Журнал акушерства и женских болезней

Обоснование. Эндометриоз чаще всего характеризуют два основных клинических симптома — тазовая боль и бесплодие. Для снижения вероятности рецидива заболевания после хирургического лечения и для купирования болевого синдрома назначают гормональную терапию, в большинстве случаев не совместимую с планированием беременности и лечением бесплодия в программах экстракорпорального оплодотворения. В настоящее время для овариальной стимуляции описан протокол с различными гестагенами, применимый в программах с криоконсервацией всех эмбрионов. Однако данных об использовании такого протокола с диеногестом, широко применяемым при лечении эндометриоза, крайне мало.

Цель исследования — изучить эффективность и безопасность использования протокола вспомогательных репродуктивных технологий с диеногестом у пациенток с эндометриозом и бесплодием.

Методы. В ретроспективное одноцентровое когортное исследование включены пациентки в возрасте от 18 до 45 лет с бесплодием и эндометриозом, подтвержденным по результатам оперативного лечения или методами визуализации (магнитно-резонансной томографией и ультразвуковым исследованием). Включенным парам проведены циклы вспомогательных репродуктивных технологий с овариальной стимуляцией: с диеногестом по 2 мг/сут непрерывно, с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона, с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. Все полученные бластоцисты криоконсервированы методом витрификации. Перенос размороженного эмбриона проводили в модифицированном естественном цикле или на фоне заместительной гормональной терапии. Оценивали частоту получения эмбрионов, пригодных для криоконсервации и эуплоидных (по результатам преимплантационного генетического тестирования), а также частоту наступления беременности и ее исход. При оценке безопасности контролировали побочные эффекты используемых препаратов, частоту осложнений.

Результаты. 49 парам проведено 80 циклов вспомогательных репродуктивных технологий с овариальной стимуляцией: в группе 1 (n=29) использовали диеногест, в группе 2 (n=9) — агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, в группе 3 (n=42) — антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Все полученные бластоцисты криоконсервированы методом витрификации (всего 162 эмбриона). Средний возраст пациенток составил 37,99±4,50 лет. В группе 3 женщины чаще отмечали местные побочные реакции после введения антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (p=0,021). По частоте других побочных реакций (боли в животе, гастроинтестинальных симптомов, головной боли) группы значимо не различались (p=0,823). Результаты овариальной стимуляции были сопоставимы во всех группах. Всего проведен 31 перенос эмбрионов. Частота наступления клинической беременности составила 35,5% (95% доверительный интервал 19,2–54,6): в группе 1 — 75,0%, в группе 2 — 33,3%, в группе 3 — 20,0% (p=0,023). При анализе исходов беременности значимых различий между группами не получено (p=0,118). По частоте преимплантационного генетического тестирования (p=0,153) и качеству эмбрионов группы не различались (p=0,82).

Заключение. Протокол овариальной стимуляции с диеногестом позволяет эффективно лечить бесплодие у пациенток с эндометриозом без отмены медикаментозной терапии на длительный срок.

Обоснование. Инфекционные осложнения, связанные с использованием медицинских имплантатов, представляют собой серьезную проблему, особенно в случае использования материалов, склонных к колонизации бактериями и образованию биопленок. Staphylococcus aureus является одним из наиболее значимых патогенов, вызывающих имплантат-ассоциированные инфекции. Физико-химические свойства поверхности имплантатов, такие как шероховатость, гидрофобность и химический состав, влияют на адгезию микроорганизмов. В настоящее время недостаточно сравнительных данных об адгезии Staphylococcus aureus на различных материалах, используемых в гинекологической практике, включая полипропилен и титан. Изучение этого процесса необходимо для снижения риска инфекционных осложнений и оптимизации свойств имплантатов.

Цель исследования — провести сравнительный анализ адгезии Staphylococcus aureus на титановых и полипропиленовых имплантатах с оценкой влияния их физико-химических характеристик на процесс бактериального прикрепления.

Методы. В экспериментальном сравнительном исследовании in vitro использовали два типа медицинских сетчатых имплантатов: полипропиленовый (Gynemesh PS, Johnson & Johnson, США) и титановый («Титановый шелк», ООО «Эластичные титановые имплантаты», Россия). Для оценки адгезивных свойств суточную культуру Staphylococcus aureus VT209 инкубировали с образцами имплантатов при температуре 37℃ в течение 1 ч. После промывания имплантатов проводили количественный анализ адгезированных бактерий методом посева на питательную среду. Для изучения микроструктуры и химического состава поверхности применяли сканирующую электронную микроскопию и рентгеноспектральный микроанализ.

Результаты. Количественные показатели адгезии Staphylococcus aureus на титановых и полипропиленовых сетках были сходными (p >0,05), однако по распределению бактерий на поверхности материалы отличались. На полипропиленовых имплантатах бактерии адгезировались равномерно, тогда как на титане наблюдали локальную концентрацию микроорганизмов на краевых участках. Сканирующая электронная микроскопия выявила наличие шероховатостей и микродефектов на краях титановых имплантатов, что, по-видимому, способствует повышенной бактериальной адгезии. Рентгеноспектральный микроанализ показал различия по химическому составу центральной и краевой зон титановых имплантатов: в краевых областях присутствовали дополнительные элементы (углерод, кислород, фтор, железо), вероятно, связанные с механической обработкой и окислительными процессами.

