The role of nutritional support in the physical and functional recovery of critically ill patients: a narrative review

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Многие основные вопросы при подборе нутритивной поддержки тяжелобольным пациентам остаются без ответа [1]. Оценка исхода критического заболевания ранее была доступна только с использованием относительно грубых параметров, таких как смертность, количество дней на искусственной вентиляции лёгких и частота присоединения инфекционных осложнений. Недавние рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) не показали никакого преимущества в отношении смертности при исследовании специфических нутритивных вмешательств в течение первой недели критического состояния [2–4], а в других исследованиях сообщалось об ухудшении исходов [5–7]. Это привело к обоснованной дискуссии относительно наиболее подходящего времени, типа и объёма нутритивной поддержки пациентам в критическом состоянии.

Принято считать, что раннее проведение энтерального питания (ЭП) (в течение 48–72 ч с момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии) модулирует иммунный ответ и снижает явления окислительного стресса и инфекции за счёт ограничения бактериальной транслокации через стенку кишечника [1, 8, 9]. Кроме того, в зависимости от проводимого питания во время критического заболевания могут измениться состав и функциональное состояние кишечного микробиома пациента [10], что дополнительно влияет на иммунный ответ. Однако степень клинической значимости данного физиологического наблюдения пока неизвестна. Одновременно было высказано предположение, что раннее начало питания снижает явления аутофагии, предотвращая адекватный клиренс повреждённых клеток и приводя к истощению мышечной ткани и усилению мышечной слабости [1, 7].

По мере увеличения числа пациентов, выживших после перенесённого критического состояния, наблюдается рост числа репортируемых физических и функциональных нарушений, сохраняющихся у пациента после выписки из отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и ухудшающих качество жизни [11–13]. Проводились измерения состава тела, а также оценивались физические и функциональные нарушения в разные моменты времени критического состояния и траектории выздоровления пациента [14, 15]. Касательно скелетных мышц, по крайней мере 33 различных показателя массы, силы и функции могут быть определены, измерены и использованы для определения дальнейшей тактики лечения [14]. Методы оценки скелетных мышц могут быть произвольные и непроизвольные, все с разной степенью надёжности и валидности. В настоящее время наиболее подходящие показатели, на которые следует ориентироваться в определённый момент времени, остаются неизвестными. Однако доподлинно известно, что какие бы показатели ни использовались, степень физического и функционального восстановления пациентов, выживших после критического состояния, остаётся на достаточно низком уровне даже в течение 5 лет после выписки из отделения интенсивной терапии [13].

Несостоятельность скелетных мышц, обусловленная слабостью, приобретённой в ОРИТ (СПвОРИТ; intensive care unitacquired weakness, ICU-AW), вносит значительный вклад в долгосрочное физическое и функциональное снижение (инвалидность), наблюдаемое у этих пациентов. Истощение скелетных мышц как на ранних стадиях критического заболевания [16], так и потенциально продолжающееся в результате стойкого воспалительного катаболического синдрома (persistent inflammatory catabolic syndrome, PICS) [17], было определено в качестве основного фактора, способствующего развитию СПвОРИТ [18]. Кроме того, было доказано, что низкая масса скелетных мышц при поступлении в ОРИТ является предиктором неблагоприятного исхода [19]. Именно в этой области нутритивная поддержка может оказаться наиболее результативной, однако исследований в области нутритивной поддержки, прицельно ориентированных на указанную проблему, очень мало.

В качестве цели ранней нутритивной поддержки у пациентов в критическом состоянии часто называют уменьшение явлений катаболизма, снижение мышечной атрофии и поддержание нутритивного статуса [8, 9]. Однако до настоящего времени исследования нутритивной поддержки в ОРИТ уделяли ограниченное внимание физическому и функциональному истощению скелетных мышц. В настоящем обзоре будут рассматриваться клинические исследования, где хотя бы минимально затронута тема нутритивной поддержки пациентов в критическом состоянии. Особое внимание будет уделено факторам, которые следует учитывать при разработке будущих РКИ в данной области, что, как предполагается, в конечном итоге, улучшит качество проводимой нутритивной поддержки в ОРИТ и, соответственно, результат лечения.

СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Большинство экспертов сходится во мнении, что ЭП следует начинать в течение 24–48 ч от момента поступления в ОРИТ [1, 8, 20, 21]. Считается, что раннее начало ЭП способствует поддержанию целостности кишечника, модуляции стрессового и иммунного ответа и уменьшению общей тяжести состояния [22, 23], что в свою очередь улучшает общий прогноз [24]. Последний метаанализ испытаний, изучающих влияние раннего начала ЭП при критических состояниях, был проведён в рамках совместных рекомендаций Американского общества парентерального питания (American Society for Parenteral Nutrition, ASPEN) и Общества медицины критических состояний (Society of Critical Care Medicine, SCCM) [8]. В указанный обзор было включено 21 РКИ: обнаружено, что раннее начало ЭП связано со значительным снижением смертности и частоты инфекционных осложнений по сравнению с отсроченным или стандартным началом ЭП [8].

