Том 32, № 4 (2024)

Введение. Увеальная меланома (УМ) — онкологическое заболевание, сопровождающееся распространением метастазов преимущественно в печень. Одним из видов лечения этой патологии является изолированная химиоперфузия печени (ИХП). Для ее реализации хирургическим методом печень отключают от системного кровотока с применением аппарата искусственного кровообращения. В мире существует ограниченное число наблюдений реализации данного способа лечения. Это привело к тому, что оптимальный сосудистый доступ для его выполнения до сих пор не определен.

Цель. Проанализировать госпитальные результаты ИХП у пациентов с метастазами УМ, выполненной тремя разными сосудистыми доступами.

Материалы и методы. За три года в Костромском клиническом онкологическом диспансере было реализовано 38 процедур ИХП. В зависимости от сосудов, в которые были установлены канюли для перфузии Мелфалана, выделено 3 группы: группа 1 — кава-порто-артериальный доступ (перфузия выполнялась в нижнюю полую вену, портальную вену, общую печеночную артерию), n = 14; группа 2 — кава-артериальный доступ (перфузия выполнялась в нижнюю полую вену и общую печеночную артерию), n = 21; группа 3 — вынужденный доступ, n = 3. В исследовании учитывались большие осложнения: летальный исход, кровотечение — и малые осложнения: синдром распада опухолевой ткани, абсцедирование левой доли печени, перитонит, асистолия, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, гидроторакс, острая печеночная недостаточность, анасарка, полисерозит, ишемическая холангиопатия, тромбоз общей печеночной артерии, отслойка интимы общей печеночной артерии. Комбинированная конечная точка — достижение хотя бы одного из перечисленных осложнений. При наличии нескольких осложнений у одного пациента, они не суммировались и расценивались как «1».

Результаты. В послеоперационном периоде наибольшее число кровотечений, в т. ч. требующих ревизии, было отмечено в 1 и 3 группах. Комбинированная конечная точка в общей выборке составила 42,11%, оказалась наименьшей во 2 группе. Летальный исход был зарегистрирован в 3 случаях (2 — в 1 группе, 1 — во 2 группе), причина — нарастание печеночной недостаточности.

Заключение. Наименьшее число осложнений ИХП выявлено при кава-артериальном доступе. Необходимо продолжение исследования для изучения непосредственных и отдаленных результатов ИХП.

Введение. В настоящее время перспективным направлением представляется использование для ускорения раневого процесса трипептида NH₂-Gly-L-His-L-Lys-COOH (GHK), который действует на процессы регенерации ткани, обладает антиоксидантными, иммунотропными и противовоспалительными эффектами. При этом недостатком всех пептидов является их быстрая деградация протеолитическими ферментами. Одним из способов повышения устойчивости пептидных молекул является включение в их структуру D-изомеров аминокислот. Ранее нами было установлено, что GHK-D-Ala оказывал более выраженное влияние на регенеративные процессы в ране, способствовал увеличению в ране количества клеток фибробластического ряда, макрофагов на фоне уменьшения числа гранулоцитов и лимфоцитов, представлено существенное влияние D-Ala-GHK и GHK-D-Ala на показатели врожденного иммунитета и перекисного окисления липидов.

Цель. Оценить динамику заживления и бактериальной обсемененности инфицированной раны при применении пептида глицил-гистидил-лизин и его структурных модификаций с D-аланином (D-Ala).

Материалы и методы. Эксперименты выполнены на крысах линии Wistar. В работе использовали пептид GHK и его структурные аналоги D-Ala-GHK и GHK-D-Ala; вводили внутрикожно вокруг раны в дозах 0,5 мкг/кг и 1,5 мкг/кг каждые 24 ч. на протяжении 3, 7 или 10 сут. Оценивали площадь раны с расчетом коэффициента относительного ранозаживления (КОР), скорость заживления, сроки исчезновения перифокального отека, очищения раны, появления грануляций и начала краевой эпителизации. Бактериальную обсемененность определяли путем подсчета колоний на питательных средах после посева на них материала из биоптата раны.

