Том 40, № 4 (2021)

Вовлечение нервной системы в патологический процесс, возникающий при инфицировании COVID-19, становится все более очевидным. Регулярно поднимается вопрос возможности дебюта или прогрессирования уже развившегося синдрома паркинсонизма у пациентов, перенесших COVID-19. Выдвигается большое количество гипотез, объясняющих данную взаимосвязь. Предполагается, что нарушение обмена железа в головном мозге может лежать в основе развития и прогрессирования нейродегенеративных заболеваний, в том числе после перенесенной новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2. Проведен анализ исследований по вопросу возможного влияния нарушения обмена железа на возникновение и механизм развития нейродегенеративных заболеваний после инфицирования SARS-CoV-2. Описаны процессы физиологического поддержания гомеостаза железа, а также влияния физиологического старения на накопление железа в центральной нервной системе. Обсуждается взаимосвязь гиперферритинемии, возникающей при COVID-19, и ферроптоза как основы нейродегенеративного процесса при болезни Паркинсона и болезни Альцгеймера. Описаны основные молекулярные механизмы, участвующие в ферроптозе. Приведены примеры вовлечения нарушения гомеостаза металлов в процесс изменения структуры α-синуклеина, синтеза β-амилоида, гиперфосфорилированного тау-белка. Обсуждаются причины избыточного накопления железа в определенных структурах головного мозга. Проанализирован вопрос возможности использования оценки изменения обмена железа в качестве нового биомаркера прогрессирования болезни Паркинсона (1 рис., библ.: 62 ист.)

Панкреатическая энцефалопатия является грозным осложнением острого панкреатита, существенно утяжеляя течение и повышая летальность при этом заболевании. Для него типично острое начало и флюктуирующее течение с последующим циклическим прогрессированием, причем выраженность неврологической симптоматики может находиться в прямой зависимости от активности панкреатического процесса. Риск наличия резидуальной симптоматики, в первую очередь в виде когнитивных нарушений, повышается при повторении эпизодов острой панкреатической энцефалопатии. В патогенезе этого заболевания важную роль играют сочетание ферментативной и гормональной дисфункции поджелудочной железы, системные нарушения микроциркуляции вследствие гиповолемии, типичной для острого панкреатита, и изменения метаболизма глюкозы, связанные с воздействием вторичной гепатоцеллюлярной недостаточности и панкреонекроза. Микроскопически выявляются грубые изменения сосудистого звена в виде плазморрагий и диапедезных кровоизлияний в пространства Вирхова–Робина и белое вещество головного мозга, десквамация и дистрофия клеток эндотелия, набухание адвентициальной оболочки, сладж форменных элементов крови, плазматическое пропитывание и сегментарный некроз сосудистой стенки с преимущественным вовлечением артерий среднего и мелкого калибра. Наличие панкреатической энцефалопатии следует заподозрить, если у пациентов с симптомами острого панкреатита выявляются неврологические симптомы, такие как психомоторное возбуждение, зрительные и слуховые галлюцинации, делирий, сменяющиеся эпизодами оглушенности, адинамией, сонливостью, вплоть до состояния кататонии и комы. В большинстве случаев психомоторное возбуждение сочетается с проявлениями синдрома раздражения мозговых оболочек. К психическим и общемозговым симптомам может присоединяться очаговая неврологическая симптоматика, миоклонии, гиперкинезы. Летальность при острой панкреатической энцефалопатии обусловлена шоком, геморрагическими осложнениями, кетоацидозом, жировой эмболией церебральных сосудов или почечной недостаточностью (библ.: 35 ист.)

Эпилептический статус является одним из неотложных состояний в неврологии, требующих четких и экстренных мер на любом этапе медицинской помощи. Он занимает второе место среди всех ургентных неврологических состояний. Терапевтический принцип «время–мозг» применим не только для неотложных мероприятий при остром нарушении мозгового кровообращения, но также для купирования эпилептического статуса, так как худший прогноз связан с увеличением длительности приступной активности. Согласно предлагаемым в мире стандартам для лечения эпилептического статуса используются бензодиазепины, внутривенные формы противоэпилептических препаратов, общие анестетики. В Российской Федерации использование многих препаратов ограничено в связи с отсутствием их регистрации и в стандартах, недоступностью в медицинских учреждениях. Поскольку не проводилось исследований высокого класса в отношении лечения эпилептического статуса, которые выходят за рамки ранней стадии статуса, большинство из представленных в мире рекомендаций остаются основанными на серии случаев или заключениях экспертов. Преимущества в эффективности противостатусных препаратов, используемых на втором и третьем этапах терапии эпилептического статуса, остаются неясными. Следовательно, при наличии выбора противостатусных лекарств, решение, какой препарат, в какой дозе и в какой последовательности будет использоваться, должен принимать старший и наиболее подготовленный в данном вопросе врач, учитывая особенности каждого пациента. На основании современного международного и личного опыта в работе представлен поэтапный протокол лечения генерализованного судорожного эпилептического статуса, обсуждаются успехи и проблемы оказания помощи пациентам с данной патологией в России. Качество медицинской помощи при эпилептическом статусе может быть значительно улучшено при условии обязательного выполнения медицинским персоналом на всех этапах протокола лечения, эвакуации пациентов с эпилептическим статусом в специализированные центры многопрофильных больниц с возможностью обследования и терапии, включая наличие ЭЭГ-мониторов, нейровизуализационных и лабораторных возможностей, а также доступом к современным противостатусным средствам (1 таблица, библ.: 30 ист.)