Напротив, некоторые специалисты утверждают, что анорексия может быть проявлением сложившейся эволюционно реакции организма на стресс, и что раннее полное голодание или ограничение потребления пищи в сроки от первых 48–72 ч и до недели от начала заболевания является полезным для пациента [25, 26]. Данное утверждение значительно контрастирует с результатами многих обсервационных исследований, где было доказано, что кормление только энтеральным путём не может полностью удовлетворить потребность пациента в нутриентах, что в свою очередь отрицательно влияет на стандартные критерии исхода ― смертность, продолжительность пребывания в больнице и частоту присоединения инфекций [27–30]. Как следствие полученных результатов, частота подключения парентерального питания (ПП) увеличилась за последние годы, что вызывает новые вопросы в отношении сроков нутритивной поддержки.

В большом исследовании EPaNIC [7] использование ПП как дополнения к ЭП привело к большей мышечной слабости, что, как считается, связано с нарушением аутофагии [31]. По этой причине использование ПП (как отдельно, так и дополнительно к ЭП) не рекомендуется в течение первых 7 дней после поступления в ОРИТ у пациентов, которые не входят в группу высокого нутритивного риска [8].

Несмотря на эти противоположные взгляды, исследований, изучающих влияние полного отказа от питания в течение первой недели критического заболевания, не существует, и в руководствах по-прежнему рекомендуется проводить нутритивную поддержку в течение первой недели критического заболевания в увеличенном объёме для выполнения целевых рекомендаций [8, 20, 21]. Кроме того, имеется крайне мало исследований по питанию, проводимых после первой недели критического заболевания, а также после перевода из ОРИТ. Мы ещё вернёмся к этому вопросу, однако, по сути, влияние стандартной практики по нутритивной поддержке в ОРИТ на процесс физического и функционального восстановления пациентов остаётся неизвестным.

Предполагаемая польза нутритивной поддержки во время критического заболевания по уменьшению явлений мышечной атрофии основывается на трёх предположениях: (1) все пациенты усваивают все вводимые нутриенты; (2) скелетные мышцы пациента в критическом состоянии могут использовать полученные нутриенты; (3) следствием этих процессов являются всегда анаболический и никогда катаболический эффект [32]. Вопреки этим предположениям, явления гастростаза [33] и мальабсорбции [34] могут значительно изменить предполагаемый эффект. Кроме того, мало что известно о способности скелетных мышц усваивать нутриенты в разные периоды времени от момента поступления в ОРИТ. Возможно, что современные методы проведения нутритивной поддержки просто физиологически не могут дать желаемого результата, или что изолированное обеспечение нутриентами не обязательно приводит к анаболизму, особенно на ранней стадии критического состояния (например, в первые 48–72 ч) [35] или в условиях персистирующего воспаления и гипоксии [16]. Исследования, изучающие анаболический эффект нутритивной поддержки в различные моменты времени от начала критического заболевания, необходимы для дальнейшего поиска оптимального момента начала и объёма проводимого питания.

ОБЪЁМ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ: КАЛОРИЙНОСТЬ

Как правило, пациенты в критическом состоянии не получают весь рекомендуемый уровень нутриентов, особенно при использовании только энтерального пути [36]. Это верно как для рутинной клинической практики [36], так и для РКИ [2–4]. Влияние недостаточного питания в период критического заболевания на истощение скелетных мышц и их физическое состояние остаётся совершенно неясным. Годовое наблюдение за пациентами в исследовании EDEN (раннее ЭП против отсроченного у пациентов с острым повреждением лёгких или острым респираторным дистресс-синдромом) [37] показало, что не было каких-либо значимых различий по физическим параметрам при сравнении раннего целенаправленного питания и так называемого трофического (малая начальная скорость введения с последующим постепенным повышением) в течение первых 6 дней критического заболевания, однако некоторые находки требуют дальнейшего обсуждения. Тем не менее большее количество пациентов из группы трофического питания было выписано в реабилитационные центры, что позволяет предположить некоторые преимущества данного подхода [37]. Примечательно, что в этом исследовании пациенты в группе полного питания достигали только 70% энергетических потребностей, чего может быть недостаточно для получения положительного результата, по крайней мере при использовании прогностических уравнений [30]. Одновременно анализ подгрупп исследования REDOXs показал, что повышение адекватности питания привело к улучшению показателей опросника SF-36, относящихся к физическим доменам. Однако к 6-му месяцу этот эффект уменьшился [38]. Другие крупные РКИ также включали оценку физических исходов и показателей качества жизни и также привели к противоречивым результатам (таблица) [2, 3, 31, 38–42].

