Том 17, № 3 (2024)

Актуальность. Синдром «увеит – глаукома – гифема» — заболевание, обусловленное травмированием радужки, фиксированной вне капсульного мешка интраокулярной линзой (ИОЛ). Патогенетическое лечение синдрома предполагает репозицию либо эксплантацию ИОЛ.

Цель — сравнение эффективности различных методов хирургического лечения пациентов с синдромом «увеит – глаукома – гифема».

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 95 человек (95 глаз) с синдромом «увеит – глаукома – гифема», которых распределили на шесть групп в зависимости от применявшегося метода хирургического лечения: замена искусственного хрусталика на гидрофильную ИОЛ (гИОЛ) с её транссклеральной шовной фиксацией (n = 20); репозиция и транссклеральная шовная фиксация (ТШФ) ИОЛ (n = 18); замена искусственного хрусталика на полиметилметакрилатную ирис-кло ИОЛ (КЛО) с бесшовной фиксацией к радужке (n = 22); шовная фиксация ИОЛ к радужке (РАД; n = 8); иммобилизация ИОЛ склеральными бандажными швами (БШ; n = 4); консервативное лечение (КЛ; n = 23). Сравнение методик производили по бальной системе.

Результаты. Итоговый балл эффективности методик представлен в порядке убывания: гИОЛ — 5,36 ± 1,05, ТШФ — 5,21 ± 1,80, КЛО — 3,87 ± 3,34, РАД — 1,26 ± 4,41, БШ — –0,74 ± 3,66, КЛ — –3,26 ± 2,51 (p < 0,001).

Заключение. Хирургическое лечение пациентов с синдромом «увеит – глаукома – гифема» представляет комплексную проблему из-за необходимости выполнения, как правило, нескольких вмешательств, направленных на устранение причины рецидивирующих кровоизлияний — механического контакта ИОЛ с радужкой. Сравнение различных хирургических методик продемонстрировало наибольшую эффективность гИОЛ, ТШФ, а также КЛО. Несколько меньшую эффективность показала шовная фиксация ИОЛ к радужке. Применение бандажных швов для лечения пациентов с синдромом «увеит – глаукома – гифема» нецелесообразно из-за высокого риска рецидива.

Актуальность. На сегодняшний день оценку морфофункциональных изменений век осуществляют с помощью лазерной сканирующей конфокальной микроскопии, обладающей обширными возможностями диагностики. Выявление равнозначности показателей данного метода и лазерной допплеровской флоуметрии подтвердит существование альтернативного, объективного и экономичного метода исследования век при хроническом блефарите.

Цель — доказать возможность применения лазерной допплеровской флоуметрии в качестве альтернативного метода оценки морфофункционального состояния век.

Материалы и методы. В исследование было включено 62 пациента (124 глаза) с установленным диагнозом хронического смешанного демодекозного блефарита, среди них 46 женщин и 16 мужчин, средний возраст 65,8 ± 3,2 года, произвольно распределенные на две группы с идентичным возрастным и гендерным составом. Пациентам 1-й группы (31 пациент, 62 глаза) применяли космецевтик, содержащий терпены и терпеноиды, 2 раза в день и слёзозаменитель 3 раза в день в течение 1,5 мес. Пациенты 2-й группы (31 пациент, 62 глаза) использовали гель для ухода за веками, содержащий препараты серы, 2 раза в день и слёзозаменитель 3 раза в день в течение 1,5 мес. Помимо стандартного офтальмологического обследования проводили лазерную допплеровскую флоуметрию и лазерную сканирующую конфокальную микроскопию. Динамическое наблюдение проводили через 1,5 и 3 мес.

Результаты. При анализе показателей лазерной сканирующей конфокальной микроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии выявлена высокая обратная корреляционная зависимость между плотностью воспалительных клеток тарзальной конъюнктивы век и нейрогенными осцилляциями кровотока, а также высокая прямая зависимость с показателем шунтирования кровотока. Установлена заметная прямая корреляционная связь между показателем плотности ацинусов мейбомиевых желёз и параметрами миогенных колебаний кровотока и нейрогенных колебаний лимфотока.

Заключение. Корреляционный анализ Пирсона, проведённый на параметрах лазерной сканирующей конфокальной микроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии, оценивающих морфофункциональное состояние век, продемонстрировал с высокой статистической достоверностью наличие равнозначности в обеих группах исследования. Полученные данные подтверждают возможность применения метода лазерной допплеровской флоуметрии для объективной оценки состояния век и позволяют параметрам этого метода служить критериями выбора патогенетически ориентированной терапии хронического блефарита с оценкой её эффективности.

