Том 31, № 1 (2023)

Введение. Ранее нами была установлена способность экзогенно введенного фибрин-мономера (ФМ) в низкой дозе значительно ограничивать посттравматическую кровопотерю на экспериментальной модели варфариновой коагулопатии «in vivo». При этом морфологические особенности прираневого фибринообразования не были рассмотрены.

Цель. Сравнить морфологические, гемостазиологические и гемостатические данные по итогам системного применения экзогенного ФМ для интерпретации его эффектов в модели с посттравматическим кровотечением на фоне приема варфарина.

Материалы и методы. В работе использовались кролики-самцы породы Шиншилла. Проведен сравнительный анализ гемостазиологических эффектов и морфологической картины прираневой поверхности печени после дозированной травмы при предварительном системном введении ФМ (0,25 мг/кг внутривенно) или концентрата факторов протромбинового комплекса (40 МЕ/кг внутривенно) на фоне приема животными варфарина (0,4–0,5 мг/кг/сут per os в течение 2-х недель).

Результаты. Введение извне ФМ у варфаринизированных животных в условиях дозированной экспериментальной травмы печени способствовало гемостатическому эффекту, сравнимому с действием концентрата факторов протромбинового комплекса. Оба гемостатических препарата приводили к интенсивному фибриноообразованию, способствующему уменьшению посттравматической кровопотери. В случае применения ФМ отмечалось локализованное в раневой поверхности увеличение толщины тромботических отложений и фибриновых нитей в сравнении с плацебо в 4,0 раза и в 1,6 раза соответственно (р < 0,000001). В этот процесс активно вовлекались тромбоциты, что приводило к снижению их количества в просвете прираневых сосудов в 1,7 раза (р < 0,0002). Не было выявлено какого-либо действия со стороны ФМ на системные гемостатические реакции в венозной крови в отличие от концентрата факторов протромбинового комплекса.

Заключение. Введенный извне ФМ способен оказывать локальное гемостатическое действие в условиях дозированной экспериментальной травмы и коагулопатии, вызванной приемом варфарина. Гемостатическое действие было опосредовано интенсивным тромбообразованием на раневой поверхности печени с активным вовлечением тромбоцитов в процесс. Особенности продемонстрированных эффектов ФМ могут быть опосредованными через пока еще не установленные механизмы действия ФМ, что определяет необходимость в продолжении исследований в данном направлении.

Введение. Загрязнение атмосферного воздуха лежит в основе большого количества заболеваний человека как в промышленно развитых, так и в экономически развивающихся странах. Исследования показывают, что воздействие загрязнений атмосферного воздуха во время беременности может быть связано с повышенным риском врожденных пороков развития (ВПР).

Цель. Проанализировать влияние загрязняющих веществ атмосферного воздуха в г. Рязани на частоту встречаемости ВПР у новорожденных.

Материалы и методы. Приведены данные мониторинга ВПР Областного перинатального центра Рязанской области; сведения о загрязнении атмосферного воздуха Федеральной службы по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, Рязанского центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, Роспотребнадзора по Рязанской области. Статистический анализ проводился с использованием свободной программной среды вычислений R (ver. 4.1.2).

Результаты. За 2019 г. распространенность ВПР в г. Рязани составила 24,09 на 1000 новорожденных; за период 2010–2021 гг. абсолютное количество зарегистрированных ВПР увеличилось на 244,57%. Наиболее часто встречающимися врожденными аномалиями были Q21.0 Дефекты межжелудочковой перегородки (28,5%, 95% ДИ: 20,8–36,2%) и Q62.0 Врожденный гидронефроз (7,3%, 95% ДИ: 2,9–11,7%). Зарегистрирована корреляция с таким загрязнителем воздуха, как диоксид серы (SO₂) на втором месяце беременности (aОШ 1,39; 95%; ДИ 1,05–1,83, p < 0,05) и третьем месяце беременности (aОШ 1,59; 95% ДИ 1,17–2,16, p < 0,05). Не обнаружено статистически значимой связи между ВПР и оксидом углерода (СО), диоксидом азота NO₂ и озоном (O₃, p > 0,05).