 

Таблица. Рандомизированные контролируемые исследования питания у пациентов, находящихся в критическом состоянии, где представлены данные о физических и функциональных исходах / Table. Randomised controlled trials of nutrition in critically ill patients reporting physical and functional outcomes

	NHLBI и др., 2012 [3]	Needham и др., 2013 [37]	Casaer и др., 2013 [39]	Hermans и др., 2013a [31]	Doig и др., 2013 [40]	Harvey и др., 2014 [2]	Wei и др., 2015 [38]	Doig и др., 2015 [41]	Ferrie и др., 2016 [42]
Выборка пациентов	n=1000	n=174	n=15	n=600	n=1372	n=2400	n=475	n=339	n=129
	ОПЛ	ОПЛ из иссл-я EDEN	Пациенты после нейрохирургических вмешательств из иссл-я EPaNIC	30% кардиохирургических вмешательств	45,85% —экстренные хирургические вмешательства	13% —хирургические вмешательства	78% —терапевтические больные	64,5% — терапевтические больные	Требующие ПП
					19,9% —плановые оперативные вмешательства			24% — экстренные хирургические вмешательства
								12% — плановые оперативные вмешательства
Дизайн исследования	Многоцентровое РКИ на 44 объектах	Многоцентровое иссл-е с последующим наблюдением на 5 объектах (EDEN)	Проспективное дополнительное иссл-е крупного РКИ	Дополнительное иссл-е (EPaNIC)	Многоцентровое РКИ на 31 объекте	Многоцентровое прагматическое РКИ на 33 объектах	Ретроспективный анализ из иссл-я REDOXs	Многоцентровое РКИ на 13 объектах	Одноцентровое РКИ
Продолжительность вмешательства	6 дней	6 дней	9 дней	10 дней	н/д	5 дней (120 ч)	8 дней	7 дней	до 10 дней
Возраст, лет (в среднем)	Трофическое питание: 52 Полное питание: 52	Трофическое питание: 48	Ранее ПП: 44	Ранее ПП: 62	Стандартный уход: 68,6	ПП: 63,3	Низкая адекватность питания: 62	Стандартный: 61	Аминокислоты 0,8 г/кг: 64,5
		Полное питание: 47	Позднее ПП: 50	Позднее ПП: 65 (медиана)	Ранее ПП: 68,4	ЭП: 62,9	Умеренная адекватность питания: 62	Ограничения: 59	Аминокислоты 1,2 г/кг: 67,0
							Высокая адекватность питания: 65
ИМТ	Трофическое питание: 29,9	Трофическое питание: 31	Ранее ПП: 24	Ранее ПП: 25	Стандартный уход: 28,5	ПП: 27,7	Низкая адекватность питания: 29,7	Стандартный: 28	Аминокислоты 0,8 г/кг: 27,4
	Полное питание: 30,4	Полное питание: 32	Позднее ПП: 25	Позднее ПП: 24,9 (медиана)	Ранее ПП: 27,9	ЭП: 28,2	Умеренная адекватность питания: 30,4	Ограничения: 28	Аминокислоты 1,2 г/кг: 25,7
							Высокая адекватность питания: 29,3
Оценка по шкале APACHE II	н/д	н/д	Ранее ПП: 28	Ранее ПП: 32	Стандартный уход: 21,5	ПП: 15,1	Низкая адекватность питания: 27,2	Стандартный: 18	Аминокислоты 0,8 г/кг: 23,7
			Позднее ПП: 30	Позднее ПП: 30 (медиана)	Ранее ПП: 20,5	ЭП: 15,2	Умеренная адекватность питания: 26,8	Ограничения: 18	Аминокислоты 1,2 г/кг: 25,5
							Высокая адекватность питания: 26,6
Смертностьb (%)	Трофическое питание: 23,2 (60 дней)	Трофическое питание: 2	Ранее ПП: 20	Ранее ПП: 13	Стандартный уход: 14,66	ПП: 26,6	Низкая адекватность питания: 26	Стандартная: 9	Аминокислоты 0,8 г/кг: 6
	Полное питание: 22,2 (60 дней)	Полное питание: 7 (до начала 6-месячного наблюдения)	Позднее ПП: 0 (90 дней)	Позднее ПП: 10	Ранее ПП: 11,89	ЭП: 29,4	Умеренная адекватность питания: 27	Ограничения: 5	Аминокислоты 1,2 г/кг: 8
							Высокая адекватность питания: 23
ПГ (ОИТ)	н/д	Трофическое питание: 15,8	Ранее ПП: 12	Ранее ПП: 11	Стандартный уход: 9,3 (в среднем)	ПП: 8,1 дней	Низкая адекватность питания: 18	Стандартное: 10,0 (в среднем)	Аминокислоты 0,8 г/кг: 6,0
		Полное питание: 13,4	Позднее ПП: 9	Позднее ПП: 13	Ранее ПП: 8,2 (в среднем)	ЭП: 7,3 дней	Умеренная адекватность питания: 19	Ограничения: 11,4 (в среднем)	Аминокислоты 1,2 г/кг: 5,0
							Высокая адекватность питания: 18
Калории	Трофическое питание: 400 ккал/день	н/д	Ранее ПП: прибл. 21 ккал/день	Итого: н/д	Итого: н/д, но <1600 ккал/день	ПП: 21 ккал/кг/день	Среднее значение для каждой группы: н/д, но в целом 56%	Итого: н/д	Аминокислоты 0,8 г/кг: 24,9 ккал/кг
	Полное питание: 1300 ккал/день		Позднее ПП: прибл. 14 ккал/день (за период проведения КТ)	Ранее ПП: <30 ккал/кг/день		ЭП: 18,5 ккал/кг/день		Стандратное количество: <1600 ккал/день каждый день	Аминокислоты 1,2 г/кг: 23,1 ккал/кг (только первые 7 дней)
				Позднее ПП: <25 ккал/кг/день				Ограничения: <1400 ккал/день каждый день
Протеины	н/д	н/д	н/д	Итого: н/д Ранее ПП <10 г/кг/день	Итого: н/д, но 60 г/день	ПП: 0,7 г/кг/день	Среднее значение для каждой группы: н/д, но в целом 51%	Итого: н/д	Аминокислоты 0,8 г/кг: 0,9 г/кг
						ЭП: 0,6 г/кг/день		Стандратное количество: <60 г/день каждый день
				Позднее ПП: <0,9 г/кг/день				Ограничения: <55 г/день каждый день	Аминокислоты 1,2 г/кг: 1,09 г/кг
Исходы	↑Количество пациентов, переведённых в реабилитационные учреждения в группу трофического питания	Нет разницы в функциональном статусе через 1 год	Ранее ПП: ↓состояние бедренных мышц (повышенное внутримышечное содержание воды/липидов) в среднем на 9-й день ОИТ	↓Слабость при первой оценке (в среднем на 9-й день). Более быстрое восстановление при позднем ПП	Улучшение показателей SGA в неделю (↓потеря мышечной массы и ↓потеря жира)	Нет разницы по оценке HRQoL через 1 год согласно опроснику EQ-5D-5 L	Улучшение функциональных аспектов по оценке HRQoL через 3 мес при улучшенной адекватности питания	↓Общее состояние здоровья на 90-й день в группе с ограниченным потреблением калорий согласно опроснику RAND- 36	↑Сила хвата на 7-й день ↓Потеря мышечной массы, определяемая с помощью УЗИ на 7-й день
					↑Оценка по шкале RAND-36 через 60 дней при раннем ПП				↓Оценка утомляемости по опроснику Чалдера на 7-й день в пользу группы с высоким содержанием аминокислот

