Том 72, № 5 (2023)

Обоснование. Увеличение частоты встречаемости фетальной макросомии, высокий риск осложнений у матери и новорожденного, отсутствие алгоритма пренатального наблюдения при предполагаемой макросомии, особенно недиабетического генеза, вызывают необходимость поиска ранних прогностических маркеров развития крупного плода. Это позволит улучшить точность диагностики, оптимизировать акушерскую тактику ведения беременности и родов, а также разработать мероприятия, направленные на профилактику фетальной макросомии.

Цель исследования — разработать шкалу прогноза развития крупного плода на основе изучения прогностической ценности факторов и антифакторов риска макросомии.

Материалы и методы. Проведено одноцентровое проспективное когортное исследование на базе Оренбургского клинического перинатального центра. Включены 676 беременных крупным плодом (основная группа) и 600 беременных плодом со средней массой тела (контрольная группа), а также их новорожденные, наблюдение и исследование которых выполнено в период с 1 января 2015 г. по 1 января 2020 г.

Результаты. Крупные размеры плодов у женщин без существовавшего ранее и манифестных форм сахарного диабета в различной степени детерминированы как немодифицируемыми, так и модифицируемыми факторами риска, включающими ожирение, патологическую прибавку веса за беременность, особенно в III триместре, избыточное употребление углеводов, малую физическую активность.

Заключение. Расчет интегрированного влияния различных показателей на развитие крупного плода позволил установить ряд факторов и антифакторов в прогнозировании макросомии плода. В практическом акушерстве целесообразно использовать формализованные таблицы факторов риска развития крупного плода, разработанные на основе выявленных прогностически значимых коэффициентов.

Обоснование. Преждевременный разрыв плодных оболочек в сверхранние сроки беременности (до 28 нед.) — это необратимое осложнение беременности, приводящее в 100 % случаев к преждевременному родоразрешению и рождению детей с экстремально низкой (до 1000 г) и низкой (до 1500 г) массой тела. От пути реализации генетически детерминированного воспалительного ответа в женском организме зависит течение беременности.

Цель исследования — определить особенности полиморфизма генов про- и противовоспалительных цитокинов, а также локального и системного цитокиновых профилей у беременных при преждевременном разрыве плодных оболочек в сроке 22⁺⁰–27⁺⁶ нед.

Материалы и методы. Проведено проспективное исследование случай – контроль у 120 беременных в сроке 22–28 нед. гестации. Группу 1 составили 80 беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек, в группу 2 вошли 40 женщин с физиологической беременностью. У всех беременных проанализированы полиморфизмы генов про- и противовоспалительных цитокинов (IFNG: 874Т>А, IL10: −1082G>A, IL10: −592A>C, IL10: 819C>T, IL12B: −1188C>A, IL18: 137G>С, IL18: −607G>T, IL18: −656А>С, IL1β: −31T>C, IL1β: 3953C>T, IL1β: −511C>T, IL6: −174G>C, IL8: −251А>T, TNF: −238G>A, TNF: −308G>A), а также локальный (в нижнем отделе репродуктивного тракта уровень индекса воспаления, уровень экспрессии матричной РНК генов IL1β, IL10, IL18, TNFα, TLR4, B2M) и системный (в крови концентрации интерлейкина-1β, -2, -6, -8, -10, -12β, -18, интерферона гамма, фактора некроза опухоли альфа) цитокиновые профили.

