The state of the blood flow in patients with the adenomyosis

Abstract


The purpose of this study was to evaluate the specific features of uterine blood flow during adenomyosis to select appropriate treatment. 59 women were observed, among whom 49 suffered adenomyosis and 10 were healthy. Out of the 49 women in 34 was confirmed adenomyosis II–III degree of postoperative morphological studies, and in 15 patients — first degree adenomyosis after biopsy. In patients with first grade adenomyosis observed low-resistant uterine blood flow. However, in patients with adenomyosis II–III degree — high-resistant blood flow in uterine arteries and in vessels of the myometrium.

Введение В структуре генитального эндометриоза наиболее часто встречающейся формой является аденомиоз, составляющий от 12 до 50 % [1, 2, 4]. Следует отметить, что точность ультразвуковой диагностики аденомиоза напрямую зависит от разрешающей способности используемой аппаратуры, а также от вида исследования. Вне всяких сомнений, значимая информация для диагностики аденомиоза может быть получена только при трансвагинальном исследовании [7]. Именно использованием неодинаковой по уровню разрешения аппаратуры можно объяснить столь разнящиеся данные об эффективности эхографии при выявлении данной патологии. Так, по данным А. Н. Стрижакова и А. И. Давыдова, точность диагностики внутреннего эндометриоза при трансвагинальной эхографии составила всего 64 % [6], в то же время в исследованиях В. Н. Демидова и соавт. [5] она составляет 88,7 %. Вместе с тем в диагностике аденомиоза новым направлением может стать применение доплерографических методов исследования. Имеющиеся результаты исследований отдельных авторов весьма интересны, но пока не обнадеживают [8]. Кроме того, в доступной литературе отсутствуют сведения, характеризирующие кровоток в зависимости от степени аденомиоза. По данным А. Н. Стрижакова и А. И. Давыдова [6], при доплерографии маточных артерий у больных внутренним эндометриозом достоверные изменения по сравнению с нормой обнаружены только при аденомиозе II–III или узловой его форме. К ним относятся: уменьшение скорости кровотока (систолической и диастолической), повышение резистентности (p < 0,05), а также увеличение продолжительности полупериода фазы систолы (индекс Hatle). Исследования Буланова М. Н. [3] также свидетельствуют о повышении резистентности в маточных артериях у больных аденомиозом. В связи с этим требуется дальнейшее изучение возможности использовании доплерографии с целью диагностики и оценки распространенности аденомиоза. Цель исследования Целью настоящего исследования явилось оценка особенности маточного кровотока при аденомиозе для выбора адекватного лечения. Материалы и методы исследования Было обследовано 59 женщин, среди которых 49 страдали аденомиозом и 10 были практически здоровыми. Пациенткам было проведено общеклиническое, эхографическое, доплерометрическое, гистероскопическое обследование и им была произведена пункционная биопсия миометрия. У этих женщин были сопоставлены данные доплерографии с кривые скорости кровотока с данными гистологического исследования послеоперационного материала. Возраст больных составил 42,5 ± 4,5 года; возраст менархе — 13,4 ± 0,9 года. Длительность клинических проявлений заболевания была от нескольких месяцев до 10 лет (в среднем 6,5 ± 1,7 года). Объем матки у обследованных составлял от 80,3 до 160,9 см³. Контрольную группу составили 10 здоровых женщин репродуктивного возраста с регулярным овуляторным менструальным циклом, не имевшие гинекологические заболевания в анамнезе. Возраст здоровых женщин варьировал от 25 до 35 лет (средний возраст 27,8 ± 1,9 лет). Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили с помощью ультразвукового диагностического прибора Sonoline G40 фирмы Siemens с использованием трансвагинального датчика (частота 6,7 мГц). При ультразвуковом исследовании определяли размеры, форму и толщину стенок матки, толщину и структуру эндометрия, размеры яичников. При оценке зависимости данных УЗИ от степени распространения аденомиоза и морфологической формы использовали параметры, предложенные Л. В. Адамяни и соавт. (1996) [1]. После проведения биометрии матки и яичников осуществляли цветное доплеровское картирование (ЦДК) с последующей оценкой кривых скоростей кровотока в маточных, аркуатных, радиальных артериях. Визуализацию маточных артерий проводили на уровне перешейка матки, до вступления сосуда в миометрий, аркуатных артерий — в наружной трети миометрия, радиальных артерий — в средней трети миометрия. Для устранения низкочастотных сигналов, производимых движениями стенок сосудов, применяли фильтр 100 Гц. Общая мощность доплеровского излучения не превышала 100 мВт/см 2. Для исключения влияния циркадных ритмов на показатели кровотока все исследования проводились в одно время суток — с 17 до 19 часов. У всех женщин контрольной группы и у больных с аденомиозом определение параметров, характеризующих кровоток, проводили однократно на 5–7 дни менструального цикла. Для качественного анализа спектральных кривых скоростей кровотока оценивали следующие показатели: А — максимальную систолическую скорость, В — конечную диастолическую скорость, С — среднюю скорость, СДО — систоло-диастолическое отношение, ИР — индекс резистентности, ПИ — индекс пульсации. Операционную гистерорезектоскопию с биопсией миометрия выполняли пациенткам монополярной петлей резектоскопа (фирмы Olimpys). Захватывали участки миометрия в области визуализируемых железистых ходов (при их отсутствии — в нескольких произвольных точках