Clinical and laboratory criteria of gravity and the principles of treatment of acute infectious mononucleosis, Epstein-Barr virus etiology of the children

Cover Page

Abstract


The lecture presents the results of many years own research and analysis of the literature on the clinical presentation and therapy of acute infectious mononucleosis, Epstein-Barr viral nature of children. The detailed characterization of the leading clinical syndromes such as fever, intoxication, lymphoproliferative, gepatolienalny syndrome, exanthema. The clinical and laboratory criteria for evaluating the severity of the disease. Principles of drug therapy are presented in accordance with clinical guidelines (treatment protocol) and standards of care for children with infectious mononucleosis. In the treatment leading place etiotropic and immunotropye funds. In pediatric practice, the most widely used and combined antiviral drug viferon immunotropic who appoint 150 000 IU - children up to 7 years, 500 000 IU - children 7-12 years and 1 000 000 IU - children over 12 and adults 2 times per day every 12 hours within 10 days. After a course of therapy with interferon will be a significant reduction in terms of the febrile period and intoxication, difficulty breathing and nasal lymphoproliferative syndrome, a significant reduction in the duration of hospital stay. Viferon also has a positive effect on the speed of the normalization of the hemogram and hemostasis indicators, such as prothrombin time and activated partial (partial) thromboplastin time. Synthesis of endogenous interferon inducers (anaferon children, tsikloferon, derinat) cause prolonging circulars in the blood of its own interferon. Antibiotic therapy is conducted at parenchymatous tonsillitis, taking into account the sensitivity of selected microorganisms. Symptomatic therapy includes the use of fever-reducing, vasoconstrictors, antihistamines. With the development of toxic-allergic rash viferon-apply ointment, gel viferon, allergoferon.