Результаты. У женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек чаще регистрировали генотип СС по полиморфизму −137G>С гена IL18 (χ² = 37,4; р < 0,0001). При этом в крови женщин данной группы уровни интерлейкина-18, интерферона гамма и фактора некроза опухоли альфа оказались выше. Уровень интерлейкина-18 в группе 1 составил 334 (267–384) пг/мл, в группе 2 — 209 (143–304) пг/мл (р = 0,001). Содержание интерферона гамма в группе 1 составило 5,85 (4,8–7,0) пг/мл, в группе 2 — 3,4 (2,0–6,9) пг/мл (р = 0,005). Уровень фактора некроза опухоли альфа в группе 1 составил 15,4 (13,5–23,7) пг/мл, в группе 2 — 12,6 (10,6–16,0) пг/мл (р = 0,001). А содержание IL10 у пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек было ниже [6,8 (4,7–9,7) против 9,0 (6,6–13,6) пг/мл; р = 0,016], чем у женщин контрольной группы. У беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек в нижнем отделе репродуктивного тракта отмечали более высокие уровни матричной РНК генов провоспалительных цитокинов (IL1β, TNFα), а также TLR4 и B2M по сравнению с показателями у условно здоровых беременных. Уровень IL1β в группе 1 составил 5,83 (5,0–6,1), в группе 2 — 4,69 (4,0–5,1) (р = 0,034), а TNFα в группе 1 — 4,28 (3,8–4,9), в группе 2 — 2,17 (1,9–3,2) (р = 0,001). Уровень TLR4 в группе 1 составил 3,36 (2,6–4,3), в группе 2 — 1,9 (1,4–2,2) (р = 0,042), а B2M в группе 1 — 5,7 (5,0–6,3), в группе 2 — 3,77 (2,9–4,3) (р = 0,002).

Заключение. Выявлена молекулярно-генетическая детерминированность преждевременных родов, ассоциированных со сверхранним разрывом плодных оболочек, выраженная в потенцировании избирательного повышения продукции ряда провоспалительных цитокинов во II триместре беременности. Увеличение концентраций данных цитокинов создает условия для формирования морфофункциональных нарушений с последующей реализацией несостоятельности плодных оболочек.

Обоснование. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что беременные относятся к группе риска развития тяжелых форм, а также неблагоприятных гестационных и летальных исходов COVID-19. У этих пациенток выше частота прерывания беременности на различных сроках, преждевременных родов, преэклампсии, кесарева сечения, рождения детей с низкой массой тела, чем у неинфицированных беременных. При этом согласно ряду публикаций клинические характеристики течения заболевания, выявленные у беременных женщин с подтвержденной COVID-19, аналогичны таковым в общей популяции.

Цель исследования — определить акушерские и перинатальные риски у женщин, перенесших новую коронавирусную инфекцию во время беременности.

Материалы и методы. Проведено открытое проспективное сплошное поперечное исследование. Обследованы 114 пациенток после COVID-19. В зависимости от степени тяжести новой коронавирусной инфекции они были разделены на группы: в I группу (n = 36) вошли пациентки с легким течением заболевания, во II группу (n = 56) — со среднетяжелым, в III группу (n = 22) — с тяжелым. Контрольную группу составили 93 беременные, находящиеся на стационарном лечении в указанный период без COVID-19 и признаков острой респираторной вирусной инфекции.

Результаты. Выявлено, что гестационный сахарный диабет связан с риском среднетяжелого и тяжелого течения новой коронавирусной инфекции при беременности. Плацентарную недостаточность значимо чаще регистрировали при среднетяжелом и тяжелом течении этого заболевания. Тяжелая форма COVID-19 у беременных определяла высокую вероятность задержки роста плода. Преэклампсия осложняла течение беременности у всех пациенток с COVID-19 (при легком, среднетяжелом и тяжелом течении). Риск преждевременных родов с высокой вероятностью определял среднетяжелое и тяжелое течение основного заболевания. Только среднетяжелая форма COVID-19 при беременности была ассоциирована с риском индуцированных родов. Риск оперативного родоразрешения путем кесарева сечения был значимо повышен при среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19. Течение основного заболевания при беременности — среднетяжелое и тяжелое — определяло высокую вероятность низкой массы тела ребенка при рождении. Риск госпитализации в отделение реанимации новорожденных был ассоциирован со среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19 во время беременности.

Заключение. Материнская смертность среди женщин с COVID-19, находившихся на стационарном лечении в условиях акушерского стационара, составила 3636 на 100 000 живорожденных. Перинатальная смертность у пациенток, перенесших новую коронавирусную инфекцию во время беременности, была 52,6 ‰.

Обоснование. Стрессовое недержание мочи у женщин — широко распространенное заболевание. Оно может возникать в репродуктивном возрасте, прогрессирует и нарушает качество жизни. Ультразвуковая эластография позволяет оценить жесткость опорных структур уретры, изучить патофизиологию формирования стрессового недержания мочи и диагностировать его легкие формы для своевременного начала терапии и предотвращения развития тяжелых форм заболевания.