Заключение. Несмотря на сопоставимое количество адгезированных бактерий на титановых и полипропиленовых имплантатах, выявленные различия в распределении микроорганизмов указывают на повышенный риск инфекционных осложнений в зонах механической обработки титана. Необходимо дальнейшее изучение способов модификации поверхности титановых имплантатов для минимизации адгезии бактерий, включая улучшение методов их обработки и применение антимикробных покрытий. Полученные результаты можно использовать для разработки более безопасных медицинских имплантатов и снижения частоты имплантат-ассоциированных инфекций.

Обоснование. Жирные кислоты — важный компонент микроокружения ооцита, обладающий как провоспалительным и липотоксическим действием, так и противовоспалительным эффектом в зависимости от наличия и количества ненасыщенных связей. Изменение липидного профиля фолликулярной жидкости у пациентов с ожирением может быть одним из механизмов, приводящих к снижению компетентности ооцитов и частоты наступления беременности в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Однако имеющиеся литературные данные фрагментарны и противоречивы, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований.

Цель исследования — изучить липидный профиль фолликулярной жидкости у пациенток в программах вспомогательных репродуктивных технологий с овариальной стимуляцией в зависимости от индекса массы тела с помощью МАЛДИ (матрично-активированной лазерной десорбции/ионизации) масс-спектрометрии.

Методы. В исследовании участвовали пациентки, проходящие лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий в коротком протоколе с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. В фолликулярной жидкости первого пунктируемого фолликула с помощью метода МАЛДИ масс-спектрометрии изучены уровни основных насыщенных и ненасыщенных жирных кислот.

Результаты. Из 138 пациенток сформированы две группы: пациентки с нормальным индексом массы тела (n=38) и с избыточной массой тела и ожирением (n=76). Женщин второй группы характеризовали достоверно большие уровни миристиновой и стеариновой кислот и достоверно меньший уровень олеиновой кислоты в фолликулярной жидкости. Содержание миристиновой кислоты в фолликулярной жидкости положительно коррелировало с индексом массы тела, а уровень олеиновой кислоты — отрицательно.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что с избытком массы тела и ожирением ассоциировано повышение уровней насыщенных миристиновой и стеариновой кислот в фолликулярной жидкости, оказывающих негативное воздействие на фолликулогенез, а также снижающих уровень мононенасыщенной олеиновой кислоты в фолликулярной жидкости, способной компенсировать липотоксический эффект насыщенных жирных кислот.

Обоснование. Определяющее значение в развитии эндометриоза имеют нарушения в работе иммунной системы, контролирующей процессы адгезии, инвазии, пролиферации, апоптоза и неоангиогенеза. Важная роль при этом заболевании отведена иммуногенетическим аспектам прогрессирования эндометриоза, в частности влиянию главного комплекса гистосовместимости (major histocompatibility complex), или человеческого лейкоцитарного антигена (human leukocyte antigens, HLA), на регуляцию функционирования иммунной системы. Однако особенности его экспрессии при различных формах эндометриоидной болезни малоизучены.

Цель исследования — установить особенности экспрессии лейкоцитарного антигена человека изотипа DR (HLA-DR) II класса в эндометриоидных гетеротопиях при различных формах эндометриоидной болезни: аденомиозе, эндометриоидных кистах яичников, экстрагенитальном эндометриозе.

Методы. Проведено ретроспективное исследование. Выполнены морфологическое и иммуногистохимическое исследования операционного материала. Второе проводили по стандартной авидин-биотиновой методике с использованием моноклональных мышиных антител к HLA-DR II класса.

Результаты. Включены 329 женщин в возрасте от 18 до 47 лет, получивших оперативные вмешательства по поводу эндометриоза различной органной локализации: 98 случаев внутреннего генитального эндометриоза (аденомиоза), 196 наблюдений эндометриоидных кист яичников, 35 наблюдений экстрагенитального эндометриоза (21 случай эндометриоза послеоперационного рубца и 14 — эндометриоза различных отделов кишечника). Независимо от органной локализации эндометриоидной болезни обнаружена четкая закономерность в экспрессии HLA-DR II класса. HLA-DR-положительные клетки цитогенной стромы найдены в очагах аденомиоза, капсуле эндометриоидных кист и гетеротопиях экстрагенитальной локализации. В статистически значимо большем количестве их выявляли при эндометриозе послеоперационного рубца — 79 [75; 104], эндометриозе кишечника — 55 [50; 59], аденомиозе — 56 [32; 97], а при эндометриоидных кистах значение их экспрессии составило 14 [10; 63]. Эпителий желез эндометриоидных гетеротопий с признаками пролиферации или секреции был HLA-DR-отрицательным при всех изученных формах эндометриоидной болезни — аденомиозе, эндометриозе послеоперационных рубцов, эндометриозе кишечника. Положительная экспрессия HLA-DR II класса обнаружена только в эпителиальной выстилке кистозно-трансформированных желез очагов аденомиоза и экстрагенитального эндометриоза. Наибольшее количество HLA-DR-положительных эпителиальных клеток выявлено в выстилке эндометриоидных кист яичников. Ее интенсивность в 12,3% наблюдений была слабой, в 72,3% — промежуточной, в 15,4% — сильной.