Инфекционный мононуклеоз (Mononucleosis infectiosa) - инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, синдромом интоксикации, увеличением лимфатических узлов, поражением рото- и носоглотки, гепатоспленомегалией и появлением в периферической крови атипичных мононуклеаров. Международная классификация по МКБ-10: В27.0 - мононуклеоз, вызванный γ-герпетическим вирусом. Этиология, эпидемиология и патогенез хорошо изучены [3, 4, 5, 9, 13, 14]. Возбудителем является вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), который относится к семейству герпесвирусов, подсемейству γ-вирусов (4-го типа). ВЭБ имеет сферическую форму, диаметром 120-150 нм, содержит ДНК в виде двойной спирали, окруженной капсидом иксоэдральной симметрии; нуклеокапсид заключен в оболочку. В процессе репликации вируса экспрессируется свыше 70 вирусспецифических белков. Определены иммуногенные белки, выявление антител к которым позволяет дифференцировать стадию инфекции: ЕА (Early antigen) - ранний антиген, включает белки р54, р138; EBNA-1 (Epstein-Barr nuclearantigen) - ядерный антиген, белок р72; VCA (Viral capsid antigen) - капсидный антиген, включает комплекс белков р150, р18, р23; LMP (Latentmembraneprotein) - латентный мембранный белок, gp125. Существуют два штамма ВЭБ (тип А и тип В). Клиническая картина Клинико-лабораторная характеристика ВЭБ-инфекционного мононуклеоза, критерии оценки тяжести, особенности заболевания в различных возрастных группах, характер осложнений описаны многими авторами [2, 6, 12]. Типичная форма инфекционного мононуклеоза. Инкубационный период колеблется от 4 до 50 сут. Начальный период характеризуется появлением и постепенным нарастанием клинических симптомов: повышением температуры тела, затруднением носового дыхания (при отсутствии явлений ринита), вялостью, снижением аппетита. Период разгара. В большинстве случаев заболевание начинается остро. Синдром лихорадки - температура тела повышается до 39-40 °C. Синдром интоксикации - больные жалуются на головную боль, нарушение сна, снижение аппетита. Лимфопролиферативный синдром - затруднение носового дыхания, увеличение лимфатических узлов (особенно шейной группы), острый фарингит с гипертрофией лимфоидной ткани, наличие острого аденоидита и острого тонзиллита, гепатоспленомегалии. Синдром поражения лимфатических узлов. У большинства больных лимфатические узлы начинают увеличиваться в размерах с первых суток болезни одновременно с развитием синдрома острого тонзиллита. Обычно поражаются все группы шейных лимфатических узлов, особенно передне- и заднешейные. При пальпации они плотные, множественные (в виде «пакетов» или «цепочек»), малоболезненные или безболезненные. Кожа над лимфатическими узлами не изменена, подкожная клетчатка иногда умеренно пастозна. Нередко в патологический процесс вовлекаются надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы, а также внутригрудные и мезентериальные. Увеличение размеров лимфатических узлов сохраняется в течение длительного времени - до 3-4 недель и более. Синдром поражения рото- и носоглотки. У большинства больных в течение первых дней болезни развивается острый тонзиллит. Дети жалуются на боль в горле при глотании. При осмотре определяется яркая разлитая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. Нёбные миндалины значительно увеличиваются в размерах за счет отека и воспалительной инфильтрации. Воспаление миндалин может иметь фолликулярный, иногда ложнопленчатый или катаральный характер. При лакунарном тонзиллите в лакунах выявляется воспалительный экссудат, который выходит за их пределы и имеет вид беловато-желтых наложений. Налеты на нёбных миндалинах рыхлые, легко снимаются, кровоточивость тканей отсутствует. Нередко, помимо поражения нёбных миндалин, развивается воспаление носоглоточной миндалины (аденоидит) и слизистой оболочки нижней носовой раковины. Возникает затруднение носового дыхания при отсутствии выделений из носа. Дети постоянно дышат ртом, что особенно заметно во время сна. Дыхание становится храпящим. Лицо больного приобретает характерный вид: рот открыт, губы сухие, потрескавшиеся. Отмечаются одутловатость лица, отечность век и переносицы. Обратное развитие тонзиллита и аденоидита происходит одновременно с исчезновением остальных симптомов. После очищения миндалин от налетов слизистая оболочка ротоглотки остается гиперемированной и разрыхленной в течение нескольких недель, гипертрофия небных миндалин сохраняется, как правило, длительно. Синдром гепатоспленомегалии обнаруживается обычно к концу 1-й недели