на разных стенках полости матки). Проведено морфологическое изучения препаратов. Срезы операционного материала окрашивалисъ гематоксилином-эозином, пикрофуксином для выявления соединительной ткани. Просмотр микропрепаратов осуществлялся на микроскопе МИКМЕД-2, видеограммы получены с помощью автоматического анализатора изображения ВИДЕО-ТЕСТ-2,0. В 49 наблюдениях проведено расширенное морфологическое исследование операционного материала по специально разработанной научной карте, включающей макроскопическое и микроскопическое исследование. При оценке глубины проникновения островков аденомиоза в толщу миометрия выделяли три морфологических степени аденомиоза. Результаты исследования и их обсуждение Из 49 женщин у 34 был подтвержден аденомиоз ІІ–ІІІ степени послеоперационным морфологическим исследованием, которые составили вторую группу, а у 15 — аденомиоз І степени после пункционной биопсии, которые составили первую группу. Основными симптомами заболевания у пациенток первой группы были скудные темно-коричневые выделения до и (или) после менструации и альгодисменорея. При эхографии у 13 (86,7 %) женщин первой группы выявили: появление небольших (диаметром около 1 мм) эхонегативных трубчатых структур, идущих от эндометрия по направлению к миометрию; наличие в области базального слоя эндометрия небольших округлой или овальной формы гипои анэхогенных структур диаметром около 1–2 мм; неравномерность толщины базального слоя эндометрия; зазубренность или изрезанность базального слоя эндометрия; появление в миометрии, непосредственно примыкающем к полости матки, отдельных участков повышенной эхогенности толщиной до 3 мм. У 2 пациенток характерные эхографически признаки мы не обнаружили. Результаты исследования доплерометрических показателей в маточных артериях у женщин контрольной группы и у больных с аденомиозом І степени (1 группа) представлены в таблице 1. Сравнительный анализ показателей доплерометрии кривых скоростей кровотока в маточных артериях позволил выявить у больных с аденомиозом постепенное снижение значений сосудистой резистентности и скоростей кровотока по мере уменьшения диаметра сосуда. Исследования доплерометрических показателей в аркуатных артериях, в радиальных артериях миометрия выявили те же закономерности. Таким образом, результаты нашего исследования показали, что у больных с аденомиозом І степени по сравнению со здоровыми женщинами в фолликулярной фазе менструального цикла в маточных артериях и сосудах миометрия значения индексов резистентности достоверно ниже. Снижение сосудистой резистентности в маточных артериях и сосудах миометрия у больных с аденомиозом непосредственно связано с инициацией процессов ангиогенеза в матке, что согласуется с данными следующих авторов [6, 8], а повышение терминального объема сосудистого русла приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления кровотоку, что, в свою очередь, вызывает снижение индексов сосудистой резистентности. Основными симптомами заболевания у женщин второй группы были выраженные тазовые боли, обильные и длительные менструации, приводящие к анемизации. При эхографии у 31 (91,2 %) женщины выявили: увеличение передне-заднего размера матки; асимметрию толщины стенок матки; наличие в миометрии повышенной эхогенности анэхогенных включений диаметром от 2 до 6 мм или жидкостных полостей, содержащих мелкодисперсную взвесь. У 3 (8,8 %) пациенток гистологически подтвержденным аденомиозом ІІ–ІІІ степени характерные эхографически признаки не обнаружили. Результаты исследования доплерометрических показателей в маточных артериях у женщин контрольной группы и у больных с аденомиозом ІІ–ІІІ степени (2 группа) представлены в таблице 2. Полученные данные (табл. 2) свидетельствуют, что доплерометрические показатели в маточных артериях у больных аденомиозом ІІ–ІІІ степени не отличались от контрольной группы. Аналогичные показатели отмечались и в сосудах миометрия. При ЦДК в миометрии сосуды регистрировались очень редко (низкая васкуляризация миометрия). Таким образом, результаты доплерографии показали, что у больных с аденомиозом ІІ–ІІІ степени наблюдался высокорезистентный кровоток, как в маточных артериях, так и в сосудах миометрия, что свидетельствует об ухудшение кровотока в сосудистом бассейне матки. Изменения кровообращения в региональном бассейне могут приводить к нарушениям в системе гемостаза, в связи с чем нами было проведено исследование некоторых показателей гемостаза у здоровых женщин и у 49 пациенток с аденомиозом (табл. 3). Полученные данные свидетельствует о тенденции к гиперкоагуляции и накоплению продуктов деградации фибрина (ПДФ) у пациенток, страдающих аденомиозом ІІ–ІІІ степени. Тем самым подтверждается метаболический компонент тазовых болей при аденомиозе ІІ–ІІІ степени, обусловленный гемостазиологическими нарушениями. Заключение Таким образом, результаты доплерографии показали, что у больных с аденомиозом І степени наблюдался низкорезистентный маточный кровоток, что свидетельствует о повышенной васкуляризации матки в начальных этапах развития заболевания. В то же время у пациенток с аденомиозом ІІ–ІІІ степени — высокорезистентный кровоток, как в маточных артериях, так и в сосудах миометрия, что указывает на ухудшение кровотока в сосудистом бассейне матки. Таким образом, проведенные исследования позволили получить достоверные доказательства патогенетически опосредованных связей между особенностями кровообращения матки, процессами неоангиогенеза в миометрии, степени распространения заболевания, что позволит выбрать адекватные методы консервативного лечения.

