Том 2, № 3 (2020)

Обоснование. Вертикализация пациентов после тяжелых повреждений головного мозга является одним из методов профилактики иммобилизационного синдрома. Рекомендации по безопасному ее проведению разработаны для острого периода заболевания. Пациенты с хроническими нарушениями сознания, в посткоматозном периоде, после критических повреждений головного мозга нуждаются в особом подходе к вертикализации, соответствующем их состоянию.

Цель исследования — изучить ортостатические нарушения, возникающие при вертикализации пациентов в посткоматозном периоде после тяжелых повреждений головного мозга и длительной интенсивной терапии, и разработать практичную и безопасную методику вертикализации, адаптированную для таких пациентов с хроническими нарушениями сознания.

Методы. Обследованы 72 пациента после тяжелых травматических и нетравматических повреждений головного мозга: в группе 1 (n = 24; 33%) — c хроническими нарушениями сознания (вегетативное состояние и синдром минимального сознания), в группе 2 (n = 48; 67%) — в сознании. Обследование групп пациентов проводилось на 30–120-е и 21–30-е сут от начала заболевания соответственно. Пассивная вертикализация проводилась с помощью функционального кресла при непрерывном мониторинге показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений и насыщения крови кислородом, измеряемых за каждое сердечное сокращение с помощью прикроватного монитора, что позволяло немедленно прекращать процедуру вертикализации при возникновении stop-сигналов.

Результаты. Ортостатические нарушения кровообращения в ходе первой процедуры вертикализации были выявлены у большей части (19 из 24) пациентов группы 1 и у 1/4 (12 из 48) пациентов группы 2. Ортостатическая гипотензия, потребовавшая прекращения процедуры вертикализации, наблюдалась у 25% пациентов основной группы и у 21% в группе сравнения. Разработана методика безопасной вертикализации при ортостатических нарушениях.

Заключение. Мониторинг показателей гемодинамики при пассивной ортостатической нагрузке высаживанием в функциональное кресло пациентов в посткоматозном периоде после тяжелых повреждений головного мозга и длительной интенсивной терапии показал, что ортостатические нарушения кровообращения наблюдались в ходе первой процедуры вертикализации в 3 раза чаще в группе с хроническими нарушениями сознания, чем без таковых. Своевременное прекращение вертикализации при появлении stop-сигналов обеспечивалось контролем этих показателей в реальном масштабе времени, что позволило нивелировать риск ортостатической ишемии головного мозга у таких пациентов.

Обоснование. Боли в нижней части спины (БНЧС) являются глобальной проблемой здравоохранения, затрагивающей приблизительно 80% людей на определенном этапе жизни. Лечебная физкультура (ЛФК) оказывает на организм системное воздействие и является одним из основных методов повышения уровня неспецифической резистентности, коррекции локомоторных нарушений. Влияние ЛФК на формирование стойкой ремиссии изучено недостаточно.

Цель исследования — оценка противорецидивного влияния методов ЛФК у пациентов с БНЧС.

Методы. Выполнено проспективное исследование с двумя группами: в основной (n = 52) наряду с нестероидными противовоспалительными средствами, миорелаксантами, физиотерапией пациенты получали индивидуальные курсы ЛФК, включая самостоятельные занятия; в контрольной (n = 49) пациенты, отказавшиеся от ЛФК и иных видов дополнительной физической активности, получали только медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Изучение эффективности терапии включало нейроортопедическое обследование с подсчетом интегрального показателя (ИП) в баллах.

Результаты. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и клиническим проявлениям заболевания. При статистическом анализе субъективная оценка самочувствия, не отличавшаяся в группах в начале исследования, стала достоверно выше в основной группе (p < 0,000001) в течение года наблюдения. Также достоверно снизилась субъективная оценка боли по визуальной аналоговой шкале (p < 0,000001). ИП биомеханических нарушений в конце курса лечения, а также при катамнестическом исследовании в основной группе был достоверно ниже (p < 0,000001).

Заключение. Исследование показало высокую значимость ЛФК в комплексе реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику БНЧС, модулируя как субъективное самочувствие, так и течение патологического процесса, продлевая период ремиссии и корректируя болевые и биомеханические проявления.

Микробиоте человеческого организма посвящено большое число публикаций последних десятилетий. Особенно важную роль играет микробиота кишечника, в первую очередь его «густонаселенной» микроорганизмами дистальной части (толстой кишки). В литературе кишечник рассматривается как самый большой пищеварительный, иммунный и эндокринный орган. Функционирование микробиоты осуществляется через продукцию множества микробных низкомолекулярных соединений, являющихся эффекторами, кофакторами и/или сигнальными молекулами, причем важную роль играют нейрохимические агенты. Для восстановления и улучшения микробной экологии человека используются различные лекарственные препараты, биологически активные добавки к пище, продукты функционального питания. Наиболее популярны из них те, которые содержат специально подобранные штаммы лактобацилл, бифидобактерий и других живых микроорганизмов (пробиотики), а также биологически активные соединения, связанные с метаболической активностью симбиотических микроорганизмов, — метабиотики. Среди пробиотиков выделяется подгруппа, которая обозначается в литературе как психобиотики — микроорганизмы или их компоненты, которые при введении в адекватных количествах улучшают здоровье пациентов с психиатрическими проблемами.

Обоснование. Наличие дефекта костей свода черепа вызывает нарушение кровотока и ликвородинамики в области дефекта, смещение мозговых структур под действием гравитации и атмосферного давления, что может вызывать ухудшение состояния пациента и значительное замедление темпов восстановления после перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы. Как синдром трепанированного черепа, так и избыточное шунтирование могут препятствовать вертикализации и реабилитации пациентов с посттравматической гидроцефалией и посттравматическими дефектами костей свода черепа.

Описание клинического случая. Представленный клинический случай демонстрирует пример дифференциального подхода и алгоритм принятия решения о хирургическом лечении у пациента с посттравматической гидроцефалией и посттрепанационным дефектом костей свода черепа при ухудшении состояния во время попыток вертикализации в комплексе реабилитационных мероприятий.

Заключение. Не всегда, как продемонстрировано в данном клиническом случае, суженные желудочки и связь ухудшения состояния с вертикализацией должны трактоваться как синдром избыточного дренирования шунтирующей системы. Пластика дефекта костей свода черепа позволила добиться улучшения состояния пациента и регресса симптоматики, в результате чего стало возможным проведение дальнейшей реабилитации.

Как подтверждает практика деятельности Федерального научно-клинического центра реаниматологии и реабилитологии (ФНКЦ РР), работа с родственниками имеет колоссальное значение при реабилитации пациентов с повреждениями головного мозга, в том числе с нарушениями сознания, поскольку основная восстановительная работа производится в семейно-домашних условиях, и, кроме того, на близких людей перекладывается эмоциональный компонент успешной реабилитации данной категории больных. Технология Школы родственников предполагает сочетание коллективных (обучающие семинары) и индивидуальных (консультации специалистов всех профилей, в частности логопедов, чья работа приобретает особую важность в условиях решения сложных реабилитационных задач) методов работы. При грамотном и системном подходе, связанном с комплексным обучением и последующим информационно-консультационным сопровождением близких лиц реабилитируемого больного, возможно достигнуть значительного прогресса в реабилитационной работе, что подтверждается анализом опыта организации Школы родственников в ФНКЦ РР. Повышению успешности ее функционирования способствует внедрение инструментов телемедицины, что важно не только в контексте континуальности взаимодействия родственников и специалистов в обычных условиях, но и обеспечения беспрерывного взаимодействия в ситуации ограничений на социальные контакты, включая оказание различных видов медицинской помощи при пандемии заболеваний, вызванных новым коронавирусом COVID-19.