Актуальность. Судебно-медицинская экспертиза играет ключевую роль в установлении тяжести телесных повреждений, особенно в случаях травмы орбиты, которая может привести к серьёзным последствиям, вплоть до потери зрения. Исследование судебно-медицинских заключений, связанных с травмой орбиты, позволяет получить ценную информацию о характере повреждений, их распространённости, а также о факторах, влияющих на тяжесть травмы.

Цель — анализ возможностей междисциплинарного подхода, основанного на наличии полноценного офтальмологического статуса и данных компьютерной томографии черепа в проведении судебно-медицинской экспертизы живых лиц и в итоговой квалификации степени вреда здоровью при травмах орбит.

Материалы и методы. Проведён анализ 37 судебно-медицинских завершённых экспертиз живых лиц с травмами орбит, проходивших лечение в многопрофильных стационарах Москвы. Судебно-медицинская экспертиза проводилась на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы». В 23 случаях на сроках от 1 нед. до 6 мес. после травмы проведена оценка офтальмологического статуса. Во всех случаях (n = 37; 100 %) была выполнена компьютерная томография лицевого и мозгового черепа. Возраст потерпевших на момент получения травмы составлял от 12 до 82 лет (в среднем 39,7 ± 9,2 года), 29 взрослых (n = 29; 78,3 %) и 8 детей (n = 8; 21,6 %). По гендерному распределению отмечено существенное преобладание мужского пола — 27 мужчин (n = 27; 73 %) против 10 женщин (n = 10; 27 %).

Результаты. По результатам анализа судебно-медицинских заключений политравма с одновременным наличием нескольких тяжёлых повреждений различных органов и систем, сочетанная с травмой орбиты, была зафиксирована у 12 потерпевших (n = 12; 32,4 %). Сочетание черепно-мозговой травмы и травмы орбиты без вовлечения иных органов и систем выявлено у 9 человек (24,3 %), изолированная травма одной орбиты — у 13 (35,1 %), изолированная травма двух орбит одновременно — у 3 (8,1 %). Из выводов судебно-медицинских экспертов следует, что в 89 % случаев были повреждены костные стенки орбит, образованные лобной, решётчатой и клиновидной костями, а также верхней челюстью, что в дальнейшем могло привести к повреждению глазного яблока, зрительного нерва и других структур орбиты. Повреждения мягких тканей орбит с контузией глазного яблока было отмечено в 11 % случаев. В 3 (n = 3; 8,1 %) случаях был определён вред здоровью средней тяжести по признаку значительной стойкой утраты общей трудоспособности. В 14 случаях (n = 14; 37,8 %) не представлялось возможным ориентироваться на остроту травмированного глаза до травматического эпизода, ввиду отсутствия у потерпевших задокументированных обращений к офтальмологу до травмы.

Заключение. Для объективной оценки травмы орбиты и определения степени вреда здоровью человека необходимо иметь полноценный офтальмологический статус, включающий такие клинико-инструментальные критерии, как острота зрения, наличие/отсутствие офтальмоплегии и дистопии глазного яблока, а также данные компьютерной томографии черепа, которые должны быть представлены в первичной медицинской документации.

Разработка новых и совершенствование имеющихся методов визуализации — одно из актуальных направлений в офтальмологии. Обзор литературы посвящён применению стандартизированной А-эхографии в диагностике офтальмопатологии. Представлена история развития метода, основные принципы получения А-эхограмм, особенности проведения качественной и количественной оценки патологических изменений структур глаза на основании эхографических данных. Стандартизированная А-эхография получила наибольшее применение в диагностике витреоретинальной патологии, внутриглазных новообразований (меланома хориоидеи, гемангиома хориоидеи, неопухолевые образования) и в оценке состояния орбитальных структур (зрительный нерв, экстраокулярные мышцы, новообразования орбиты).

Нейротрофическая кератопатия — заболевание, обусловленное нарушением иннервации роговицы, ведущее к возникновению и персистенции язвенных дефектов. К патогенетическим методам лечения относят невротизацию роговицы, которая технически трудновыполнима и сопряжена с длительным реабилитационным периодом, а также применение рекомбинантного человеческого фактора роста нервов (ценегермин), который практически недоступен ввиду высокой стоимости и отсутствия регистрации в Российской Федерации. Нами предложена методика сублимбального перемещения жировых пакетов орбитальной клетчатки. В основе метода лежат данные о смешанном происхождении орбитальной жировой клетчатки, обилии в ней нейротрофических факторов и стволовых клеток. Прооперировано 3 пациента с нейротрофической кератопатией, достигших конечной точки наблюдения через 2 мес. после вмешательства. Все предварительно получали терапию в течение 1–2 мес. без значимой динамики. Острота зрения составляла от 0,005 до 0,01. Проведено оперативное лечение в объёме сублимбального перемещения жировых пакетов орбитальной клетчатки, заключающееся в перемещении медиального и центрального орбитальных жировых пакетов в сформированный склеро-роговичный карман. В послеоперационном периоде у всех пациентов наблюдалась частичная эпителизация язвенного дефекта в течение первой недели с дальнейшим полным заживлением и формированием рубца. Полученная максимальная острота зрения в срок 2 мес. после проведённой операции составляла от 0,06 до 0,3.