Arutyun Felixovich Arutyunyan

Central City Hospital of Sertovolovo

Email: h.harutyunyan76@mail.ru
MD, PhD, head of Gynecological department

Sergey Nikolaevich Gaidukov

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: gaiducovsn@rambler.ru
PhD, Dr Med Sci. Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology

Yevgeniy Vasilevich Kostushov

Central City Hospital of Sertovolovo

Email: Sertcgb@rambler.ru
PhD, Dr Med Sci. Professor, head of Central City Hospital of Sertovolovo

  1. Адамян Л.В, Кулаков В. И., Андреева Е. Н. Эндометриозы. Изд. 2-е. — М.: Медицина, 2006. — С. 416.
  2. Баскаков В. П., Цвелев Ю. В., Кира Е. В. Эндометриодная болезнь. — СПб., 2002. — С. 136–141.
  3. Буланов М. Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике. — М., 2002. — С. 56.
  4. Гайдуков С. Н. Патология шейки матки и эндометрия. Учебное пособие. — СПб.: Издание ГПМА, 2004. — 44 с.
  5. Демидов В. Н., Адамян Л. В., Хачатрян А. К. Ультразвуковая диагностика эндометриоза II. Внутренний эндометриоз // Ультразвуковая диагностика. — 1996, № 1. — С. 32–42.
  6. Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., Кондриков Н. И. и др. Клиническое значение доплерометрического исследования кровотока в подвздошных, маточных и яичниковых артериях в норме, при миоме и внутреннем эндометриозе тела матки. // Акуш. гин. — 1995. — № 2. — С. 30–35.
  7. Atzori E., Tronci C., Sionis L. Transvaginal ultrasound in the diagnosis of diffuse adenomyosis // Gynecol. Obstet. Invest. — 1996. — Vol. 42. — P. 39–41.
  8. Kurjak A., Kupesic S. An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition // The Parthenon publishing group. New Jork. London. — 2000. — Vol. 100. — P. 166.

Views

Abstract - 297

PDF (Russian) - 361

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2013 Arutyunyan A.F., Gaidukov S.N., Kostushov Y.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies