Том 6, № 4 (2015)

В статье представлены статистические показатели (заболеваемость, смертность, выживаемость), характеризующие состояние проблемы онкологической помощи детям со злокачественными заболеваниями в Санкт-Петербурге. Показано, что внедрение в терапевтические режимы комплексных программ, учитывающих иммуногистохимические особенности нозологии, возраста, распространенности опухолевого процесса, существенно повысило показатели выживаемости, приблизив их к мировым. Пятилетняя выживаемость детей с опухолями, леченных в 90-х гг. прошлого века в Санкт-Петербурге, составила 60,9 %, в начале 2000-х гг. отмечено повышение выживаемости до 69,3 % с приближением к общеевропейским цифрам (71,8 %). Улучшение показателей выживаемости, в первую очередь, следует объяснять успехами в терапии наиболее распространенных локализаций - лейкозов и опухолей головного и спинного мозга. Благодаря интенсификации лечения удалось значительно улучшить результаты лечения детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ): выживаемость с 10-15 % в 1970-1980-е гг. достигла 80 %. Традиционно хорошие результаты наблюдались при лимфоме Ходжкина: 5-летняя общая выживаемость составила 94 % при бессобытийной выживаемости 87 %. Использование европейского протокола для лечения опухоли Вилмса у детей (SIOP 93-01) повысило выживаемость детей с односторонней опухолью до 94,4 % при общей выживаемости более 80 %. Несомненно, на улучшение показателей общей выживаемости детской популяции повлияло и внедрение в практику онкологических отделений протоколов группы BFM (Berlin-Frankfurt-Münster) для лечения неходжкинских лимфом, благодаря чему цифры 5-летней бессобытийной выживаемости увеличились с 30 до 81 %. В настоящее время перспективными направлениями в детской онкологии являются развитие молекулярно-генетической диагностики с поиском герминальных мутаций при наследственном раковом синдроме, определение спектра соматических мутаций в генах при спорадических злокачественных опухолях у детей.

В статье содержатся результаты наблюдений за 54 детьми в возрасте от 1 до 6 лет с инфекционным мононуклеозом (ИМ). Проведена оценка клинических и лабораторных данных с учетом этиологического фактора заболевания. В зависимости от этиологии выделено 3 группы пациентов: 18 с вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ)-ассоциированным ИМ, 18 с ИМ, ассоциированным с цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ), и 18 с мононуклеозом смешанной этиологии (ВЭБ + ЦМВИ). Все дети получали антибиотикотерапию (цефалоспорины третьего поколения), иммуностимулирующие препараты в возрастной дозировке (рекомбинантный интерферон-альфа- 2b) и симптоматическое лечение. Верификация возбудителей осуществлялась методом иммуноферментного анализа, определялись раздельно специфические иммуноглобулины M и G к антигенам ВЭБ и ЦМВИ. Заболевание у всех детей сопровождалось лихорадкой, тонзиллитом, лимфоаденопатией, увеличением печени и селезенки. Изучение лабораторных особенностей проводилось на момент поступления в стационар и на 11-й день госпитализации. Интоксикация при ВЭБ-ИМ встречалась достоверно чаще, чем при ЦМВИ-ИМ (р = 0,018). Пастозность лица отмечалась при смешанном ИМ значимо чаще, нежели при моноэтиологических вариантах (в сравнении с ВЭБ-ИМ - р = 0,03, с ЦМВИ-ИМ - р = 0,001). Спленомегалия при ВЭБ + ЦМВИ-ИМ встречалась чаще по сравнению с ВЭБ-ИМ (р = 0,01) и ЦМВИ-ИМ (р = 0,02). Более значимые уровни нейтропении и лимфомоноцитоза имели место при ВЭБ-ИМ. Лейкоцитоз и увеличенная СОЭ были более выражены при ЦМВИ-ИМ. Показатели аминотрансфераз возрастали более значимо при ВЭБ + ЦМВИ-ИМ (в сравнении с ВЭБ-ИМ р = 0,04, с ЦМВИ-ИМ - р = 0,05). На 11-й день госпитализации при ВЭБ-ИМ в сравнении с ЦМВИ-ИМ сохранялись более выраженными нейтропения и моноцитоз (р = 0,04 и р = 0,05 соответственно), а неспецифические изменения лабораторных показателей (лейкоцитоз, увеличенная СОЭ) - при ЦМВИ-ИМ (р = 0,05 и р = 0,04 соответственно).