Поражение органа зрения дирофиляриями — одно из частых проявлений дирофиляриоза. Первичные признаки дирофиляриоза органа зрения (болезненность, покраснение, зуд в области век) могут быть неспецифичными и слабовыраженными в начале заболевания. Особенность данного заболевания состоит в том, что, если раньше большинство случаев заражения людей Dirofilaria repens регистрировалось в южных странах и южных регионах Российской Федерации, то в последнее время отмечается тенденция к распространению данного заболевания в северные регионы. Диагностика дирофиляриоза на основании данных инструментальных методов исследования вызывает трудности, хотя в литературе описаны случаи обнаружения паразита на дооперационном этапе. В данной публикации представлен клинический случай орбитальной формы дирофиляриоза, при котором обнаружение паразита и его капсулы было осуществлено на интраоперационном этапе с использованием трансконъюнктивального доступа, а окончательный диагноз установлен после проведения паразитологического исследования. Трансконъюнктивальный доступ является достаточным для полного удаления образования, а реабилитация пациентов проходит в короткие сроки без образования рубцов. Хирургическое вмешательство — основная и единственная тактика лечения, не требующая дополнительного специфического противопаразитарного лечения.

До недавнего времени оценка отдельных клеток сетчатки была возможна только с помощью гистологического исследования, поскольку такие методы визуализации сетчатки, как сканирующая лазерная офтальмоскопия и оптическая когерентная томография имели низкое разрешение для получения изображений структур на клеточном уровне, что, в основном, было связано с аберрациями, обусловленными оптикой глаза. Технология адаптивной оптики повысила производительность оптических систем за счёт коррекции аберраций оптического волнового фронта. Адаптивная оптика позволяет неинвазивно визуализировать сетчатку на микроскопическом уровне in vivo, предоставляя возможность анализировать отдельные структуры, такие как фоторецепторы, кровеносные сосуды, нервные волокна, ганглиозные клетки и решётчатую пластину. Адаптивная оптическая визуализация у пациентов с диабетической ретинопатией позволяет точно определить пространственное распределение колбочек, снижение которого ассоциируется с наличием диабетической ретинопатии и увеличением тяжести заболевания. Обнаружение различий в плотности распределения колбочек между контрольной группой и пациентами с сахарным диабетом без клинических признаков диабетической ретинопатии может способствовать её ранней диагностике, а также более глубокому пониманию последствий изменений в фоторецептороном аппарате. Методы адаптивной оптической визуализации способны определить нарушения работы фоторецепторных клеток и оценить степень прогрессирования возрастной макулярной дегенерации, что, определённо, расширяет диагностические возможности на ранних стадиях её выявления. Оценка состояния пучков нервных волокон посредством применения адаптивной оптики способствует определению изменений, связанных с глаукомой, а также обеспечивает возможность визуализации деталей, оценку которых невозможно провести при использовании оптической когерентной томографии. Адаптивная оптическая визуализация позволяет напрямую измерить стенку сосудов сетчатки и диаметр их просвета. Отношение толщины стенки к просвету сосуда и площадь поперечного сечения стенки сосуда напрямую отражают процесс ремоделирования и могут быть использованы с целью ранней диагностики и мониторинга гипертонической болезни.

Имя Дмитрия Степановича Горбачёва занимает достойное место в списке педагогов и офтальмохирургов кафедры офтальмологии им. В.В. Волкова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и военной офтальмологии в целом. Свою жизнь Д.С. Горбачёв посвятил военной медицине, обучению и воспитанию будущих военных врачей. Будучи учеником и приемником в хирургии орбиты профессора В.В. Волкова, он глубоко был вовлечён в эту сложную проблему офтальмологической науки. На кафедре Д.С. Горбачёв, в силу своей глубокой научной погружённости в проблему, вывел направление орбитальной хирургии на современный мультидисциплинарный уровень. При этом, имея убеждение и способности великого педагога, постоянно передавал свои знания и умения ученикам, которые в настоящее время продолжают его дело.