болезни. Особенно характерным является увеличение размеров селезенки, которые значительно возрастают к 4-10-м суткам болезни. Размеры печени достигают максимума к 7-10-м суткам от начала заболевания, при ее пальпации отмечается незначительная болезненность. Гепатомегалия нередко сопровождается жалобами на боль в животе, иногда наблюдаются желтуха и потемнение мочи. Размеры селезенки у большинства пациентов нормализуются в более ранние сроки. Гепатомегалия сохраняется длительно, печень сокращается медленно, нередко только к концу первого - началу второго месяца с момента заболевания. Синдром поражения кожи. Сыпь у больных инфекционным мононуклеозом может быть одним из синдромов болезни. Однако чаще она является токсико-аллергической реакцией на применение лекарственных средств (аминопенициллинов и др.). Синдром экзантемы (у 10-15 %). Сыпь появляется преимущественно в начале первой недели болезни. Экзантема полиморфная, преимущественно мелкопятнистая, необильная, неяркая. Локализация сыпи - грудь, живот, спина, верхние и нижние конечности; располагается на неизмененном фоне кожи. Длительность - 3-5 суток. Токсико-аллергическая экзантема (у 25-30 %). Сыпь, как правило, обусловлена применением аминопенициллинов (флемоксин солютаб, аугментин, амоксиклав, амоксициллин). Сыпь появляется в конце первой-начале второй недели болезни. По морфологии - имеет выраженный пятнисто-папулезный характер, ярко-красного или багрового цвета, с тенденцией к слиянию, развитию крупных, возвышающихся над уровнем кожи пятен. Возможно наличие анулярных элементов и геморрагических (петехии, экхимозы). Выражен кожный зуд, часто отмечается отечный компонент. Локализация - различная, чаще на туловище, реже - на конечностях и лице; располагается на неизмененном фоне кожи. Сохраняется 1-2 недели, возможна пигментация, особенно на ногах. Синдром цитолиза печеночных клеток и нарушения пигментного (билирубинового) обмена печени. Поражение печени может сопровождаться синдромом цитолиза, характеризующегося гиперферментемией - повышением аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, как правило, не более чем в 10 раз по сравнению с нормативными показателями. Нарушение билирубинового обмена печени, встречается редко и характеризуется кратковременностью. Биохимические маркеры холестаза выражены незначительно, и чаще регистрируются у детей старшего возраста с предшествующим поражением желчевыводящих путей паразитарной (лямблиоз кишечника) или инфекционной (вирусные гепатиты) патологией. Синдром изменений в периферической крови. У больных с типичными формами инфекционного мононуклеоза отмечаются лейкоцитоз, увеличение количества одноядерных элементов белой крови (лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток). Характерно появление атипичных мононуклеаров, доля которых превышает 10 %. Атипичные мононуклеары - крупные округлые или овальные клетки (15-30 мкм) с вакуолизированной цитоплазмой. Ядро неправильной формы расположено эксцентрично, незначительно вдавлено. Протоплазма широкая со светлым поясом вокруг ядра, характерна выраженная базофилия по периферии. Обычно атипичные мононуклеары появляются на 1-й неделе болезни и сохраняются в течение 2-3 недель, иногда небольшое количество этих клеток обнаруживается в течение 2-3 месяцев после болезни. Количество сегментоядерных нейтрофилов обычно снижено. СОЭ ускорена умеренно. Показатели красной крови и количество тромбоцитов, как правило, не изменены. Период реконвалесценции продолжается 3-4 недели. В этом периоде самочувствие больного улучшается, температура тела нормализуется, уменьшаются размеры печени, селезенки, лимфатических узлов. По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую степень тяжести острого инфекционного мононуклеоза (табл. 1). Диагностика Клинико-эпидемиологические опорно-диагностические признаки острого инфекционного мононуклеоза: характерный эпиданамнез, высокая длительная лихорадка, выраженный синдром интоксикации, синдром острого тонзиллита, синдром аденоидита, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Лабораторная диагностика. Гематологический метод позволяет в остром периоде болезни выявить в крови характерные изменения: лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, появление атипичных мононуклеаров, доля которых превышает 10 %, ускоренная СОЭ. Серологическая диагностика инфекционного мононуклеоза включает определение гетерофильных антител с помощью реакций гетероагглютинации с эритроцитами различных животных (эритроцитами барана - реакция Пауля-Буннелля в модификации