Проведенные социологические исследования показывают, что средний возраст наркоманов в последние годы резко снизился с 18 до 13 лет. Зарегистрированы случаи употребления наркотиков детьми в возрасте 5-7 лет (этому способствуют их родители-наркоманы). Статистика показывает, что более 60 % наркоманов - молодые люди в возрасте от 17 до 35 лет, 20 % - дети, школьники, и только 15 % - люди старше 35 лет. Роль наследственности в формировании зависимости, прежде всего, изучали при алкоголизме, а о его значении в развитии наркомании известно не так много. Один из серьезнейших врожденных факторов риска развития наркомании - употребление матерью во время беременности психоактивных веществ (ПАВ). Самые главные факторы риска развития наркомании - генетические. Выделяют два основных генетически зависимых фактора. Первый - это генетически предопределенный высокий уровень гормона дофамина, который толкает человека на постоянный поиск новых ощущений, неудовлетворенности покоем, поиск рискованных ситуаций. Второй - это низкий уровень гормона серотонина, из-за чего депрессия в стрессовых ситуациях становится очень глубокой. Некоторые факторы, увеличивающие риски возникновения зависимого поведения будущего ребенка, могут появиться и при родах. Многие, начавшие злоупотребление в раннем возрасте, сознательно предпочитали наркотики алкоголю. То есть принятие спиртного вызывало у них отвращение из-за воспоминаний об отце-алкоголике. Однако на основе биологических характеристик пока нельзя прогнозировать вероятность наркомании и однозначно определить заранее склонность или, наоборот, устойчивость человека к наркотическому опьянению и зависимости.

Проведен анализ психоэмоционального статуса и гомеостаза у женщин с первичной дисменореей, проходивших военную службу в экстремальных условиях Приднестровья. Оценка степени выраженности невротических синдромов свидетельствует, что женщины-военнослужащие с нарушениями менструального цикла характеризуются выраженной аффективной лабильностью, астеническими и депрессивными проявлениями, аффективной напряженностью и инсомниями. Выявлены разнонаправленные изменения форменных элементов периферической крови, биохимических показателей и показателей содержания гормонов в сыворотке крови у женщин данного контингента. Определено, что у женщин-военнослужащих нарушение менструального цикла по типу дисменореи связано с повышением концентрации кортизола и тенденцией к повышению пролактина, в то время как у женщин гражданского населения с повышением фолликулостимулирующего гормона. Женщины-военнослужащие, участники боевых действий, страдающие дисменореей характеризуются метаболическими нарушениями с превалированием катаболических реакций и изменением спектра липидов плазмы крови, о чем свидетельствуют достоверно более низкие показатели холестерина липопротеидов высокой плотности и более высокие - триглицеридов относительно группы контроля. Определена взаимосвязь невротических синдромов и особенностей гормональной регуляции у женщин-военнослужащих. Нейрофармакологический анализ показал увеличение эффективности лечебных мероприятий на фоне приема антидепрессантов у женщин, переживших витальный стресс, что позволяет предположить вовлечение моноаминовых систем головного мозга в формирование данной гинекологической патологии.

