Том 72, № 1 (2023)

Обоснование. Доля женщин с диагнозом «бесплодие» растет с 2015 г., прирост циклов экстракорпорального оплодотворения составляет около 10–15 % каждый год. При этом данные, касающиеся психического здоровья женщин, использующих вспомогательные репродуктивные технологии, противоречивы, и практически отсутствуют исследования динамики показателей психического здоровья от беременности до периода после рождения ребенка.

Цель исследования — изучить динамику показателей психического здоровья до и после рождения ребенка в группе женщин, использовавших вспомогательные репродуктивные технологии, и сравнить их с соответствующими показателями у женщин с естественной беременностью.

Материалы и методы. Исследование проведено в три этапа: во время беременности, через месяц и затем спустя 4–9 мес. после рождения ребенка. Участвовали 59 женщин, использовавших вспомогательные репродуктивные технологии (в возрасте 34,0 ± 4,60 лет), и 85 женщин с естественной беременностью (в возрасте 30,6 ± 4,39 лет), все они были с одноплодной запланированной беременностью, у большинства срок гестации был свыше 20 нед. Доля выпадения выборки от этапа к этапу составила примерно 20–30 %. Использованы шкала адаптивного функционирования Т.М. Ахенбаха, социально-демографическая и акушерская анкеты, послеродовое интервью.

Результаты. Женщины, использовавшие вспомогательные репродуктивные технологии, значимо реже (р = 0,000) посещают курсы подготовки к родам, в этой группе чаще (р = 0,001) использовали экстренное (40 %) и плановое (26 %) кесарево сечение. В 17 % случаев у данных пациенток происходят роды до 37-й нед., в группе женщин с естественной беременностью доля таких родов составила только 1,9 %. В группе вспомогательных репродуктивных технологий 51 % женщин использовали грудное вскармливание, в группе с естественной беременностью — 78 %. При этом нет значимых различий по показателям Апгар и количеству проблем здоровья у детей сразу после рождения. Спустя 4–9 мес. после рождения ребенка в группе вспомогательных репродуктивных технологий показатели соматических расстройств были значимо выше (р = 0,046), чем в группе с естественной беременностью. Анализ динамики показателей выявил значимое увеличение замкнутости (p = 0,010) и нарушений мышления (p = 0,001) в группе вспомогательных репродуктивных технологий, в то время как в группе женщин с естественной беременностью произошло значимое улучшение ряда показателей психического здоровья, к ним относятся тревожность/депрессивность, соматические проблемы, делинквентное поведение, а также такие расстройства, выделяемые в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM), как тревожное расстройство и избегание (р < 0,05).

Заключение. Симптомокомплекс показателей психического здоровья женщин после применения вспомогательных репродуктивных технологий, динамика этих показателей после рождения ребенка, преждевременные роды, использование кесарева сечения и тип грудного вскармливания могут стать факторами риска ухудшения психического здоровья и развития ребенка, поэтому женщины этой группы могут нуждаться в дополнительной поддержке.

Обоснование. По данным некоторых исследований установлено, что результативность протоколов экстракорпорального оплодотворения и интрацитоплазматической инъекции сперматозоида у пациенток с носительством различных аутоантител значительно ниже, чем у женщин, негативных на аутоантитела. Однако существуют и противоположные данные, указывающие на отсутствие влияния аутоантител на исходы лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий.

Цель — оценить эмбриологические параметры, а также клиническую эффективность программ лечения бесплодия в протоколах экстракорпорального оплодотворения и интрацитоплазматической инъекции сперматозоида у женщин в зависимости от наличия репродуктивно значимых аутоантител.

Материалы и методы. В проспективное исследование включены 90 пациенток с бесплодием, проходящих лечение методами вспомогательных репродуктивных технологий. Фолликулярная жидкость, полученная в день трансвагинальной пункции фолликулов, была исследована с помощью коммерческих тест-систем для иммуноферментного анализа на широкой панели аутоантител. В основную группу (n = 52) вошли женщины с определяемыми в фолликулярной жидкости уровнями аутоантител более трех стандартных отклонений от средних значений, вычисленных среди всех пациенток. Группа сравнения представлена 38 женщинами с уровнями аутоантител менее трех стандартных отклонений от всех испытуемых. При проведении межгруппового сравнительного анализа учитывали клинико-анамнестические данные, показатели гормонального статуса, овариального резерва, эмбриологические данные и результативность программ экстракорпорального оплодотворения и интрацитоплазматической инъекции сперматозоида.

Результаты. У женщин основной группы отмечены достоверно более низкие показатели овариального резерва относительно значений в группе сравнения (уровень антимюллерова гормона составил 1,9 (1,4; 4,0) против 3,3 (2,2; 6,5) нг/мл; р = 0,005; количество антральных фолликулов составило 8,5 (6,0; 12,0) против 11,0 (9,0; 17,0); р = 0,003). Установлено, что содержание аутоантител к тиреоидной пероксидазе и кардиолипину в фолликулярной жидкости негативно ассоциировано с количеством двупронуклеарных зигот, а наличие аутоантител к ароматазе отрицательно коррелирует с частотой оплодотворения ооцитов. Более того, содержание в фолликулярной жидкости аутоантител к тиреоидной пероксидазе (≥105 МЕ/мл) и кардиолипину (≥5,1 МЕ/мл) достоверно ассоциировано с возрастанием частоты субоптимального ответа на ранее проведенную контролируемую овариальную стимуляцию, снижением вероятности получения эмбрионов оптимального качества на 3-и и 4-е сутки культивирования in vitro, снижением количества морфологически качественных бластоцист, а также клинической эффективностью программ экстракорпорального оплодотворения и интрацитоплазматической инъекции сперматозоида.