Давидсона; эритроцитами лошади - реакция Гоффа-Бауэра и др.). Диагноз подтверждается определением специфических антител: в остром периоде - IgM VCA присутствуют и снижаются, IgG EA нарастают и персистируют на невысоком уровне, IgG VCA нарастают и персистируют на высоком уровне, IgG NA отсутствуют или имеются в небольшом количестве; в периоде реконвалесценции - IgM VCA отсутствуют или имеются в малом количестве, IgG EA персистируют пожизненно на невысоком уровне, IgG VCA и IgG NA персистируют пожизненно на невысоком уровне. Молекулярно-генетический метод позволяет выявить ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови, слюне. Иммуноцитогистохимический метод используется для выявления антигенов вируса в лейкоцитах, лимфоцитах периферической крови, в слюне. Лечение Лечение проводится в соответствии с «Клиническими рекомендациями (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным инфекционным мононуклеозом» 1, Стандартом первичной медико-санитарной помощи детям при инфекционном мононуклеозе легкой степени тяжести 2, Стандартом специализированной медицинской помощи детям при инфекционном мононуклеозе средней степени тяжести 3, Стандартом специализированной медицинской помощи детям при инфекционном мононуклеозе тяжелой степени тяжести 4. Противовирусная и иммунотропная терапия при легкой степени тяжести не проводится, при средней и тяжелой - назначают препараты человеческого рекомбинантного интерферона α-2 и его индукторы [1, 4, 9]. В настоящее время в педиатрической практике широко используют комбинированный противовирусный и иммунотропный препарат - виферон. Входящие в его состав токоферола ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С) потенцируют активность рекомбинантного интерферона в 10-14 раз. Виферон, как и эндогенные интерфероны, ингибирует репликацию ВЭБ и нормализует иммунный статус больных (иммуномодулирующая активность). Препарат назначают по 150 000 МЕ - детям до 7 лет, по 500 000 МЕ - детям 7-12 лет и по 1 000 000 МЕ - детям старше 12 лет и взрослым 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 10 дней. После курса терапии вифероном отмечается достоверное сокращение сроков лихорадочного периода и интоксикации, затруднения носового дыхания и лимфопролиферативного синдрома, существенное уменьшение длительности пребывания пациентов в стационаре. Виферон оказывает также положительное влияние на скорость нормализации гемограммы и гемостазиологических показателей, таких как протромбиновое время и активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время [2, 7, 10, 15]. Индукторы синтеза эндогенного интерферона (анаферон детский, циклоферон, деринат) обусловливают длительную циркуляцию в крови собственных интерферонов [8, 11]. Патогенетическая и симптоматическая терапия. С целью борьбы с гипертермией применяют методы физического охлаждения (холод в проекции крупных сосудов), для фармакотерапии препаратами выбора являются ибупрофен и парацетамол. Ибупрофен (нурофен для детей в форме ректальных суппозиториев применяют в возрастной группе от 3 месяцев до 2 лет, суспензии - от 3 месяцев до 12 лет, нурофен в таблетках - от 6 лет и старше), используют в разовой дозе 5-10 мг/кг, 3-4 раза в сутки. Дезинтоксикационная терапия проводится внутривенным введением глюкозо-солевых растворов, реамберина и др. По показаниям назначают гепатопротекторы - эссенциале, карсил, галстена. При среднетяжелой и тяжелой степени тяжести инфекционного мононуклеоза с выраженными проявлениями лекарственной аллергии, при угрожающем назофарингеальном отеке, отеке головного мозга, неврологических осложнениях используют глюкокортикостероиды (преднизолон, дексометазон). Антибактериальную терапию (цефалоспорины, макролиды) проводят при паренхиматозном тонзиллите с учетом чувствительности выделенной из ротоглотки микрофлоры. Используют макролиды (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин), цефалоспорины 1-2 поколений (цефазолин, цефалексин, цефуроксим). Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавулонат) применять не рекомендуется вследствие частого развития побочных реакций (экзантемы). Проводят полоскание (орошение) ротоглотки растворами фурацилина, йодинола, мирамистина. При рините используют капли с фурацилином и адреналином, софрадекс, називин, виброцил, полидекса; при развитии конъюнктивита - офтальмоферон; при кашле - либексин, амброгексал, лазолван. У больных с токсико-аллергической сыпью, наряду с глюкокортикоидами и антигистаминными средствами, местно используют виферон-мазь, виферон-гель, аллергоферон.