Настоящее исследование предпринято с целью изучить особенности строения тимуса и краниальных брыжеечных лимфатических узлов новорожденных крыс, произошедшие в результате антенатальной алкогольной интоксикации. В работе использован комплекс морфометрических, анатомических и гистологических методов. Исследование краниальных брыжеечных лимфатических узлов выполнено на 45 новорожденных крысах, родившихся от 18 самок беспородных белых крыс семимесячного возраста. Исследования проводились с соблюдением приказа МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г. и приказа Министерства высшего и среднего специального образования СССР от 13.11.1984 г. «О правилах проведения работ с использованием экспериментальных животных». Самки, от которых было получено исследованное потомство, подвергались воздействию 15%-го раствора этанола в качестве единственного источника жидкости на протяжении 1 недели, одного и трех месяцев до наступления беременности и во время ее течения. Показано, что в зависимости от длительности прегравидарного воздействия этанола происходят прогредиентные изменения в строении тимуса и краниальных брыжеечных лимфатических узлов. В тимусе, как и в лимфатических узлах, уменьшается количество лимфоидных клеток и увеличивается содержание стромальных элементов. В лимфоузлах отмечаются значительные изменения в строении синусной системы. Степень выраженности выявленных морфологических изменений обусловлена продолжительностью воздействия алкоголя на систему мать-плацента-плод.

В работе представлены особенности патогенеза, клинического течения и диагностики острого холецистита (ОХ) у пациентов с декомпенсированной сердечно-сосудистой патологией. Выделены основные заболевания сердечно-сосудистой системы, существенно влияющие на прогноз при остром холецистите. Достаточно подробно описаны характеристики пациентов из группы риска. Перечислены тяжелые соматические заболевания, которые являются частыми у больных старших возрастных групп, находящихся на лечении в хирургических стационарах. Объяснена патогенетическая связь между воспалительным заболеванием желчного пузыря и сердечно-сосудистой системой. Рассмотрена проблема взаимного отягощения острого холецистита и различных проявлений ишемической болезни сердца. Отмечено широкое внедрение в практику новых методов неинвазивной (ультрасонография, компьютерная и магнитно-резонансная томография) и инвазивной (эндовидеохирургия) диагностики. Достаточно подробно освещены возможности методов диагностических исследований, специфичность и чувствительность метода и подробная характеристика таким исследованиям, как ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), компьютерная томография (КТ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), диагностическая лапароскопия. Показана роль специфических биохимических маркеров некроза: креатинфосфокиназа (КФК), ее сердечной фракции (КФК-МВ), тропонинового теста. Описаны возможные изменения на электрокардиограмме у больных с острым холециститом и причины их возникновения. Даны подробные рекомендации по выявлению острого инфаркта миокарда у больных с острым холециститом с использованием маркеров повреждения миокарда.

Несмотря на значительные достижения онкологии и нейрохирургии, глиальные опухоли головного мозга продолжают оставаться актуальной проблемой современного здравоохранения. Удельный вес глиом в общей структуре глиальных новообразований составляет 40-45 %, преимущественно они выявляются в возрасте 30-60 лет, поражая наиболее трудоспособную часть населения. Глиальные новообразования, как правило, развиваются из клеток астроцитарной или олигодендроцитарной популяции и характеризуются быстрыми темпами роста первичного узла опухоли, инвазивностью, склонностью к раннему метастазированию, высокой частотой рецидивирования и неблагоприятным прогнозом. В статье приведена современная клиническая классификация глиом, основанная на принципах локализации, гистогенеза и активности опухолевого процесса. Характерная особенность глиальных опухолей головного мозга - инвазивный рост с отсутствием макроскопически четкой границы между опухолью и нормальной тканью мозга. Такой тип роста типичен для быстрорастущих высокозлокачественных глиом (анапластические астроцитомы, глиобластомы), он характеризуется неблагоприятным прогнозом. Как и для большинства злокачественных опухолей, для анапластических типов глиом характерно интенсивное развитие патологической сосудистой сети, что ускоряет темпы роста новообразования, скорость инвазии и метастазирования, а также увеличивает риск для пациентов из-за возможности кровоизлияния в опухоль. Узловой тип роста с четко очерченной границей и незначительной инфильтрацией встречается реже, при условно доброкачественных глиомах, имеющих более благоприятный прогноз лечения. В статье дан детальный обзор основных хирургических, радиологических и химиотерапевтических направлений лечения глиом. В конце делается заключение, что описанными методами не исчерпываются все предложения по увеличению эффективности лечения глиальных опухолей и разработка новых методов приблизит нейроонкологов к решению этой актуальной проблемы.