Заключение. Полученные данные позволяют выдвинуть гипотезу о том, что HLA-DR-положительный фенотип эндометриоза, вероятно, отражает особый морфогенез и нарушения в геноме клетки, ассоциированные с хроническим воспалением и имеющие значение для прогноза клинического течения заболевания. Это подлежит дальнейшим комплексным клинико-морфологическим и молекулярно-генетическим исследованиям.

Проблема спайкообразования после кесарева сечения актуальна ввиду увеличения частоты повторного оперативного родоразрешения и возрастания риска осложнений как при вынашивании беременности, так и при выполнении операции.

В статье освещено современное представление о патогенезе спаечного процесса. Показано, что в ответ на травму брюшины активизируется локальный воспалительный процесс и происходит локальная активация коагуляционного звена системы гемостаза. При этом крайне важны первые несколько дней послеоперационного периода, поскольку после них формируются зрелые фиброзные спайки, и процесс спайкообразования приобретает необратимый характер.

Оценена эффективность хирургических, физиотерапевтических и медикаментозных методов лечения и профилактики адгезионного процесса, и показана их недостаточная эффективность. Отмечено, что создание барьера между соприкасающимися поверхностями в брюшной полости является оптимальным методом профилактики спайкообразования. Рассмотрены предлагаемые на сегодняшний день методы создания противоспаечного барьера.

Показаны возможности неинвазивной диагностики спаечной болезни с помощью ультразвукового исследования, рассмотрены основные ультразвуковые признаки наличия спаек в брюшной полости. Предоперационное ультразвуковое исследование позволяет оценить риски повторного оперативного вмешательства и правильно определить маршрутизацию пациентки для родоразрешения.

Пограничные опухоли яичника составляют около 20% эпителиальных опухолей яичника, и часто их диагностируют у женщин репродуктивного возраста. В связи с этим сохранение фертильности при лечении таких опухолей приобретает особую значимость. Органосохраняющие операции являются предпочтительным методом лечения, однако они связаны с повышенным риском рецидива заболевания.

На примере ведения пациентки с рецидивирующей пограничной опухолью яичника оценены возможности сохранения репродуктивной функции органосохраняющими методами.

Рассмотрен клинический случай 36-летней пациентки с рецидивирующей серозной пограничной цистаденомой яичника. Проведена лапароскопическая резекция левого яичника, затем выполнена левосторонняя аднексэктомия. Через 4 года и 6 лет зафиксированы рецидивы с необходимостью повторного хирургического вмешательства. В ходе наблюдения оценены менструальная функция и возможность планирования беременности с применением вспомогательных репродуктивных технологий.

Органосохраняющие операции позволили сохранить менструальную функцию и потенциал фертильности у пациентки, несмотря на неоднократные рецидивы опухоли. Своевременное хирургическое лечение и тщательное динамическое наблюдение способствовали отсутствию тяжелых осложнений и поддержанию репродуктивного здоровья.

Рассмотренные методы лечения пограничной опухоли яичника являются эффективным подходом для сохранения фертильности у женщин репродуктивного возраста. Тем не менее следует выбирать стратегию лечения индивидуально и постоянно мониторить состояние пациентки с учетом репродуктивных планов и риска рецидива.

Санаторно-курортное дело — неотъемлемая часть государственной политики и важный элемент системы общественного здравоохранения во многих странах. Работы выдающегося урогинеколога, профессора Александра Моисеевича Мажбица, в первой половине ХХ в. представившего несколько публикаций о лечении гинекологических больных на курортах, в том числе грязевыми и рапными ваннами, вызывают дискуссию среди специалистов.

Особое внимание А.М. Мажбиц обращал на интравагинальное и интраректальное грязелечение гинекологических больных. Этот метод показал себя с положительной стороны на кавказских курортах (таких как Ессентуки, Кисловодск, Железноводск и др.), в Крыму (Саки), а также в ряде клиник Москвы, Саратова, Ленинграда и др.

В период работы в Архангельске в 1950-е гг. профессор продолжил изучать вопросы бальнеологии и внес огромный вклад в развитие курортологии в урогинекологической практике.

Главное достоинство его работ заключается в том, что он с достаточной полнотой и объективностью сформулировал и обосновал механизм действия и показания для грязелечения у гинекологических больных.

В настоящее время современное общество ориентировано на здоровый образ жизни. Санаторно-курортные комплексы с применением целебных свойств грязи и бальнеотерапии предлагают широкий спектр дополнительных услуг: спа-процедур, фитнес-программ и диетического питания.

В Российской Федерации санаторно-курортное дело является неотъемлемой частью государственной политики и важным элементом системы общественного здравоохранения.