Заключение. Исследование подтверждает связь между загрязнением атмосферного воздуха и частотой ВПР. В частности, SO₂ оказывает негативное влияние на втором и третьем месяцах беременности. В связи с этим важно указать на то, что органам власти региона, государственным надзорным органам необходимо направить усилия на снижение загрязнения окружающей среды, что должно способствовать снижению частоты ВПР у детей.

Введение. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — сердечно-сосудистое заболевание с высокой летальностью: у каждого десятого умершего по данным аутопсии причиной смерти является ТЭЛА. Несмотря на относительно длительную историю изучения ТЭЛА литературные данные по этой проблеме носят разрозненный, неполный характер и зачастую не представляют российскую популяцию.

Цель. Oценить выживаемость пациентов в течение 12 месяцев после перенесенной ТЭЛА и установить предикторы летального исхода.

Материалы и методы. Работа выполнена в рамках российского регистра СИРЕНА. Включено 107 пациентов (медиана возраста и интерквартильный размах — 63 (52–74) года), проходивших стационарное лечение в Областном клиническом кардиологическом диспансере г. Рязани (госпитализация с 01.05.2018 по 31.05.2019; период включения — 13 месяцев). Сбор информации во время госпитализации — по данным медицинской документации и объективного исследования, после выписки — посредствам телефонного опроса. Период наблюдения — 12 месяцев от момента госпитализации; отклик — 84,5%.

Результаты. Выживаемость пациентов с ТЭЛА в течение 12 месяцев составила 77,1%; рецидив венозной тромбоэмболии развился у 6,5% пациентов, кровотечения — у 22,4% пациентов. Единственным статистически значимым предиктором развития летального исхода после выписки из стационара является наличие онкологического заболевания, в т.ч. в анамнезе (относительный риск (ОР) 4,4; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,4–14,5; р = 0,014). Ведущими предикторами летального исхода от момента госпитализации до 12 месяцев являются: высокий риск согласно интегральной оценке тяжести и риска ранней смерти (ОР 9,9; 95% ДИ 1,2–79,5; р = 0,031), возраст ≥ 65 лет (ОР 5,1; 95% ДИ 1,7–15,2; р = 0,003), госпитализация с отличным от ТЭЛА первичным диагнозом (ОР 4,5; 95% ДИ 1,9–10,8; р = 0,001), снижение фильтрационной функции почек (ОР 4,3; 95% ДИ 1,7–11,1; р = 0,003). Кроме того, статистически значимо увеличивали риск летального исхода в этот период наличие в анамнезе атеросклеротических заболеваний, инсульта, сердечной недостаточности, онкологии, гемодинамическая нестабильность в остром периоде, потребность в петлевых диуретиках во время госпитализации и наличие синдрома S1Q3.

Заключение. Уровень летальности пациентов с ТЭЛА в одном из региональных сосудистых центров г. Рязани в 2018–2019 гг. в целом согласуется с данными предшествующих международных исследований. Ведущими предикторами летального исхода в течение 12 месяцев от момента госпитализации являются тяжелое состояние пациента на момент госпитализации, возраст ≥ 65 лет, несвоевременная диагностика ТЭЛА и снижение фильтрационной функции почек.

Введение. Сахарный диабет 2 типа (СД2) является актуальной проблемой вследствие его широкой распространенности и инвалидизации пациентов по причине макро- и микрососудистых осложнений. Диабетическая нейропатия (ДН) значительно ухудшает качество жизни пациентов. Применение альфа-липоевой кислоты (АЛК) предотвращает возникновение оксидативного стресса и способствует улучшению окисления жирных кислот.

Цель. Изучить влияние альфа-липоевой кислоты на вариабельность гликемии, липидный спектр, «позитивную» и «негативную» неврологическую симптоматику у больных СД2 и ДН.