В данной статье изложена краткая характеристика нормативного психического развития детей старшего дошкольного возраста: особенности межполушарного взаимодействия, динамического, двигательного и пространственного праксиса, памяти, зрительно-предметного, зрительно-пространственного и акустико-речевого гнозиса, а также своеобразие речи, мышления и внимания. Кроме того, в настоящей работе освещен анализ промежуточных данных, полученных в ходе нейропсихологического исследования мозговой организации психических функций детей старшего дошкольного возраста, матери которых имеют в анамнезе различные факторы риска перинатальной патологии плода. В процессе анализа полученных данных было установлено, что наиболее часто представители выборки сталкивались со сложностями при выполнении проб на зрительный гнозис, слухоречевую память, динамический и пространственный праксис. Затруднения также возникали при составлении рассказов по сюжетной картине и серии картин. Кроме того, у большинства детей была зарегистрирована неустойчивость внимания и высокая истощаемость. Таким образом, промежуточные данные, полученные нами на данном этапе исследования, говорят о наличии тенденции к нарушению формирования высших психических функций детей, имеющих в анамнезе различные риски развития перинатальной патологии. Однако по причине недостаточности экспериментальных сведений пока еще сложно говорить о конкретных последствиях того или иного перинатального риска для мозговой организации психической деятельности ребенка.

Актуальность разработки новых подходов к психологическому консультированию семей в ситуации разрешения споров между родителями по вопросам воспитания ребенка обусловлена возрастающей частотой таких запросов к клиническим психологам. Подобные консультации предполагают необходимость экспресс-оценки психологического состояния, особенностей и системы отношений детей, переживающих развод родителей. Цель статьи - представить описание метода серийных рисунков и рассказов И. М. Никольской; показать возможности его использования в психологической консультации по вопросам разрешения спора между родителями о воспитании и порядке встреч с ребенком на клиническом примере. Метод серийных рисунков и рассказов - интегративная арт-терапевтическая технология, основанная на проективном подходе. Метод одновременно решает задачи психологического исследования и консультирования в конкретной ситуации обращения ребенка и его родителей к психологу. В статье рассмотрены процедура, этапы применения метода и их задачи, очередность предлагаемых ребенку заданий. Акцентированы приемы ведения арт-терапевтической беседы и ее преимущества (конкретность, отстраненность, структурированность, терапевтический эффект). Полученная с помощью метода серийных рисунков и рассказов информация в виде изображений и текстов может служить важным объективным материалом, позволяющим сделать выводы о субъективном представлении семейной ситуации ребенком и его самочувствии в семье. Для иллюстрации возможностей метода серийных рисунков и рассказов проанализирован развернутый пример психологической консультации девочки 7 лет, проведенный по запросу ее матери в связи с судебным пересмотром порядка встреч отца с дочерью после развода.

Анализ экономики здравоохранения в последнее время востребован и актуален в силу становящейся все более насущной необходимости в реструктуризации и выборе приоритетов в этом пограничном разделе медицины. В статье на примере ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава РФ рассматриваются сильные и слабые стороны моделей систем здравоохранения, в том числе и в варианте так называемой переходной экономики. В настоящее время НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова можно назвать учреждением национальной системы здравоохранения с государственным регулированием программ всеобщего обязательного медицинского страхования. В этой модели здравоохранения государство обязывает работодателей и самих граждан отчислять часть доходов на медицинскую страховку, а производителей медицинских услуг обеспечить население медицинской помощью, в том числе и при посредничестве страховых организаций в рамках ОМС. Внедрение данной модели позволило обеспечить граждан полноценной медицинской помощью при выраженном сокращении затрат (до 8-12 % валового внутреннего продукта). В большинстве медицинских учреждений медицинская помощь «бесплатная», следовательно, чтобы поддержать рыночное равновесие при увеличении спроса на услугу, вводятся «листы ожидания», лечению подвергаются больные с «приоритетными» заболеваниями, часто появляются жалобы на недружелюбное отношение к пациентам. Идеальная же система здравоохранения должна предоставлять медицинские услуги в неограниченном объеме без страховых взносов, вычетов или долевого участия при полной свободе выбора врача. Общей проблемой для всех систем, затрагивающей в немалой степени и функционирование онкологических учреждений, является неопределенность роли государства и вовлечения каждого из участников (государство, страховые компании, поставщики медицинских услуг) в реализацию различных потенциальных функций и задач здравоохранения.