Результаты. На 3 сут. КОР увеличился в 3,2–5,3 раза (p < 0,05–0,01) после использования пептидов D-Alа-GHK и GHK-D-Ala в обеих дозах при отсутствии эффекта после введения GHK. На 7 сут. уменьшение площади раны достигло статистически значимых различий во всех подопытных группах. К 10 сут. также во всех группах использование пептидов вызвало уменьшение площади раны при наибольшей выраженности после введения пептида GHK-D-Ala (93%, p < 0,001). На 7–10 сут. GHK-D-Ala увеличил скорость заживления в 4,7–5,3 раза (p < 0,05–0,01) при отсутствии существенных изменений после введения GHK и D-Alа-GHK. Также GHK-D-Ala в обеих дозах способствовал наиболее раннему исчезновению перифокального отека, очищению раны, появлению грануляций и началу краевой эпителизации. Значимое снижение бактериальной обсемененности наблюдалось после введения всех пептидов на 7 и 10 сут. при наибольшей выраженности после применения GHK-D-Ala.

Заключение. В условиях инфицированной кожной раны применение пептида GHK и его структурных аналогов D-Alа-GHK и GHK-D-Ala ускоряет ее заживление на фоне снижения бактериальной обсемененности. При этом наиболее выраженные изменения данных показателей отмечались после введения пептида GHK-D-Ala, что указывает на важное значение защиты молекулы GHK от действия карбоксипептидаз. Перспективным продолжением исследований в данном направлении может являться разработка местного средства с антибактериальным действием для стимуляции процессов регенерации в ране.

Введение. Переход в период пандемии COVID-19 (англ.: Coronavirus Disease 2019, коронавирусная инфекция 2019 г.) на дистанционный формат медицинского образования, которое предполагает, что большинство формируемых клинических компетенций будущего врача требует личного присутствия, стал особым вызовом. Изучение восприятия обучающимися нового формата образования представляется важным для получения обратной связи о процессе обучения, особенно во время глобальных пандемий.

Цель. Изучить отношение студентов медицинских специальностей к образовательному процессу в период пандемии COVID-19.

Материалы и методы. Проведено качественное поперечное обсервационное исследование с использованием опросника, разработанного на Факультете медицинских наук Крагуевацкого университета (Сербия). Анкетирование проводилось в онлайн-формате посредством ресурса anketolog.ru. Ссылка на опрос была размещена в системе «Университет-обучающийся». Участие в исследовании было добровольным и анонимным. В анкетировании приняли участие 694 студента Сеченовского Университета.

Результаты. В целом студенты положительно оценили адаптацию преподавателей к учебному процессу в сложившихся обстоятельствах, наличие учебных материалов, а также взаимодействие с преподавателями, в т. ч. в процессе экзаменов, отмечая в качестве положительных сторон обучения в дистанционном формате гибкость и возможность более рациональной организации собственного времени, а также снижение затрат в процессе обучения. Однако большинство студентов считают, что онлайн-образование не может полностью заменить традиционную форму обучения в процессе получения знаний, особенно в части приобретения клинических навыков, а также отмечают снижение мотивации и концентрации в период дистанционного обучения, неудобства в использовании существующей платформы для онлайн-обучения.

Заключение. Материалы исследования могут послужить основой для разработки рекомендаций для совершенствования механизмов онлайн-обучения.

Введение. Существует объективная потребность в моделях устойчивого рекреационного природопользования, основанных на современной экодиагностике, ландшафтно-экологическом проектировании и реабилитации населения. Достижения в области молекулярной биологии расширили понимание роли факторов среды в патофизиологии хронических дерматозов (ХД). Актуален анализ влияния экологически безопасных рекреационных урболандшафтов на снижение заболеваемости и увеличение межрецидивного периода у пациентов с хроническими заболеваниями кожи.

Цель. Разработать универсальную модель ландшафтно-экологического планирования территорий устойчивого природопользования для медико-экологической рекреации и реабилитации пациентов с ХД.

Материалы и методы. Дана аналитическая оценка научных мнений и методологических подходов по ландшафтно-экологическому планированию. Системный анализ научных публикаций, сравнительный анализ существующих нормативно-правовых актов позволили выявить и оценить проблемы экодиагностики рекреационных ландшафтов, реабилитации людей с ХД. Определен метод постановки окончательного экологического диагноза территории. Проведены рекогносцировочное обследование и маршрутные обходы территории Лесопарка г. Рязани, выявлены участки, пригодные для реабилитации горожан, в т.ч. пациентов с ХД. Проведен опрос среди 112 пациентов с ХД в аспекте их восприятия реабилитационного урболандшафта.