Цель исследования — усовершенствовать диагностику стрессового недержания мочи легкой степени тяжести у женщин с помощью ультразвуковой компрессионной эластографии уретровезикального сегмента.

Материалы и методы. Обследованы 25 женщин со стрессовым недержанием мочи легкой степени тяжести (основная группа) и 15 пациенток без недержания мочи (контрольная группа) репродуктивного и перименопаузального возрастов. Диагноз «стрессовое недержание мочи» подтвержден при комплексном уродинамическом исследовании. Для оценки мобильности уретры и определения жесткости опорных структур проведено 2D-ультразвуковое исследование с компрессионной эластографией уретровезикального сегмента трансвагинальным датчиком с использованием приборов Voluson E6 и E10 (GE Healthcare, США). Изучены четыре зоны интереса парауретральной области проксимального и среднего отделов уретры. На полученных эластограммах оценивали цветовые характеристики и коэффициент деформации (strain ratio) областей интереса при трех измерениях. Рассчитывали средние значения коэффициентов деформации.

Результаты. Коэффициенты деформации во всех изучаемых зонах парауретральной области не показали статистически значимой связи с возрастом и были меньше у пациенток со стрессовым недержанием мочи, чем у женщин без недержания мочи (р < 0,01). Гипермобильность (подвижность) уретры (среднее значение ротации угла α уретры — 40 градусов) выявлена у 84 % женщин со стрессовым недержанием мочи. По результатам корреляционного анализа показатели коэффициента деформации в трех зонах интереса показали статистически значимую отрицательную связь с изменением ротации угла α уретры. В результате ROC-анализа установлено, что для диагностики стрессового недержания мочи наиболее информативны показатели жесткости зоны парауретральной области проксимального отдела задней стенки уретры с пороговым значением коэффициента деформации 0,85 или менее (чувствительность — 96,0 %, специфичность — 86,7 %; р < 0,001).

Заключение. Ультразвуковая компрессионная эластография уретровезикального сегмента — новая неинвазивная методика, позволяющая повысить точность диагностики стрессового недержания мочи у женщин. Ее целесообразно использовать у женщин с легкими формами стрессового недержания мочи на этапе планирования консервативного лечения для подтверждения диагноза и контроля терапии.

На сегодняшний день способы прогнозирования преждевременных родов, основанные на выявлении изолированных биомаркеров малоэффективны, поскольку такие предикторы ассоциированы с каким-либо одним звеном патогенеза без учета другого «сценария» развития патологических событий. Становится все более очевидно, что для улучшения прогнозирования преждевременных родов необходимо применять подход, объединяющий данные о разных биологических уровнях регуляции.

Быстро развивающиеся направления геномики, транскриптомики и метаболомики открывают широкие перспективы для прогнозирования преждевременных родов. Эти методы позволяют не только измерять тысячи биомаркеров в различных биологических образцах при реализации патологии, но и оценивать биологические изменения, предшествующие клиническим проявлениям заболевания. В то же время множество исследований продемонстрировали ведущую роль белков во всех клеточных реакциях организма, что определило одно из наиболее перспективных направлений «-омных» исследований — оценку протеома. Протеомика может давать дополнительную информацию о сложных биохимических процессах на молекулярном уровне. Понимание этих процессов критически важно для прогнозирования различных клинических фенотипов преждевременных родов.

Исследования, представленные в данном обзоре литературы, продемонстрировали многообещающие результаты в отношении изучения протеома материнской крови для определения значимости предикторов преждевременных родов.

В статье представлен клинический случай носительства гетерозиготной мутации фактора V Лейдена у беременной с отягощенным акушерским анамнезом. В стационар третьей группы поступила пациентка с диагнозом «беременность 27 нед. 6 дней; отягощенный акушерский анамнез; рубец на матке; гетерозиготная мутация фактора V; гипертоническая болезнь I стадии, I степени, риск 1, контролируемая; алиментарно-конституциональное ожирение I степени; эндемический диффузный зоб I степени, эутиреоз; хронический гастрит, ремиссия». При поступлении пациентка получала Sol. Enoxaparini natrii в дозе 0,4 мл подкожно 2 раза в сутки, но по результатам тромбодинамики сохранялась тромботическая готовность. Цель госпитализации состояла в подборе антикоагулянтной терапии у пациентки с высоким риском перинатальной потери. Из анамнеза выяснено, что у женщины первая беременность закончилась оперативными родами в срок по поводу прогрессирующей преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты тяжелой степени с интранатальной гибелью плода.

Совместно с врачами-гематологами подобрана оптимальная для данной пациентки антикоагулянтная терапия Sol. Enoxaparini natrii в дозе 0,8 мл подкожно утром, затем в дозе 0,4 мл подкожно вечером, Tab. Acidi acetylsalicylici 0,15 ежедневно. На фоне терапии отмечены положительные результаты и нормокоагуляция при исследовании тромбодинамики. После подбора антикоагулянтной терапии женщина выписана из стационара под наблюдение врача – акушера-гинеколога женской консультации и врача-гематолога Клинического медицинского центра. Дородовую госпитализацию планировали на сроке 37 нед. гестации. Пациентка родоразрешена путем кесарева сечения в срочном порядке в связи с дородовым излитием околоплодных вод на сроке 35 нед. 1 день с учетом отягощенного анамнеза и рубца на матке. Родилась живая недоношенная девочка массой 2410 г, ростом 44 см и оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. В послеродовом периоде из-за высокого риска тромбоэмболических осложнений (3 балла) пациентке назначен Sol. Enoxaparinum natrium в дозе 0,4 мл подкожно 1 раз в сутки в течение 6 нед. после родов.

Представленный клинический случай беременности и родов демонстрирует важность персонализированного подхода в современной медицине.

Обоснование. Вопрос об оптимальной хирургической методике лечения кист бартолиновой железы остается актуальным и не до конца решенным. В настоящее время доступны: пункционная аспирация содержимого кисты, сочетаемое с ней склерозирование полости 70 % этиловым спиртом, аблация капсулы кисты нитратом серебра, применение лазеров, фистулизация кисты с помощью катетеров Ворда и Фолея или кольца Якоби, дренирование кисты с последующим закрытием разреза первичными швами, марсупиализация, иссечение кисты. Однако частота рецидивов заболевания достаточно велика и в среднем составляет около 20 %. В настоящей статье представлены оригинальная техника наложения швов при марсупиализации кисты выводного протока большой железы преддверия влагалища и анализ результатов лечения пациенток с применением данной методики.

Цель исследования — оценить результаты хирургического лечения кист выводного протока большой железы преддверия влагалища (бартолиновой железы) с применением оригинальной методики формирования нового устья выводного протока при марсупиализации.

Материалы и методы. С 2018 по 2023 г. авторы амбулаторно прооперировали 14 пациенток в возрасте от 23 до 39 лет по поводу кисты бартолиновой железы. В качестве метода хирургического лечения выбрана марсупиализация кисты. Операцию выполняли с применением местного обезболивания лидокаином. После опорожнения полость кисты промывали раствором антисептика. Новое наружное отверстие выводного протока формировали путем циркулярного вшивания слизистой оболочки кисты в слизистую оболочку преддверия влагалища по оригинальной методике.

Результаты. Максимальный размер кисты у пролеченных пациенток не превышал 5,0 см и в среднем составил 4,4 ± 0,2 см. Основными жалобами были наличие одностороннего опухолевидного образования во входе во влагалище и умеренной интенсивности боли в его проекции. Продолжительность операции составила от 10 до 15 мин, объем кровопотери — от 3,0 до 5,0 мл. Каких-либо осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не было. Полное сращение краев раны слизистой оболочки преддверия влагалища и выводного протока бартолиновой железы происходило в течение недели. Длительность наблюдения за пациентками после хирургического лечения составила от 6 мес. до 5 лет. Рецидивов заболевания за время наблюдения не было.

Заключение. Результаты исследования показали, что предложенная оригинальная методика марсупиализации кисты выводного протока бартолиновой железы эффективна и перспективна для предотвращения рецидивов заболевания.

В 2023 г. исполнилось 160 лет со дня учреждения Общества архангельских врачей, усилиями которого в дореволюционный период в Архангельске была открыта первая бесплатная лечебница для северян. Ровно 100 лет назад в национализированном здании этой лечебницы было создано первое родовспомогательное учреждение — родильный дом им. Конкордии Николаевны Самойловой, вошедший в начале XXI в. в состав Перинатального центра, образованного путем объединения ранее существовавших родовспомогательных учреждений Архангельска.