Одним из грозных осложнений комбинированного лечения злокачественных опухолей нередко является пневмотоксичность. Пульмониты, которые развиваются после лечения, подразделяются на ранние и поздние, вызывающие ухудшение дыхательных функций. В статье рассматриваются вопросы возникновения легочной токсичности после лучевой терапии и химиотерапии, особенно с включением блеомицина. Наиболее существенным неблагоприятным последствием применения блеомицина является интерстициальный пульмонит с последующим фиброзом легкого, который диагностируется у 46 % пациентов. Смертность пациентов с блеомицин-индуцированным пульмонитом составляет 3 %. В статье подробно описаны клинические проявления данного осложнения и методы его диагностики. Выявляется зависимость частоты пульмонитов от дозы препарата. Блеомицин-ассоциированный пульмонит диагностируется у 3-5 % больных, получивших дозы ≤300 мг, и у 20 % пациентов после суммарных доз ≥500 мг. Помимо исследования функциональных легочных тестов, в статье предложена методика выполнения КТ органов грудной клетки с построением трехмерных реконструкций с помощью приложения «Volume rendering», позволяющая диагностировать раннюю и позднюю пневмотоксичность. Диагностика поздней пневмотоксичности затруднена, т. к. при этом осложнении клиническая симптоматика, как правило, отсутствует, либо выражена в умеренной и незначительной степени (одышка при нагрузке, склонность к тахикардии). Для своевременной диагностики такого состояния необходимо тщательное ежегодное обследование с контролем лабораторных тестов, включая спирометрию и измерение диффузионной способности легких, а также контрольная рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки. Градиент плотности легочной ткани сравнительно мал для визуальной оценки умеренно выраженного диффузного пневмофиброза, и использование трехмерных реконструкций изображений позволяет улучшить восприятие данных, при этом не требуется дополнительное сканирование исследуемой области.

В лекции представлены результаты многолетних собственных исследований и анализа данных литературы по клинический картине и терапии острого инфекционного мононуклеоза Эпштейн-Барр вирусной природы у детей. Дана подробная характеристика ведущим клиническим синдромам, таким как лихорадка, интоксикация, лимфопролиферативный, гепатолиенальный, синдром экзантемы. Разработаны клинико-лабораторные критерии оценки степени тяжести болезни. Принципы медикаментозной терапии представлены в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколом лечения) и стандартами оказания медицинской помощи детям с инфекционным мононуклеозом. В комплексной терапии ведущее место занимают этиотропные и иммунотропые средства. В педиатрической практике наиболее широко применяется комбинированный противовирусный и иммунотропный препарат виферон, который назначают по 150 000 МЕ - детям до 7 лет, по 500 000 МЕ - детям 7-12 лет и по 1 000 000 МЕ - детям старше 12 лет и взрослым 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 10 дней. После курса терапии вифероном отмечается достоверное сокращение сроков лихорадочного периода и интоксикации, затруднения носового дыхания и лимфопролиферативного синдрома, существенное уменьшение длительности пребывания пациентов в стационаре. Виферон оказывает также положительное влияние на скорость нормализации гемограммы и гемостазиологических показателей, таких как протромбиновое время и активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время. Индукторы синтеза эндогенного интерферона (анаферон детский, циклоферон, деринат) обусловливают длительную циркуляцию в крови собственных интерферонов. Антибактериальная терапия проводится при паренхиматозном тонзиллите с учетом чувствительности выделенной микрофлоры. Симптоматическая терапия включает использование жаропонижающих, сосудосуживающих, антигистаминных средств. При развитии токсоко-аллергической сыпи применяют виферон-мазь, виферон-гель, аллергоферон.