Центральная нервная система оказалась достаточно уязвимой для SARS-CoV-2, что отражается в разнообразии путей поражения, высокой частоте встречаемости и полиморфности неврологических симптомов при COVID-19. К симптомам COVID-19, возможно связанным с поражением центральной нервной системы, относятся гипертермия, повышенная утомляемость, цефалгия, головокружение, дисфония, дисфагия, гипосмия и аносмия, гипогевзия и агевзия, нарушение сознания. Нарушения обонятельной и вкусовой чувствительности являются самыми распространенными симптомами повреждения нервной системы (98 и 70 %, соответственно), которые наиболее вероятно является следствием поражения рецепторного аппарата. Развитие дисфонии и дисфагии предположительно имеет нейродегенеративные механизмы или может быть связано с преимущественно демиелинизирующим поражением черепных нервов каудальной группы. Патоморфологические изменения головного мозга у пациентов с COVID-19 включают диффузные гипоксические и очаговые ишемические повреждения разной величины вплоть до развития ишемических инфарктов (при тромбозах крупных артерий); микроангиопатию; васкулит; диапедезные и сливные кровоизлияния, иногда прогрессирующие до геморрагических инфарктов и (реже) внутримозговых гематом. Острое нарушение мозгового кровообращения отягчает течение COVID-19 и может ухудшать клинический исход с учетом механизмов поражения центральной нервной системы при высококонтагиозных коронавирусных инфекциях (SARS-CoV, MERS, SARS-CoV-2), среди которых особенно выделяют эмболию, гипоксию, нейродегенерацию, системный воспалительный ответ и иммуноопосредованное поражение нервной ткани. Достаточно редким осложнением коронавирусной инфекции, однако требующим особого внимания из-за тяжести неврологических нарушений, является острый миелит. По результатам проведенного анализа отечественной и зарубежной литературы показаны высокая частота и полиморфность симптомов поражения центральной нервной системы, а также важная роль сосудистого поражения головного мозга и нейродегенерации в патогенезе COVID-19, что учитывается при обследовании и лечении пациентов с новой коронавирусной инфекцией (1 рис., библ.: 61 ист.)

В статье представлена история изучения нейроинфекций на кафедре нервных болезней Императорской медико-хирургической (затем Военно-медицинской) академии с 1860 г. по настоящее время. Одним из выдающихся достижений отечественной и мировой медицины в ХХ в., составившим целую эпоху в неврологии и вирусологии, было всестороннее изучение Александром Гавриловичем Пановым клещевого энцефалита. «Клиника весенне-летних энцефалитов» (1938) — первая в мировой литературе журнальная статья о клинических аспектах клещевого энцефалита; первая кандидатская диссертация о клинической картине клещевого энцефалита была успешно защищена А.Г. Пановым 20 февраля 1939 г. под руководством А.В. Триумфова. Первая монография о клещевом и других энцефалитах — «Сезонные летние энцефалиты» (Владивосток, 1940) также принадлежит перу этого ученого. Материалы изучения клещевого энцефалита 1934–1949 гг. стали предметом его докторской диссертации, защищенной 8 декабря 1951 г. В 1956 г. вышла в свет классическая монография А.Г. Панова «Клещевой энцефалит». Он внес огромный вклад в изучение данной инфекции. В конце XX и начале XXI в. научно-исследовательская работа в области нейроинфекции расширялась, были выполнены исследования по различным направлениям, в том числе невропатология герпеса, изменения нервной системы при ботулизме, острые демиелинизирующие полиневропатии, неврология хламидийной инфекции, нейроборрелиоз, невропатология инфекционного эндокардита, изменения гематоэнцефалического барьера при менингитах, лечение нейроинфекционных заболеваний. Сотрудниками кафедры нервных болезней Императорской медико-хирургической (военно-медицинской) академии за более чем полуторавековую историю создан и заложен фундамент в учение о нейроинфекциях для многочисленных последователей, а также современного поколения неврологов и врачей смежных специальностей (библ.: 10 ист.)

Цель исследования — изучить особенности структуры послеоперационной мозговой дисфункции, установить факторы риска развития послеоперационной мозговой дисфункции и каждого из клинических типов при операциях по поводу злокачественных новообразований груди и живота. Исследование проведено в 2 этапа: сначала ретроспективное исследование по данным медицинской документации, а затем — проспективное. В первом из них методом направленного отбора было отобрано 47 клинических случаев (из 93 129) пациентов, у которых после хирургической операции развилось острое нарушение мозгового кровообращения. В проспективном исследовании обследовано 102 пациента (69 мужчин, 33 женщины) в возрасте от 38 до 85 лет, медиана возраста составила 67 лет. Их разделили на две группы: «торакальную» и «абдоминальную». В ретроспективном исследовании частота периоперационного инсульта составила 0,05 % случаев. В проспективном исследовании при хирургических операциях по поводу злокачественных новообразований груди и живота частота послеоперационной мозговой дисфункции составила 34 %; периоперационного инсульта — 2 %; симптоматического делирия раннего послеоперационного периода — 11 %; отсроченных когнитивных нарушений — 31 %. При статистической обработке данных были выявлены 10 факторов риска послеоперационной мозговой дисфункции, 12 факторов риска периоперационного инсульта, 7 факторов риска симптоматического делирия раннего послеоперационного периода и 6 факторов риска отсроченных когнитивных нарушений. Для каждого из клинических типов послеоперационной мозговой дисфункции значительной прогностической ценностью обладает индекс коморбидности Чарлсон, в связи с чем представляется целесообразным включить данный параметр в алгоритм предоперационного обследования пациентов (3 табл., библ.: 8 ист.)

В литературе активно обсуждаются механизмы влияния новой коронавирусной инфекции на нервную систему, приводящие к различным неврологическим осложнениям, в частности к развитию инсультов, а также особенности течения и прогноза этого заболевания при COVID-19. Целью исследования было сравнение клинических исходов у пациентов с инсультом в сочетании с инфекцией SARS-CoV-2 и без нее. Ретроспективно была проанализирована случайная выборка пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и лабораторно подтвержденной коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2 (50 чел.). Контрольная группа состояла из 49 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, не переносивших COVID-19. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, доле типов и подтипов инсульта, латерализации очага и шкале Рэнкин до заболевания. Полученные результаты показали, что сахарный диабет более чем в 2 раза чаще встречался у пациентов с инсультом в сочетании с COVID-19 (16 %) в сравнении с контролем (7 %). Атеросклероз брахиоцефальных артерий преобладал у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения без COVID-19 (88 %). Летальность пациентов с инсультом и COVID-19 была выше (22 %), чем пациентов с инсультом без данной инфекции (6 %). Вместе с тем у пациентов без сочетания с COVID-19 наблюдалась более выраженная инвалидизация по шкале Рэнкин, что соответствовало трем баллам (умеренное нарушение жизнедеятельности), в то время как пациенты с COVID-19 в среднем выписывались с двумя баллами по шкале Рэнкин (легкое нарушение жизнедеятельности). Возможно, это связано с тем, что инфекция SARS-CoV-2 чаще приводила к летальному исходу пациентов с более тяжелым инсультом и, таким образом, выжившие пациенты имели более легкие нарушения жизнедеятельности. Можно предполагать, что при большем размере выборок данные различия будут нивелированы. Таким образом, проведенное исследование подтверждает данные о том, что ассоциация инсульта с COVID-19 значительно ухудшает клинические исходы инсульта (2 табл., библ.: 10 ист.)

Понимание возрастных и функциональных изменений венозного кровообращения головного мозга имеет решающее значение для разработки новых профилактических, диагностических и терапевтических подходов к сохранению здоровья мозга у пожилых людей. Хроническая ишемия мозга относится к числу широко распространенных социально значимых сосудистых заболеваний, обусловленных снижением уровня кровообращения. Для оценки роли венозного оттока по внутренним яремным венам в когнитивном снижении и работе нейросетей у больных хронической ишемией мозга (30 мужчин и 40 женщин, средний возраст 66,5 лет) исследовались когнитивные функции и организация нейросетей при высоком и низком состоянии мозгового венозного кровотока по внутренним яремным венам. Для оценки венозного оттока измерялась систолическая скорость кровотока по внутренним яремным венам. Более высокая скорость венозного оттока по ним сопряжена с более успешным выполнением теста Лурия на вербальную память. Более высокая или низкая скорость кровотока влияет на организацию нейросетей мозга. При его более высокой скорости преобладающие области нейронных сетей покоя (сеть пассивного режима работы мозга и салиентная сеть) локализованы в лобных отделах, при низкой — преобладающая нейросеть (лобно-теменная) расположена в левом полушарии. Состояние более быстрого и более медленного венозного оттока формирует нейронные сети, использующие разные нейронные образования, которые оказывают влияние на вербальную память. Реорганизация нейронных сетей в этом случае, по-видимому, является тем центральным механизмом, который ответствен за когнитивное снижение при хронической ишемии мозга (2 рис., 1 табл., библ.: 10 ист.)