Материалы и методы. В проспективное исследование включено 39 больных СД2 и ДН на клинической стадии: пациенты 1 группы (n = 20) получали препарат АЛК 600 мг внутривенно капельно 1 раз в день в течение 2-х недель в условиях стационара с последующим приемом 600 мг 1 раз в день per os в течение 2,5 месяцев в амбулаторных условиях; пациенты 2 группы (n = 19) не получали препараты АЛК. Всем больным проводилось исследование параметров углеводного и липидного обмена, оценка болевой, тактильной, температурной, вибрационной чувствительности нижних конечностей, мышечной силы.

Результаты. У пациентов 1 группы через 12 недель применения АЛК зарегистрировано уменьшение «позитивной» симптоматики в области голеней и стоп, улучшение вибрационной (0,6 ± 0,5 балла, р = 0,0095), тактильной (0,7 ± 0,6 балла, р = 0,037), температурной чувствительности (0,2 ± 0,4 балла, р = 0,027), а также снижение среднего значения гликемии (8,7 [7,4; 9,2] ммоль/л, р = 0,0078), снижение гликированного гемоглобина с достижением целевого значения (7,5 ± 0,1 %, р = 0,046) и улучшение показателей липидного спектра (общего холестерина — 5,9 ± 0,1 ммоль/л, p = 0,043; липопротеидов низкой плотности — 3,6 ± 0,1 ммоль/л, р = 0,0076; липопротеидов высокой плотности — 1,2 ± 0,1 ммоль/л, р = 0,034).

Заключение. У больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической нейропатией на клинической стадии, получавших в комплексном лечении препараты альфа-липоевой кислоты, через 12 недель достигнуто снижение неврологического дефицита, уменьшение «позитивной» неврологической симптоматики; вместе с тем обнаружено улучшение показателей липидного спектра и гликемического контроля, что можно рассматривать в качестве плейотропных эффектов, связанных с ускорением митохондриального биосинтеза.

Введение. Хитозановые местные кровоостанавливающие средства являются наиболее перспективными в связи с эффективной остановкой кровотечения, дополнительными свойствами (например, антибактериальное действие) и стимулированием регенерации. Продолжают разрабатываться их новые формы для различных типов повреждения органа.

Цель. Оценить гемостатическое действие новых образцов местных кровоостанавливающих средств на основе хитозана на модели резекции печени.

Материалы и методы. Эксперимент in vivo выполнен на 60 белых крысах-самцах породы Вистар массой 200–250 г. Животные были разделены на 4 группы исследования по 15 животных соответственно в зависимости от вида кровоостанавливающего средства и дополнительного введения антикоагулянта, усиливающего кровотечение. В качестве материалов исследования использовали губку гемостатическую коллагеновую (контрольные группы — № 1.1 и № 1.2), а также новые образцы кровоостанавливающих средств на основе хитозана — Хитокол-Гемо® (ООО Эверс, Россия). Крысам под общим обезболиванием производили срединную лапаротомию. После чего проводили гепатопексию путем рассечения серповидной связки печени, между диафрагмой и левой долей печени помещали марлевую турунду, которая оттесняла последнюю в рану. Затем под левую боковую долю печени подводили стерильную марлевую салфетку с известной массой и выполняли резекцию указанной доли, отступив от её края 10 мм. Кровотечение останавливали наложением тестируемых материалов. Оценивали массу кровопотери (гравиметрические показатели) и время кровотечения. Для определения достоверности отличий применяли непараметрический критерий Манна–Уитни.

Результаты. У животных, которым не проводилось введение антикоагулянтов до моделирования травмы печени, статистически значимые отличия обнаружены только в случае сравнения такого показателя, как увеличение массы образца после пропитывания кровью, в процентах. Причем значение данного показателя в группе с использованием губки гемостатической коллагеновой (2262,9) в три раза больше, чем значения в группе с применением средства кровоостанавливающего Хитокол-Гемо® (722,7) p = 0,000003. Отличия между группами на фоне гепаринотерапии имеют схожий характер (p = 0,000003).

Заключение. Гемостатическое действие образца средства кровоостанавливающего Хитокол-Гемо® подтверждено в остром эксперименте на модели раны печени у крыс на основании измерения показателей массы кровопотери, массы крови, впитанной образцом, а также скоростью остановки кровотечения. Вероятно, данное кровоостанавливающее действие обеспечивается за счет позитивных физико-химических характеристик (пористой структуры, соотношения строма/поры) и состава средства.

Введение. Заболеваемость колоректальным раком (КРР) в Ярославской области (ЯО) составляет 13,4% всех случаев, выявленных в 2021 г., и находится на третьем месте после заболеваемости раком кожи и раком легкого. В структуре смертности КРР составляет 14,2% и занимает второе место. Местнораспространенные и метастатические формы опухолевого процесса выявляются более чем у половины больных.

Цель. Оценить общую выживаемость пациентов с метастатическим КРР (мКРР) на территории ЯО в зависимости от объема хирургического лечения, схем химио- и таргетной терапии и наличия мутаций генов RAS.

Материалы и методы. На базе Ярославской областной клинической онкологической больницы были проанализированы данные 291 пациента с мКРР, проходившего лечение в период с 2015 по 2022 гг. Средний возраст больных составил 63,0 ± 8,6 года. Мужчин — 52% (n = 151), женщин — 48% (n = 140). Пациенты были разделены на две группы в зависимости от статуса мутаций генов RAS: группа I (n = 145) — пациенты с выявленной мутацией; группа II (n = 146) — пациенты с «диким типом» мутации. Дополнительно пациенты были разделены на три подгруппы в зависимости от вида лечения: подгруппа А (58,1%; n = 169) — пациенты с удаленным первичным очагом (ПО) в комбинации с противоопухолевой химиотерапией (ХТ); подгруппа Б (31,6%; n = 92) — с ХТ без хирургического лечения; подгруппа В (10,3%; n = 30) — с удаленным ПО и резекцией метастазов печени в комбинации с ХТ.

Результаты. Общая выживаемость (ОВ) в зависимости от вида лечения составила: в подгруппе A — 21,0 (95% ДИ 18,6–23,3) месяц; в подгруппе B — 11,2 (95% ДИ 9,9–12,5) месяца; в подгруппе C — 21,0 (95% ДИ 18,6–23,3) месяц. ОВ с RAS мутацией IА составила 17,7 (95% ДИ 13,8–21,7) месяца; в подгруппе IB — 11,1 (95% ДИ 8,3–13,2) месяца; в подгруппе IС — 13,2 (95% ДИ 4,07–22,7) месяца. ОВ с «диким типом»: подгруппа IIА: Цетуксимаб — 33,6 (95% ДИ 26,7–40,4) месяца, Панитумумаб — 23,8 (95% ДИ 19,7–27,9) месяца (p = 0,01); подгруппа IIБ: Цетуксимаб — 22,3 (95% ДИ 17,0–27,5) месяца, Панитумумаб — 15,2 (95% ДИ 10,7–19,6) месяца (p = 0,012); подгруппа IIВ: Цетуксимаб — 27,5 (95% ДИ 17,8–37,1), месяца, Панитумумаб — 38,8 (95% ДИ 13,9–63,6) месяца (p = 0,013).

Выводы. У пациентов с мутацией в генах RAS наилучшие показатели ОВ отмечаются при проведении хирургического удаления ПО в сочетании c паллиативной лекарственной терапией. У пациентов с «диким типом» генов RAS мутации лучшие показатели ОВ зарегистрированы при хирургическом удалении ПО и метастазов в печень в сочетании с паллиативной полиХТ и Панитумумабом. Самый низкий результат ОВ оказался в подгруппе пациентов с проведением ХТ без хирургического лечения с наличием RAS мутации. Также высокие показатели ОВ выявлены при мутации в кодоне G13, а при проведении хирургического лечения — при мутации в кодоне А146.

