого приходится 15–20% случаев [7].

С точки зрения патофизиологии, панкреатит вызывает локализованное повреждение поджелудочной железы. Оно происходит из-за преждевременной активации трипсиногена и его превращения в трипсин не в просвете протока, а внутри ацинарной клетки. Это связано с повышением давления в протоках, нарушением кальциевого гомеостаза и изменением pH. В результате преждевременно активируются другие ферменты, такие как эластаза и фосфолипаза, которые повреждают ткань поджелудочной железы и запускают каскад воспалительных реакций. При прогрессировании заболевания развивается синдром системной воспалительной реакции, что приводит к полиорганной недостаточности и гибели пациента [9].

Оценка степени тяжести течения острого панкреатита

По тяжести течения выделяют две степени острого панкреатита: лёгкую (острый отёчный панкреатит), которая развивается в 80–85% случаев, и некротическую, возникающую в 15–20% случаев. Некротическая форма имеет клинические проявления средней тяжести или тяжёлого течения. У значительного числа пациентов (до 38%) с некротическим панкреатитом или панкреонекрозом возникает ранняя органная недостаточность. Данной группе пациентов также чаще выполняют хирургическое вмешательство [3]. Окончательный диагноз острого панкреатита с определением степени тяжести возможен только после завершения случая заболевания [8].

Для диагностики острого панкреатита необходимо наличие не менее двух из трёх признаков: боль в верхней части живота, уровень амилазы/липазы в три раза выше нормы, специфические изменения при визуализации брюшной полости [10].

Лечение острого панкреатита

Основу лечения острого панкреатита составляют инфузионная терапия, обезболивание и нутритивная поддержка. Для инфузионной терапии используют сбалансированный раствор, сначала его вводят болюсно в дозе 15–20 мл/кг, затем продолжают медленное введение в течение 24 ч со скоростью 3 мл/(кг×ч) (приблизительно 250–500 мл/ч). При назначении инфузионной терапии необходимо учитывать сопутствующие заболевания и возможные противопоказания.

Контроль инфузионной терапии включает динамическое наблюдение за лабораторными показателями: содержанием азота мочевины в крови, гематокритом и диурезом каждые 4–6 ч в первые сутки. Отсутствие эффекта от первичной инфузионной терапии указывает на высокую вероятность развития осложнений [11].

Рандомизированное клиническое исследование E. de-Madaria и соавт. (2022г.) показало, что агрессивная инфузионная терапия при остром панкреатите чаще вызывает гипергидратацию, но не улучшает исход заболевания [12]. Профилактическое назначение антибиотиков не рекомендуют. Эмпирическую антибиотикотерапию начинают только при подозрении на инфекционный процесс до получения результатов посева. Обезболивание — важный компонент лечения, поскольку практически все пациенты с острым панкреатитом испытывают абдоминальную боль [13]. Для купирования болевого синдрома применяют нестероидные противовоспалительные препараты и опиоидные анальгетики. Дальнейшая тактика лечения острого панкреатита зависит от этиологии заболевания.

Нарушения нутритивного статуса при остром панкреатите

В последнее время нутритивной поддержке при остром панкреатите уделяют всё больше внимания. Традиционно специалисты не рекомендуют приём пищи до разрешения абдоминального болевого синдрома, рвоты и тошноты. Однако актуальные исследования подтверждают, что раннее возобновление питания не только необходимо, но и безопасно. При госпитализации, помимо стандартного обследования, необходимо оценивать нутритивный и электролитный статус пациента. Необходимо учитывать, что как недостаточное, так и избыточное питание повышают риск осложнений и ассоциированы с увеличением летальности. У пациентов с лёгким или среднетяжёлым течением острого панкреатита нутритивный статус определяют с помощью шкалы для оценки нутритивного риска (Nutritional Risk Screening 2002, NRS-2002) [14, 15]. Пациенты с тяжёлым течением заболевания, а также с исходной нутритивной недостаточностью автоматически попадают в группу высокого нутритивного риска [16].

Понимание метаболических реакций при остром панкреатите играет ключевую роль в подборе нутритивной терапии. Воспалительный процесс ускоряет основной обмен, что значительно повышает потребность в энергии. Например, у 58% пациентов с тяжёлым течением острого панкреатита суточные потери азота достигают 20–40 г, а протеолиз возрастает на 80%. Ещё в XX веке исследования показали, что длительный отрицательный азотистый баланс служит неблагоприятным прогностическим признаком [17]. Более того, при развитии сепсиса у большинства пациентов ускоряется метаболизм, что приводит к повышенному расходу энергии даже в состоянии покоя. Именно поэтому необходимо минимизировать потери белка и компенсировать повышенный белковый метаболизм.

Синдром системной воспалительной реакции, реакции окислительного стресса и развивающаяся инсулинорезистентность влияют на метаболизм глюкозы при остром панкреатите. В результате повышения потребности в энергии на фоне воспаления усиливаются процессы эндогенного глюконеогенеза. Глюкоза служит важным источником энергии и может частично компенсировать процесс внутреннего глюконеогенеза, вызванный распадом белков [18]. Максимальная скорость окисления глюкозы составляет 4 мг/(кг×мин). При назначении глюкозы следует соблюдать осторожность, поскольку её избыток провоцирует кетогенез и препятствует утилизации глюкозы. Более того, избыточное введение глюкозы вызывает гипергликемию и гиперкапнию. Гипергликемия, в свою очередь, способствует развитию метаболических и инфекционных осложнений. Учитывая, что у большинства пациентов нарушена толерантность к глюкозе, необходимо регулярно контролировать её содержание в крови [19].

У пациентов с острым панкреатитом часто выявляют гиперлипидемию, механизм развития которой до конца не изучен. После купирования приступа острого панкреатита показатели обычно нормализуются. При этом у пациентов с исходно тяжёлой гиперлипидемией возможно развитие острого панкреатита.

Коррекция нутритивной недостаточности

Расчёт энергетических потребностей пациента

Нутритивная поддержка пациента предполагает введение сбалансированного количества белков, жиров и углеводов. При этом ключевым фактором при назначении терапии является расчёт индивидуальных энергетических потребностей. Как мы уже отмечали, у пациентов с острым панкреатитом наблюдают гиперметаболизм. Известно, что у таких больных расход энергии в состоянии покоя варьирует в пределах 77–158% расчётного значения [20]. Золотой стандарт оценки энергетических потребностей — непрямая калориметрия, особенно для пациентов с тяжёлым панкреатитом, поскольку уравнение Харриса–Бенедикта не обладает достаточной чувствительностью [21]. Однако если метод недоступен, энтеральное и парентеральное питание рассчитывают из нормы 25–35 ккал/кг. Крайне важно избегать как избыточного, так и недостаточного введения нутриентов, а также не допускать гипергликемии. Концентрация глюкозы в крови не должна превышать 10 ммоль/л. Оптимальная суточная норма вводимого белка составляет 1,2–1,5 г/кг. Снижать дозу белка необходимо только пациентам с почечной и тяжёлой печёночной недостаточностью. Суточная норма жиров может достигать 1 г/кг, но необходимо контролировать концентрацию триглицеридов в крови — она не должна превышать 12 ммоль/л, а оптимальное значение составляет менее 4 ммоль/л.

Энтеральное питание при остром панкреатите

Ранее считали, что энтеральное питание стимулирует экзокринную секрецию поджелудочной железы, усугубляет течение острого панкреатита и вредит пациенту [22]. Однако позже установили, что введение глюкозы и аминокислот в тощую кишку почти не влияет на экзокринную секрецию поджелудочной железы [19]. Степень стимулирующего эффекта липидов сильно зависит от отдела желудочно–кишечного тракта, в который их вводят. Таким образом, доставка нутриентов в проксимальный отдел тощей кишки оказывает минимальное стимулирующее действие.

Интересно, что энтеральное питание способствует выработке инсулина, снижает инсулинорезистентность и реже вызывает гипертриглицеридемию по сравнению с парентеральным питанием. Кроме того, оно сохраняет целостность кишечника за счёт модуляции системного иммунитета желудочно–кишечного тракта. Таким образом, полученные данные изменили подходы к питанию пациентов с острым панкреатитом. На данный момент введение энтерального питания в тощую кишку на расстоянии 20–120 см от связки Трейтца считают безопасным. Данный подход не стимулирует экзокринную функцию поджелудочной железы и не провоцирует самопереваривания [23]. Современные клинические рекомендации не предусматривают включение иммуномодулирующих субстратов (глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты и антиоксиданты) в протокол энтерального питания. Существующие работы по данному вопросу демонстрируют противоречивые результаты. Именно поэтому, более обширные исследования необходимы, чтобы достоверно подтвердить или опровергнуть безопасность и эффективность этих нутриентов [24, 25].

Европейское общество клинического питания и метаболизма (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN) не рекомендует добавлять пребиотики и пробиотики в энтеральное питание, поскольку клинические данные об их пользе противоречивы. Первые исследования с небольшим количеством пациентов показали обнадёживающие результаты: применение лактобактерий и клетчатки уменьшало число инфекционных осложнений, хирургических вмешательств, случаев полиорганной недостаточности и длительность госпитализации [26, 27]. Однако последующие исследования продемонстрировали противоположные результаты. M. Besselink и соавт. в ходе клинического исследования (n=298) продемонстрировали увеличение показателя летальности на фоне применения комбинации из шести пробиотиков. При этом группы пациентов в данной работе не были полностью сопоставимы и значительно отличались от участников предыдущих исследований. Кроме того, среди испытуемых были гемодинамически нестабильные больные на вазопрессорной поддержке, а дозы пробиотиков были высокими. В совокупности эти факторы могли спровоцировать ишемию кишечника, усугубить течение заболевания и повысить смертность [28]. Метаанализ 2014 г., включавший шесть рандомизированных клинических исследований (n=536), не обнаружил значимого влияния пробиотиков на частоту инфицирования поджелудочной железы, общее число инфекционных осложнений, потребность в оперативных вмешательствах, длительность госпитализации и смертность [29]. Назначение ферментов при отсутствии выраженной экзокринной недостаточности поджелудочной железы также не рекомендуют из-за отсутствия доказательной базы [16].

Парентеральное питание при остром панкреатите

Внутривенная инфузия питательных веществ не стимулирует экзокринную секрецию поджелудочной железы, что выгодно отличает её от энтерального введения [30]. Однако парентеральное питание связано с риском развития гипергликемии, которая у тяжёлых пациентов усугубляется инсулинорезистентностью. Кроме того, на фоне парентерального питания отмечают прогрессирование острого панкреатита, обусловленное возникновением гиперкальциемии и гипертриглицеридемии. Таким образом, согласно рекомендациям, парентеральное питание назначают пациентам с противопоказаниями или непереносимостью энтерального питания (например, при механической кишечной непроходимости, абдоминальном компартмент-синдроме, мезентериальной ишемии, длительной паралитической кишечной непроходимости) или тем, кому невозможно обеспечить энергетические потребности другим способом [31].

Несмотря на отсутствие достоверных исследований об эффективности иммунопитания, имеющиеся данные позволяют рекомендовать дополнительное введение L-глутамина парентерально [32, 33]. В 2002 г. J. Ockenga и соавт. показали, что парентеральное питание с добавлением глутамина снижает концентрацию С-реактивного белка (СРБ), сокращает сроки госпитализации и уменьшает продолжительность парентерального питания [34]. В 2004 г. H. Xian-Li и соавт. установили, что применение глутамина снижает смертность, частоту инфекционных осложнений и длительность госпитализации [35]. Схожие результаты получили и в других работах [36, 37]. В 2008 г. P. Xue и соавт. выяснили, что раннее назначение глутамина уменьшает риск развития полиорганной недостаточности, смягчает её течение, снижает частоту инфекционных осложнений, хирургических вмешательств и смертности [38]. Согласно метаанализам, максимальный эффект глутамина наблюдают у пациентов на полном парентеральном питании [39, 40]. В соответствие с новыми рекомендациями ESPEN, следует добавлять глутамин в суточное парентеральное питание в дозе 0,2 г/кг [16].

Исследования также продемонстрировали положительный эффект включения омега-3 жирных кислот в полное парентеральное питание. Подобная тактика снижала концентрацию СРБ, улучшала показатели оксигенации, сокращала длительность заместительной почечной терапии и уменьшала проявления системной воспалительной реакции [41, 42]. Согласно рекомендациям национального руководства «Парентеральное и энтеральное питание», добавление омега-3 жирных кислот рекомендуют пациентам с острым деструктивным панкреатитом на парентеральном питании, а также при высоком риске септических осложнений [43].

Пероральное питание при остром панкреатите

Пероральный путь введения нутриентов рекомендуют пациентам с лёгким течением острого панкреатита. Более того, пероральное питание следует начинать, как только пациент может самостоятельно принимать пищу, независимо от уровня липазы в крови. Исследования показали, что у пациентов с лёгким и умеренно тяжёлым течением острого панкреатита раннее начало перорального питания сокращает длительность госпитализации по сравнению с отсроченным введением пищи после нормализации концентрации ферментов, полного купирования болевого синдрома и восстановления перистальтики [44, 45]. Диета в виде мягкой пищи обеспечивает более высокую калорийность, при этом её переносимость сравнима с жидкими продуктами [46]. Пероральное питание возможно даже у пациентов после минимально инвазивной некрэктомии, например, при панкреонекрозе. Если клиническое состояние пациента позволяет, нутритивную поддержку рекомендуют начинать в первые сутки после операции [47].

Практические аспекты нутритивной поддержки при остром панкреатите

Современные клинические рекомендации указывают на преимущество энтерального питания перед парентеральным у пациентов с острым панкреатитом при невозможности перорального приёма пищи. Энтеральное питание начинают в течение 24–72 ч после госпитализации [48]. Исследования показывают, что энтеральное питание сохраняет целостность слизистой желудочно–кишечного тракта, стимулирует перистальтику кишечника, предотвращает избыточный бактериальный рост в просвете кишечника и усиливает мезентериальный кровоток [49]. Кроме того, энтеральное введение снижает риск осложнений, полиорганной недостаточности и смертности, а также характеризуется безопасностью и хорошей переносимостью [50, 51].

Рекомендуемый способ введения энтерального питания — назогастральный зонд. На сегодняшний день полагают, что питание через назогастральный зонд по сравнению с назоеюнальным не повышает частоту осложнений, смертность, вероятность рецидива болей при повторных кормлениях и не увеличивает продолжительность госпитализации [52, 53]. Введение нутриентов в тонкую кишку применяют при рецидивирующей рвоте и болевом синдроме [54].

У пациентов с панкреонекрозом контролируют внутрибрюшное давление, поскольку энтеральное питание может повышать давление в просвете кишечника, что приводит к увеличению внутрибрюшного давления и развитию тяжёлых осложнений [55]. Если внутрибрюшное давление превышает 15 мм рт. ст., энтеральное питание вводят через назоеюнальный зонд со скоростью 20 мл/ч. При дальнейшем повышении давления энтеральное питание временно приостанавливают или отменяют [56]. При давлении более 20 мм рт. ст. или при наличии острого компартмент–синдрома переходят на парентеральное питание. Его также используют, если энтеральное питание противопоказано.

На данный момент существует множество форм энтерального и парентерального питания. В клинической практике для энтерального питания чаще используют полимерные смеси и полуэлементные формулы. Оба типа смесей обладают безопасностью и хорошей переносимостью [57–59]. Метаанализ 15 исследований не выявил преимуществ одного вида питания перед другим по критериям переносимости, частоты инфекционных осложнений и смертности [60]. Современные рекомендации ESPEN предлагают начинать энтеральное питание со стандартных полимерных смесей, а при развитии непереносимости у пациентов с тяжёлой формой острого панкреатита переходить на полуэлементные формулы [16].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нутритивная поддержка бесспорно необходима всем пациентам с острым панкреатитом — как для улучшения нутритивного статуса, так и для модуляции изменённого иммунного ответа, поддержания функции кишечного барьера, предотвращения бактериальной транслокации и снижения риска инфекционных осложнений. Физиологичное раннее энтеральное питание считают предпочтительным методом. Подходы, основанные на принципах «панкреатического покоя» и «покоя кишечника», утратили актуальность.

Оптимальный срок начала энтерального питания — первые 24–48 ч, особенно для пациентов с тяжёлым острым пакреатитом, которые не могут принимать пищу перорально из-за тяжести заболевания. В настоящее время для энтерального питания используют как назогастральный, так и назоеюнальный зонды.

Внутрикишечное введение питательных веществ предпочтительнее у пациентов с гастропарезом, связанным с риском аспирации, отёком или большими поствоспалительными кистами поджелудочной железы, сдавливающими желудок или двенадцатиперстную кишку. При планировании длительного энтерального питания следует рассмотреть возможность наложения чрескожной гастростомы или еюностомы.

Иммунное питание играет ограниченную роль у пациентов с тяжёлым острым панкреатитом. Энтеральное иммунное питание не имеет доказанных преимуществ, и в настоящее время его применение не рекомендуют. Пациентам с тяжёлым острым панкреатитом, которым противопоказано энтеральное питание, необходимо назначать парентеральное питание. Однако парентеральный путь введения нутриентов применяют только при невозможности энтерального питания. Доказано, что парентеральное питание с добавлением глутамина и омега-3 жирных кислот благоприятно влияет на течение заболевания пациентов с тяжёлым острым панкреатитом. В то же время профилактическое применение пробиотиков в настоящее время не рекомендуют.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. В.Г. Кочергин — идея, разработка концепции, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста рукописи. И.Н. Пасечник — сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование рукописи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Этическая экспертиза. Неприменимо.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: V.G. Kochergin: conceptualization, methodology, investigation, writing—original draft; I.N. Pasechnik: investigation, writing—original draft, writing—review & editing. All the authors confirm that their authorship meets the ICMJE criteria (all authors made substantial contributions to the conceptualization, investigation, and manuscript preparation, and reviewed and approved the final version prior to publication).

Disclosure of interests: The authors declare no explicit or potential conflicts of interests associated with the publication of this article.

Funding sources: The authors declare no external funding was received for the search and analytical work.

Ethics approval: Not applicable.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this work.

Data availability statement: All data generated during this study are available in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this paper.

Provenance and peer review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two external reviewers, a member of the editorial board, and the in-house scientific editor.

About the authors

Vladimir G. Kotchergin

Moscow Clinical Scientific Center n.a. A.S. Loginov; The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

Author for correspondence.
Email: asqwerty1@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4995-1048
SPIN-code: 8520-0376

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Igor N. Pasechnik

Central State Medical Academy

Email: pasigor@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8121-4160

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files