Примечание. NHLBI — Сеть клинических испытаний острого респираторного дистресс-синдрома Национального института сердца, лёгких и крови; ОПЛ — острое повреждение лёгких; н/д — нет данных; ПГ — продолжительность госпитализации; ИМТ — индекс массы тела; EDEN — исследование «Раннее энтеральное кормление по сравнению с отложенным для лечения пациентов с синдромом острого повреждения лёгких или острым респираторным дистресс-синдромом» (Early vs. Delayed Enteral Feeding to Treat People with Acute Lung Injury of Acute Respiratory Distress Syndrome); EPaNIC — исследование «Раннее парентеральное завершение энтерального питания у взрослых пациентов в критическом состоянии» (Early Parenteral Completing Enteral Nutrition in Adult Critically ill Patients); EQ-5D EuroQol — опросник качества жизни; REDOXs — исследование «Снижение смертности от оксидативного стресса» (Reducing Deaths Due to Oxidative Stress Study); SGA — субъективная глобальная оценка (subjective global assessment); ПП — парентеральное питание; ЭП — энтеральное питание; ОИТ — отделение интенсивной терапии; HRQoL (health-related quality of life) — оценка качества жизни, связанного со здоровьем; РКИ — рандомизированное контролируемое исследование; APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) — шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических функциональных изменений; КТ — компьютерная томография; ↑ — увеличение; ↓ — уменьшение; ^b — смертность в ОИТ, если не указано иное.

Note: NHLBI — National Heart Lung and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials Network; ALI — acute lung injury; NR — not reported; LOS — length of stay; BMI — body mass index; EDEN — Early vs. Delayed Enteral Feeding to Treat People with Acute Lung Injury of Acute Respiratory Distress Syndrome; EPaNIC — Early Parenteral Completing Enteral Nutrition in Adult Critically ill Patients; EQ-5D — EuroQol 5 Dimension Questionnaire; REDOXs — Reducing Deaths Due to Oxidative Stress Study; SGA — subjective global assessment; PN — parenteral nutrition; EN — enteral nutrition; ICU — intensive care unit; HRQoL — health-related quality of life; RCT — randomized controlled trial; APACHE — Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; CT — computed tomography; ↑ — increase; ↓ — decrease; ^b — ICU mortality unless specified.

 

Было проведено два анализа в подгруппах из исследования EPaNIC, где изучалось влияние дозы макронутриентов (в форме раннего и позднего дополнительного ПП) на скорость истощения скелетных мышц [31, 39]. Первый из них [31] обнаружил, что степень истощения мышц, измеренная посредством биопсии, не различается между двумя группами. Кроме того, при оценке по шкале MRC (Medical Research Council Weakness Scale) было обнаружено, что явления мышечной слабости регрессируют быстрее в группе, получавшей позднее ПП. Во втором анализе [39] было показано, что раннее ПП отрицательно влияет на состояние бедренной мышцы (оценка с помощью компьютерной томографии), но не влияет на частоту истощения в группе из 15 нейрохирургических пациентов.

Вполне вероятно, что время и калорийность вводимого питания идут рука об руку. Действительно, согласно результатам последних исследований, необходимо учитывать вклад эндогенного производства энергии на ранних стадиях критического заболевания, что важно для выбора времени и дозы вводимого питания [1]. Однако это невозможно при отсутствии прикроватного метода измерения выработки эндогенной энергии. Было высказано предположение, что при ранней стадии критического заболевании (в течение первых 72–96 ч) может быть оправдана некоторая степень «недокармливания» примерно до 15 ккал/кг, но с полным снабжением белком [43], однако это требует подтверждения посредством РКИ. Кроме того, использование прогностических уравнений для определения энергетических потребностей пациента в ОРИТ может сильно повлиять на результаты исследований, поскольку результаты их измерений менее точны, чем при использовании непрямой калориметрии [44]. Действительно, исследования по питанию с использованием непрямой калориметрии неизменно демонстрируют положительные результаты, а недавнее наблюдательное исследование показало, что при соблюдении калорийности вводимого питания в объёме 70% от данных непрямой калориметрии было оптимальным с точки зрения снижения смертности [45]. Однако на пути рутинного использования данного метода стоит множество ограничений. К ним относятся доступность точных метаболических мониторов; стоимость; время, необходимое для проведения измерений, а также невозможность использования метода у определённых категорий пациентов (например, у пациентов, получающих непрерывную заместительную почечную терапию или при очень высокой потребности в кислороде) [46]. Стоит заметить, что на данный момент проходят последние процедуры по выводу на рынок метаболического монитора, разработанного специально для пациентов на искусственной вентиляции лёгких, с разумной стоимостью, что позволит обойти некоторые из ограничений будущих исследований [46]; это особенно актуально, поскольку оптимальная калорийность питания пациентов в ОРИТ до сих пор остаётся неизвестной.

БЕЛОК

Неадекватное обеспечение белком считается фактором, объясняющим, почему рандомизированные контролируемые исследования, такие как EDEN, упомянутые ранее [3], не дают положительного результата [47]. Ранние исследования по подбору дозы протеина у пациентов ОРИТ показали улучшение азотистого баланса при более высоком потреблении белка [48]. С тех пор в нескольких крупных наблюдательных исследованиях сообщалось о снижении смертности при более высокой дозе вводимого белка [49–51]. Хотя, отчасти, это может быть связано с тем, что менее тяжёлые пациенты могут усвоить больший объём белка, что уже учтено во многих недавних исследованиях. По этой причине в текущих рекомендациях указан объём от 1,2 до 2,5 г/кг в сутки [8]. Отсутствуют также данные, подтверждающие предположение, что более высокая доза белка может уменьшить потерю скелетной мускулатуры [52]. Ожидается, что результаты оценки вторичных исходов (физические домены опросника SF-36) исследования Nephro-Protective Trial [53], изучающего влияние внутривенного введения аминокислот на развитие острого повреждения почек, внесут свой вклад в текущую базу данных.

В одном недавнем РКИ изучалось влияние различных режимов приёма белка на мышечную силу пациентов ОРИТ, получающих ПП [42]. В этом исследовании 119 пациентов были рандомизированы в группы введения белка в объёме 0,8 или 1,2 г/кг в день. Разница в первичном исходе силы сжатия кисти при выписке из ОРИТ отсутствовала. Однако, несмотря на меньшую, чем было запланировано, разницу в дозах вводимого белка (0,9 против 1,1 г/кг), более высокое потребление протеина привело к различиям во вторичных результатах, включая большую силу сжатия на 7-й день, улучшение показателей толщины мышц предплечья, площади поперечного сечения прямой мышцы бедра и снижение показателей утомляемости. Полученные результаты подтверждают идею, что более высокое потребление белка, по крайней мере при парентеральном введении, приводит к снижению явлений мышечной атрофии в течение первой недели критического состояния. Однако эти предварительные результаты необходимо подтвердить в более крупных исследованиях, где, как ожидается, явления гетерогенности пациентов будут менее выражены, поскольку полученные результаты противоречат данным исследований EPaNIC [31, 39] и MUSCLE-UK, где более высокая доза вводимого белка была связана с большим истощением скелетных мышц [16].

Анализ всех полученных данных подвёл к гипотезе о том, что не количество вводимого белка, а именно непрерывный метод введения вызывает истощение скелетных мышц [32]. У здоровых субъектов синтез мышечного белка увеличивается через 45–90 мин после введения аминокислот (перорально или внутривенно), но затем снижается через 90 мин [54, 55]. Угнетение синтеза белка наблюдается даже несмотря на постоянную доступность аминокислот как в плазме, так и в мышцах, что получило название «полного мышечного эффекта». Есть основания полагать, что описанный физиологический эффект актуален и для пациентов в ОРИТ; эта гипотеза лежит в основе текущего многоцентрового РКИ, сравнивающего влияние периодического и непрерывного метода введения питания на истощение скелетных мышц [35].

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ СЛОЖНОСТИ

Выбор пациентов

Одной из основных проблем при подборе питания пациентам ОРИТ является неоднородный характер клинической популяции. В связи с этим маловероятно, что все пациенты получат пользу от одного и того же лечения в один и тот же момент времени. Универсальный подход к лечению пациентов ОРИТ на данный момент не считается приемлемым. Однако определение пациентов, которым, вероятно, пойдут на пользу нутритивные вмешательства, остаётся сложной задачей и требует тщательных исследований. Одним из таких методов, предлагаемых в настоящее время, является определение нутритивного риска. Наиболее известными являются шкалы NRS 2002 [56] и NUTRIC [57, 58]. Хотя в недавних клинических испытаниях в качестве критерия включения использовалось значение по NRS 2002, данная шкала может быть недостаточно специфична, поскольку при оценке по APACHE II более 10 баллов автоматически получается наивысшая степень риска. Шкала NUTRIC была разработана специально для пациентов в критическом состоянии, однако ей ещё предстоит проспективная валидация. В то же время апостериорный анализ исследования PermiT (допустимое недокармливание по сравнению с целевым ЭП у взрослых пациентов ОРИТ) не показал улучшения смертности при стратификации по этому баллу [59]. Кроме того, указанные методы оценки не учитывают исходную мышечную силу пациента.

При разработке дизайна клинических исследований необходимо использовать инструменты для оценки как исходного количества, так и качества скелетных мышц, а также проводить измерения в динамике. Из доступных способов следует отметить ультразвуковое исследование и компьютерную томографию (КТ). Однако существуют некоторые ограничения на использование этих инструментов в исследовательских целях. Во-первых, в настоящее время не существует стандартизированной универсальной методики проведения ультразвукового исследования мышц [60], и, во-вторых, КТ-оценка проводилась только тем пациентам, которым она требовалась одновременно для других целей, а это означает присутствие систематической оценки отбора [61]. Однако после некоторой работы по стандартизации эти методы могут оказаться полезными в будущем либо сами по себе, либо в качестве дополнения к существующим инструментам оценки нутритивного риска.

Проведение нутритивного вмешательства

Обеспечение адекватного проведения нутритивного вмешательства является важным фактором при интерпретации результатов исследований. Несколько проведённых исследований по питанию пациентов в критическом состоянии не увенчались успехом в плане достижения целевого уровня калорийности или белка (см. таблицу) [2–4, 7, 40–42]. Несмотря на то, что могут быть некоторые физиологические различия в утилизации субстратов в зависимости от пути и времени введения питания, стратегии по улучшению доставки питания [62, 63] должны учитываться в будущих клинических исследованиях.