Введение. Верхняя треть бедра — область бедренного треугольника (БТ), или треугольника Скарпа, — имеет огромное значение как в анатомии, так и в сосудистой хирургии. Здесь проходят главные магистральные сосуды нижних конечностей: бедренная артерия, бедренная вена и их наиболее крупные притоки. В области БТ они наиболее доступны из-за поверхностного расположения. Следует отметить, что в сосудистой хирургии бедренные сосуды разделяются на общие бедренные и поверхностные бедренные в зависимости от уровня локализации относительно глубоких бедренных сосудов. Такое деление чрезвычайно важно в функциональном отношении, так как глубокие бедренные сосуды могут существенно компенсировать кровоток при нарушении проходимости по поверхностным бедренным. Кроме того, для общей бедренной вены важным притоком является большая подкожная вена, которая формирует сафенофеморальное соустье. Классическая анатомия описывает сосуды верхней трети бедра как одиночные стволы, которые имеют постоянную топографию. В то же время в литературе достаточно часто встречаются сообщения об удвоении поверхностной бедренной вены, двух стволах глубокой артерии бедра, сравнительно редко — об атипичных сафенофеморальных соустьях (около 0,02%). В работе описываются варианты анатомии сосудов БТ у одного пациента: атипичное сафенофеморальное соустье справа и удвоение общей бедренной вены слева, два ствола глубокой артерии бедра с обеих сторон.

Заключение. Представленные в статье варианты анатомии сосудов БТ являются редкими. Практикующим врачам необходимо знать о них для предотвращения ошибок при проведении диагностики или оперативного лечения.

Введение. Миокардиальные мостики (ММ) рассматриваются как доброкачественная патология, однако их наличие нередко ассоциировано со стенокардией, инфарктом миокарда, желудочковой тахикардией и внезапной сердечной смертью. Клиническая значимость ММ обусловлена наличием динамического стеноза коронарной артерии, который зависит от частоты и силы сердечных сокращений, трудно визуализируется инструментальными методами, что затрудняет своевременную диагностику и раннее назначение адекватной терапии. Представлен клинический случай сочетанного поражения коронарного русла у пациента 58 лет: ММ передней межжелудочковой артерии (ПМЖА), дающий гемодинамически значимое сужение туннельной артерии, и гемодинамически незначимое атеросклеротическое поражение коронарных артерий. ММ имел типичную локализацию — в среднем сегменте ПМЖА. Диагностика аномалии коронарного русла стала возможной после проведения коронароангиографии: ММ ПМЖА стенозировал туннельный сегмент до 80% и явился причиной приступов стенокардии. Проведено стентирование ПМЖА стентом с лекарственным покрытием. Эффективность стентирования можно отнести к особенностям случая, поскольку в лечении данной патологии предпочтение отдается миотомии и аортокоронарному шунтированию как более эффективным. Срок наблюдения за пациентом составил 7,5 года; после проведения стентирования туннельного сегмента ПМЖА приступы стенокардии не возобновились.

Заключение. Описанный клинический случай демонстрирует роль ММ в развитии ишемии миокарда. При своевременной диагностике нарушения коронарного кровотока, успешной реваскуляризации и адекватной фармакотерапии согласно действующим клиническим рекомендациям прогноз благоприятный.

Введение. Достижение устойчивой ремиссии пациентами с синдромом зависимости от психоактивных веществ — основной критерий качества наркологического лечения и приоритетная задача терапии. В статье проводится обзор факторов, влияющих на становление ремиссии у пациентов с психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ. Исследования за последние 15 лет рассматриваются по пяти основным группам факторов становления и срыва ремиссии: биологическим (пол, возраст, генетические параметры, органические поражения головного мозга и др.); наркологическим (течение заболевания, возраст первой пробы и др.); личностным и патопсихологическим (когнитивные нарушения, коморбидные психические расстройства, психологическая травма и др.); социальным (трудоустройство, семейная и социальная ситуация, социальная поддержка и др.) и терапевтическим (длительность и методы лечения, терапевтический альянс и др.).

Заключение. Существуют базовые, подтверждаемые от исследования к исследованию факторы благоприятного прогноза течения наркологических заболеваний: позднее начало заболевания, отсутствие сопутствующего синдрома зависимости тяжелого психического расстройства, вовлеченность в долгосрочные лечебно-реабилитационные программы, продолжающиеся и после формирования ремиссии.