Результаты. Разработана универсальная модель планирования территорий устойчивого природопользования для медико-экологической рекреации и реабилитации. Для постановки окончательного экодиагноза территории предложен «Метод диагностики пригодности земельных участков и токсикомониторинга территорий лечебно-курортного отдыха и медико-экологической рекреации на культурах клеток человека и животных». Обобщен алгоритм разработки индивидуальной программы медико-экологической реабилитации лиц, страдающих ХД. Анализ анкет опроса показал, что 101 человек (90,2%) отметили благоприятное влияние окружающей природы, снижение стресса и улучшение состояния кожи; 68 (60,7%) респондентов предложили внести улучшения в окружающую урбосреду.

Заключение. Обустроенные и комфортные зеленые урболандшафты оказывают положительное влияние на лечение и реабилитацию пациентов с дерматологическими заболеваниями. Актуально и своевременно применение универсальной методологической модели при планировании городских рекреационных территорий. Актуализация и модернизация ландшафтно-экологического проектирования — новационная задача, предоставляет возможность мультипликативного использования разработанной модели в общественном здравоохранении.

Введение. Оценку реализации государственного проекта диспансеризации взрослого населения (ДВН) целесообразно проводить совместно с оценкой качества медицинской помощи и интегрировать ее во внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Результативен процессный подход при осуществлении контроля качества медицинской помощи, оказываемой в рамках ДВН.

Цель. Разработать и внедрить методику оценки качества ДВН, оценить результаты проведенной экспертизы на начальном этапе внедрения ДВН и по результатам внедрения мероприятий, усовершенствовавших организацию ДВН.

Материалы и методы. Для оценки качества ДВН была разработана и внедрена «Карта экспертной оценки случая диспансеризации» с использованием метода интегральной оценки качества. Оценка проводилась по блокам разработанной И. В. Успенской и О. Н. Селявиной Карты в соответствии с принятой шкалой оценок (0–0,5–1). Экспертиза случаев ДВН проводилась дважды: за 2013 г. — на начальном этапе внедрения ДВН по новому порядку и за 2018 г. — по результатам внедрения мероприятий, усовершенствовавших организацию ДВН.

Результаты. Сравнительный анализ дефектов, выявленных на начальном этапе диспансеризации в 2013 г. и в результате проделанной работы по внедрению системы контроля качества случаев диспансеризации в 2018 г., обнаружил выраженное снижение (на 27,0%) дефектов в определении факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и показаний для назначения мероприятий II этапа диспансеризации. По иным дефектам было выявлено снижение на 5,2–17,3%. Тем не менее лидирующие позиции сохранили дефекты в назначениях мероприятий II этапа (34,5% от проанализированных экспертных карт) и в определении факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (26,5% от проанализированных экспертных карт), что требует продолжения работы по контролю качества ДВН в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Заключение. Экспертная интеграция оценки организации и проведения ДВН и системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности привела к достоверному снижению количества дефектов по результатам экспертной оценки случаев диспансеризации.

Введение. Первичные опухоли сердца наблюдаются редко, из них 75% являются доброкачественными, половина из которых — миксомы. Несмотря на гистологическую доброкачественность, несвоевременно диагностированная миксома может иметь серьезные осложнения. Для миксомы характерна неспецифичность симптомов, тем не менее выделяют типичную триаду симптомов миксомы предсердий: (1) симптомы обструкции митрального клапана, проявляющиеся сердечной недостаточностью и слабостью, (2) симптомы эмболии и (3) системные проявления.

Цель. Иллюстрация многообразия клинических проявлений, обсуждение трудностей диагностики, формирование клинической настороженности при наблюдении миксомы левого предсердия.

Материалы и методы. Миксома левого предсердия у мужчины 49 лет дебютировала в 44 года развитием преходящего нарушения мозгового кровообращения в правом каротидном бассейне с дизартрией и парезом мимической мускулатуры, в тот момент эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование не проводилось. Через несколько лет манифестировала клиническая картина сердечной недостаточности: одышка при ходьбе, отеки нижних конечностей. При ЭхоКГ выявлено объемное образование левого предсердия 33 × 55 мм, фиксированное к межпредсердной перегородке, пролабирующее в полость левого желудочка и частично стенозирующее левое атриовентрикулярное отверстие. Выявлена дилатация обоих предсердий, правого желудочка, выраженная легочная гипертензия, регургитация 2 степени на трикуспидальном клапане, регургитация 2 степени на клапане легочной артерии, гидроперикард и гидроторакс справа. Особенностью клинического случая также является развитие двустороннего тромбоза поверхностной бедренной вены с признаками флотации. Вероятно, развитие венозного тромбоза у пациента с миксомой сердца можно рассматривать как системное проявление опухолевого заболевания. После компенсации сердечной недостаточности и имплантации кава-фильтра пациенту проведено оперативное удаление опухоли, морфологическая картина соответствовала кардиальной миксоме с кровоизлияниями различной давности.

Заключение. Случай демонстрирует необходимость проведения ЭхоКГ при транзиторной ишемической атаке, при ишемическом инсульте для скрининга внутрисердечных образований, способных вызвать нарушение мозгового кровообращения по кардиоэмболическому механизму, особенно в молодом возрасте при отсутствии иных факторов кардиоваскулярного риска. В клинической картине последовательно проявились все симптомы классической триады миксомы сердца: эмболический синдром, симптомы обструкции митрального клапана и системные проявления. Прогноз пациентов с миксомой сердца зависит от тяжести тромбоэмболического синдрома и выраженности сердечной недостаточности. Своевременная диагностика и оперативное удаление миксомы сердца обеспечивают благоприятный прогноз.

Введение. Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущую позицию в структуре летальности во всём мире. Лазерные технологии позволяют улучшить результаты эндоваскулярного и хирургического лечения различных форм ишемической болезни сердца и заболеваний периферических артерий. Несмотря на развитие технологий, лазерная ангиопластика и эндартерэктомия сопровождаются рядом осложнений и зачастую требуют дополнительного вмешательства.

Цель. Проанализировать имеющиеся в настоящее время данные об использовании лазеров в лечении артериальной патологии.

Согласно результатам анализа современной литературы, использование лазера уверенно занимает свою нишу в эндоваскулярном лечении острого коронарного синдрома, хронических окклюзий коронарных и периферических артерий, позволяет оптимизировать результаты стентирования и баллонной ангиопластики. Одним из основных недостатков лазерной ангиопластики является то, что процедура в большинстве случаев сочетается со стентированием и/или баллонной ангиопластикой и требует большего введения контрастного вещества и времени операции. Масштабных исследований по открытой лазерной эндартерэктомии не проводилось.

Заключение. Дальнейшее изучение воздействия лазера на атеросклеротическую бляшку и стенку сосуда при открытой эндартерэктомии является перспективным направлением и, возможно, позволит снизить частоту периоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний периферических артерий.

Актуальность. Использование аутовенозного кондуита при выполнении шунтирующих операций в сосудистой и кардиохирургии занимает ведущее место. В связи с высоким риском повторных вмешательств, а также ограниченным количеством качественных венозных ресурсов возникает необходимость как можно более длительного поддержания функционирования аутовенозного шунта.

Цель. Изучить динамику выводов современных исследований по забору, сохранению и оценке качества аутовенозного трансплантата в периоперационном периоде.

Проходимость шунтов после открытого и эндоскопического способа (ЭС) забора имеет сопоставимые результаты. Неудовлетворительные результаты отдаленной проходимости аутовены при ЭС могут быть связаны с длительным периодом обучения эндоскопической методике. ЭС способствует быстрому заживлению послеоперационных ран на ноге, уменьшению болевого синдрома. Методика открытого забора no touch, применение низкого давления при расправлении аутовенозного трансплантата и перевязке притоков являются факторами, снижающими риск послеоперационной гиперплазии интимы, что способствует поддержанию длительного функционирования шунта и приводит к снижению количества повторных вмешательств. Для выделения аутовенозного трансплантата при шунтирующих операциях на нижних конечностях предпочтительным является способ открытого забора аутовены — бридж методика. Сохранение аутовенозного трансплантата до шунтирования в цельной аутокрови предположительно также снижает риск повреждения аутотрансплантата, но необходимо проведение рандомизированных исследований с большим количеством наблюдений. Применение контроля качества трансплантата до и после наложения анастомоза и пуска кровотока способствует улучшению непосредственных и отдаленных результатов шунтирования, выполняется с помощью ультразвуковой визуализации и измерения транзитного времени кровотока, ангиографического исследования, введения индоцианинового зеленого, тепловизионного исследования.

Заключение. В данном обзоре проведен современный многокомпонентный анализ роли механических, температурных, средовых и органических факторов, участвующих в формировании свойств аутовенозного кондуита, направленных на поддержание его максимальной проходимости в виде артериального шунта, а также способов контроля интраоперационного контроля проходимости.