Продолжительность вмешательства

Биологическая правдоподобность является фундаментальной основой любого нутритивного исследования. Эффект от проводимой интервенции вряд ли будет наблюдаться сразу, а любой полученный результат будет зависеть от последовательности выполнения вмешательств. Например, в исследовании EDEN репортировано об отсутствии разницы в физических исходах через 1 год при сравнении трофического и полного питания в течение первых 6 дней критического состояния [37]. Текущие данные предполагают, что изолированный пероральный метод кормления является недостаточным после проведения экстубации [64, 65] и в восстановительной фазе критического заболевания [66], поэтому маловероятно, что будет наблюдаться значимый эффект через год после такого короткого вмешательства. Наблюдательные исследования, как правило, включают пациентов, нутритивное вмешательство которым проводится в течение более длительного периода времени. Из-за риска систематической ошибки, связанной с короткой продолжительностью вмешательства, крайне важно, чтобы нутритивные исследования в ОРИТ продолжались дольше, чем только первая неделя после поступления.

ИСХОДЫ

Известно, что исследования конечных исходов являются приоритетными у пациентов, переживших критическое состояние, и единого мнения о наиболее подходящих оцениваемых исходах не существует. В настоящее время наблюдается значительная активность в отношении основных исходов в исследованиях по физической реабилитации [67] и острой дыхательной недостаточности [68], однако в исследованиях по питанию такие инициативы не выполняются. Стандартизация оцениваемых исходов позволяет комбинировать и сравнивать данные различных исследований и схожих вмешательств: такой подход весьма необходим в этой области. Действительно, недавний обзор результатов в исследованиях по выживаемости в ОРИТ за 1970–2013 гг. показал, что в 425 исследованиях использовалось 250 уникальных инструментов измерения [69]. Кроме того, только 31 РКИ включало оценку результатов после выписки, а половина из них имела размер выборки менее 100 пациентов. Недавние крупные исследования, проведённые в области питания в ОРИТ, использовали различные первичные критерии оценки исходов ― от смертности до инфекционных осложнений и продолжительности госпитализации [2–4, 7, 40, 41, 70]. Хотя метаанализ таких данных возможен, количество различных используемых критериев исхода существенно ограничивает достоверность любых выводов.

Ни в одном из крупных РКИ по питанию не использовались показатели качества жизни в качестве первичных результатов (только в качестве вторичных). Это кажется весьма странным, учитывая тот факт, что именно в этих исходах питание может принести наибольшую пользу [71], но отражает текущую неопределённость в отношении наиболее подходящей меры оценки успеха для использования в течение всего периода критического заболевания и выздоровления [14]. Значительное число пациентов часто фактически исключается из регистрации физических и функциональных показателей либо из-за неспособности проведения волевых измерений [72], либо из-за логистических проблем дальнейшего наблюдения. Учёт логистики и затрат, связанных с измерением долгосрочных результатов, имеет важное значение для успеха будущих исследований.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ КРИТИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Существует несколько исследований, посвящённых нутритивной поддержке после первой недели критического заболевания. Однако сообщалось, что только перорального введения нутриентов у пациентов после экстубации недостаточно [64, 65], независимо от подключения специального ЭП [65]. Несоблюдение целевых нутритивных показателей после первой недели пребывания в ОРИТ и перевода в палату действительно может отрицательно повлиять на любые долгосрочные измерения массы скелетных мышц и физических/функциональных способностей. Кроме того, исследования периода после перевода пациента из ОРИТ, которые включали различную степень нутритивного вмешательства, показали противоречивые результаты [73, 74], поэтому мало что известно о клинической эффективности этих вмешательств. Однако ясно, что это является одним из приоритетов будущих исследований [75].

Более того, исследования различных мультимодальных вмешательств, сочетающих выбор подходящего питания и упражнений в определённые моменты времени, являются весьма обоснованными, учитывая имеющиеся данные о том, что увеличение мышечной массы и улучшение способности выполнять физические упражнения происходят быстрее, когда вмешательства по питанию и реабилитации проводятся в тандеме [15]. Скоро должно начаться исследование, посвящённое изучению эффектов комбинированного питания и упражнений в ОРИТ [76]. Следует также изучить результат расширения комбинации этих двух вмешательств в фазе после перевода из ОРИТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Поскольку выживаемость после критического состояния становится всё более значимым предметом внимания, будущие исследования по нутритивной поддержке должны учитывать конкретные факторы, которые могут обеспечить измеряемые преимущества с точки зрения как физического, так и функционального восстановления. К таким факторам относится разработка стратегий, гарантирующих адекватное проведение нутритивных вмешательств, обеспечение питанием в течение периода времени, в котором биологически возможно наблюдать разницу в оцениваемых результатах, и выбор подходящих методов оценки результатов, зарегистрированных в клинически значимые моменты времени, в частности оценка мышечной массы и функции, а также качества жизни. Кроме того, особого внимания заслуживает отбор пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от нутритивных вмешательств и исследований в области питания после перевода из ОРИТ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источники финансирования. Неприменимо.

Конфликт интересов. D.E. Bear получал гонорары за публичные выступления и участие в конференциях от компаний Nutricia, Baxter, BBraun и Fresenius Kabi, а также грантовую поддержку через своё учреждение от компании Corpak MedSystems UK. M.P.W. Grocott является членом врачебно-консультационной комиссии компании Sphere Medical Ltd (Великобритания), а также директором компании Oxygen Control Systems Ltd (Великобритания); выступления и/или дорожные расходы оплачивались компаниями Edwards Lifescience, Fresenius-Kabi, BOC Medical (Linde Group), Ely-Lilly Critical Care (2008), Cortex GmBH.

Вклад авторов. Все авторы принимали участие в разработке темы исследования, проверке и редактировании статьи, утверждении окончательной версии рукописи перед публикацией. D.E. Bear, L. Wandrag, J.L. Merriweather — написание рукописи; B. Connolly — дизайн исследования.

Согласие на публикацию. Неприменимо.

Этика исследования и согласие на участие. Неприменимо.

Благодарности. Редакция журнала выражает благодарность Р.Р. Губайдуллину, В.В. Кулакову, А.В. Яковлевой, М.В. Петровой, А.Е. Шестопалову за предоставление перевода статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. Not applicable.

Competing interests. D.E. Bear has received speaker fees and conference attendance support from Nutricia, Baxter, BBraun and Fresenius Kabi, and grant support through her institution from Corpak MedSystems UK. M.P.W. Grocott serves on the medical advisory board of Sphere Medical Ltd (UK) and is a director of Oxygen Control Systems Ltd (UK), and has received honoraria for speaking and/or travel expenses from Edwards Lifescience, Fresenius-Kabi, BOC Medical (Linde Group), Ely-Lilly Critical Care (2008) and Cortex GmBH.

Authors’ contributions. All authors conceived of the idea. D.E. Bear, L. Wandrag and J.L. Merriweather drafted the manuscript; B. Connolly assisted with design. All authors reviewed and commented on the manuscript and approved the final draft.

Consent for publication. Not applicable.

Ethics approval and consent to participate. Not applicable.

Acknowledgments. The editors of the journal express their gratitude to R.R. Gubaidullin, V.V. Kulakov, A.V. Yakovleva, M.V. Petrova, A.E. Shestopalov for providing the translation of the article.

About the authors

Danielle E. Bear

Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust; King’s College London

Email: cnm@eco-vector.com

Department of Nutrition and Dietetics, Department of Critical Care, Division of Asthma, Allergy, and Lung Biology, National Institute for Health Research (NIHR), Biomedical Research Centre, Lane Fox Clinical Respiratory Physiology Research Centre

United Kingdom, London; London

Liesl Wandrag

Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust

Email: cnm@eco-vector.com

Department of Nutrition and Dietetics, Department of Critical Care

United Kingdom, London

Judith L. Merriweather

University of Edinburgh; Royal Infirmary of Edinburgh

Email: cnm@eco-vector.com

Anaesthesia, Critical Care and Pain Medicine

United Kingdom, Edinburgh; Edinburgh

Bronwen Connolly

Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust; King’s College London; The University of Melbourne

Author for correspondence.
Email: cnm@eco-vector.com

National Institute for Health Research (NIHR), Biomedical Research Centre, Lane Fox Clinical Respiratory Physiology Research Centre, Centre for Human and Aerospace Physiological Sciences, Department of Physiotherapy

United Kingdom, London; London; Melbourne, VIC, Australia

Nicholas Hart

King’s College London; Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust

Email: cnm@eco-vector.com

Division of Asthma, Allergy, and Lung Biology, National Institute for Health Research (NIHR), Biomedical Research Centre, Lane Fox Clinical Respiratory Physiology Research Centre

United Kingdom, London; London

Michael P. W. Grocott

University of Southampton; Southampton NIHR Biomedical Research Centre; University Hospital Southampton NHS Foundation Trust

Email: cnm@eco-vector.com

Integrative Physiology and Critical Illness Group, Clinical and Experimental Sciences, Respiratory and Critical Care Research Theme, Anaesthesia and Critical Care Research Unit

United Kingdom, Southampton; Southampton; Southampton

References

Supplementary files