Заключение. Носительство репродуктивно значимых аутоантител является независимым фактором риска снижения суммарной эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий.

Обоснование. Ежегодный рост оперативных родоразрешений в акушерстве неуклонно ведет к увеличению количества женщин с placenta accreta spectrum. Кесарево сечение у таких пациенток — зона ответственности хирургов высочайшей квалификации в условиях операционных с лучшим техническим оснащением. Хирургические техники родоразрешения таких пациенток каждый год становятся все совершеннее с целью сохранения матки, а также минимизации интраоперационных осложнений и кровопотери.

Цель исследования — оценить эффективность методики интраоперационного наполнения мочевого пузыря при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты.

Материалы и методы. Все пациентки методом случайной выборки разделены на две группы: 22 беременным (1-я группа) выполнено кесарево сечение с последующей метропластикой с использованием методики интраоперационного наполнения мочевого пузыря физиологическим раствором, 19 беременным (2-я группа) выполнено кесарево сечение с метропластикой без наполнения мочевого пузыря. Анализировали течение операции, предпринятые меры по профилактике кровопотери, время оперативного вмешательства и его объем, операционные осложнения. Статистический анализ проведен с применением непараметрического U-критерия Манна – Уитни, точного критерия Фишера.

Результаты. Пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту, а также по количеству беременностей, медицинских абортов, самопроизвольных абортов, неразвивающихся беременностей и рубцов на матке в анамнезе. Общая кровопотеря в 1-й группе составила 2177,8 ± 114,9 мл и была статистически значимо меньше (p < 0,05) по сравнению с кровопотерей во 2-й группе — 2545,7 ± 158,8 мл. Продолжительность оперативного вмешательства в 1-й группе составила 2 ч 45 ± 7,1 мин, во 2-й группе — 3 ч 31 ± 4,1 мин. В 1-й группе травма мочевого пузыря была у одной пациентки, во 2-й группе — у трех пациенток (p < 0,05).

Заключение. Использование методики наполнения мочевого пузыря физиологическим раствором и мобилизация мочевого пузыря при кесаревом сечении с метропластикой у пациенток с placenta accreta spectrum позволяет снизить долю интраоперационных осложнений (частоту травм мочевого пузыря), уменьшить объем интраоперационной кровопотери и сократить длительность оперативного вмешательства.

Уникальность шейки матки заключается в возможности ее ремоделирования: размягчения, сглаживания, полного раскрытия при рождении плода и обратной трансформации до исходного состояния — плотной длинной трубчатой структуры. Проблема нарушения цервикального ремоделирования рассмотрена в аспектах как преждевременных родов, так и перенашивания беременности при запоздалой трансформации шейки матки, ведущей к ее неготовности к родам. Гистологические, иммунологические и структурные динамические изменения шейки матки начинаются задолго до родов и отмечаются уже с I триместра гестации. Известно ограниченное количество способов оценки зрелости шейки матки, позволяющих прогнозировать преждевременные роды: во II и III триметрах это ультразвуковая цервикометрия и биохимический тест на определение содержания фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста, в цервикальном канале, а при доношенной беременности — пальпаторная оценка степени готовности шейки матки к родам. Неадекватная оценка характеристик шейки матки является одним из факторов несвоевременной профилактики преждевременных родов, а при доношенной беременности ведет к некорректному выбору метода подготовки к родам. Необходима разработка новых подходов к комплексной оценке шейки матки (с применением существующих методов) и способов определения степени ее зрелости.

В данном обзоре на основании литературных данных таких баз, как PubMed, ResearchGate, Google Scholar, и электронных ресурсов Научной библиотеки им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета, рассмотрена проблема диагностики созревания шейки матки. В обзоре проанализированы данные о молекулярно-биохимических и гистофизиологических процессах, происходящих в период созревания шейки матки на всех этапах гестации.

Исследователи сходятся во мнении, что основную роль в изменениях шейки на всех этапах гестации играют: реструктуризация/дезорганизация коллагеновых волокон, снижение концентрации коллагена и эластина, расщепление гиалуроновой кислоты высокой молекулярной массы, повышение уровня аквапоринов и гидрофильности тканей, усиление васкуляризации, изменение содержания гликозаминогликанов и матриксных металлопротеиназ. Пальпаторная методика и ультразвуковая цервикометрия — наиболее распространенные способы определения длины шейки матки, обладающие недостаточной чувствительностью. Это, вероятно, связано с тем, что они не охватывают все патогенетические пути ремоделирования и не позволяют оценить все характеристики шейки матки. Повышение эффективности измерения возможно за счет внедрения комбинированных методик, а также использования перспективных методов, таких как эластография, ультразвуковая диагностика шейки матки с допплерометрической оценкой ее сосудов, а также определение фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста, плацентарного α1-микроглобулина в цервикальном секрете и релаксина в крови матери.

Понимание молекулярно-биохимических и гистофизиологических процессов, происходящих при ремоделировании шейки матки, имеет решающее значение для прогнозирования преждевременных родов, диагностики истмико-цервикальной недостаточности, понимания отсутствия своевременной готовности шейки матки, а также выбора способа преиндукции и индукции родов при необходимости. Недостаток клинических методов и отсутствие их объективности вызывает необходимость применения комбинированного подхода и поиска новых прогностических маркеров зрелости шейки матки.