Vladimir Nikolaevich Timchenko

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: timchenko220853@yandex.ru
MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head, Department of Infectious Diseases in Children named after Professor M. G. Danilevich.

Svetlana Leonidovna Bannova

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: detinfection@mail.ru
MD, PhD, Department of Infectious Diseases in Children named after Professor M. G. Danilevich.

Anna Vladimirovna Fedorova

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: aanna.fedorova@gmail.com
Assistant Professor, Department of Infectious Diseases in Children named after Professor M. G. Danilevich

Anna Nikolaevna Nazarova

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: anyta19@bk.ru
Assistant Professor, Department of Infectious Diseases in Children named after Professor M. G. Danilevich

  1. Баннова С. Л. Сравнительная характеристика инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной природы у детей дошкольного и школьного возраста. Ученые записки СПб мед. универ. им. акад И. П. Павлова. СПб.: Изд. СПбГМУ, 2010; 17 (2): 43-5.
  2. Инфекционные болезни у детей: Учебник для педиатрических факультетов медицинских ВУЗов. Под ред. проф. В. Н. Тимченко. СПб.: СпецЛит; 2012.
  3. Исаков В. А. Герпесвирусные инфекции человека: рук-во для врачей. В. А. Асаков, Е. И. Архипова, Д. В. Исаков. СПб: СпецЛит; 2013.
  4. Калинина Н. М., Тимченко В. Н., Баннова С. Л. Особенности параметров клеточного звена иммунитета у детей дошкольного и школьного возраста, больных инфекционным мононуклеозом Эпштейна-Барр вирусной этиологии в периоде разгара. Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. СПб. 2010; 3: 54-7.
  5. Лобзин Ю. В. Вирусные болезни человека. Ю. В. Лобзин, Е. С. Белозеров, Т. В. Беляева, В. М. Волжанин. СПб: СпецЛит; 2015.
  6. Тимченко В. Н. Воздушно-капельные инфекции в практике педиатра и семейного врача: руководство для врачей всех специальностей. СПб.: 2007.
  7. Тимченко В. Н., Баннова С. Л. Особенности гемограммы у больных инфекционным мононуклеозом Эпштейна-Барр вирусной этиологии. Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Материалы XII Конгресса детских инфекционистов России. М.; 2013: 66.
  8. Тимченко В. Н., Баннова С. Л., Дробаченко О. А. Опыт применения иммуномодулятора Деринат у детей, больных инфекционным мононуклеозом Эпштейна-Барр вирусной этиологии. Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Материалы IX Конгресса детских инфекционистов России. М.; 2010: 94.
  9. Тимченко В. Н., Калинина Н. М., Баннова С. Л. Особенности иммунного статуса детей, перенесших острую Эпштейна-Барр вирусную инфекции. Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей. Материалы XII Конгресса детских инфекционистов России. М.; 2014: 69.
  10. Тимченко В. Н., Леванович В. В., Михайлов И. Б. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций: справочник. 3 изд. СПб.: ЭЛБИ-СПб.; 2010.
  11. Тимченко В. Н., Павлова Е. Б., Кощавцева М. Ю. Анаферон детский в терапии инфекционного мононуклеоза у детей. Сборник материалов XVI Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». М.; 2009: 454.
  12. Тимченко В. Н., Эпштейн О. И., Сергеева С. А., Павлова Е. Б., Лушнова И. В., Сертакова З. Л., Качанова М. В., Булина О. В., Чернова Т. М., Баннова С. Л., Заболотнева Ю. А., Тарасов С. А. Клиника, диагностика и лечение инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии у детей в современных условиях. СПб.; 2010.
  13. Учайкин В. Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. М.: ГЭОТАР-МЕДИЦИНА; 2004.
  14. Хмилевская С. А., Зайцева И. А. Клинико-эпидемиологические аспекты инфекционного мононуклеоза у детей. Эпидемиология и вакцинация. 2010: 5: 45-50.
  15. Хмилевская С. А., Зайцева И. А., Зрячкин Н. И., Бережнова И. А. Особенности состояния системы гемостаза и иммунопатологические реакции при Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей. Журнал инфектологии. 2015: 7 (2): 142-5.

Views

Abstract - 584

PDF (Russian) - 2139

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2015 Timchenko V.N., Bannova S.L., Fedorova A.V., Nazarova A.N.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies